陳世照 劉江華 劉 欣 何 穎
牙本質(zhì)過敏癥(dentin hypersensitivity,DH)是指牙齒受到生理范圍內(nèi)的刺激,如溫度(冷熱),化學(xué)(酸甜),機(jī)械(磨擦或咬硬物)等出現(xiàn)的一種異常酸痛癥狀[1]。有關(guān)其病因機(jī)制的學(xué)說很多,其中以Brannstorm 提出的流體動(dòng)力學(xué)說最為普遍接受,根據(jù)該學(xué)說,治療DH 的關(guān)鍵是減少牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng),或者阻斷牙髓神經(jīng)傳導(dǎo)[2]?,F(xiàn)已證實(shí)含有生物活性玻璃的脫敏劑具備封閉牙本質(zhì)小管和再礦化牙本質(zhì)的能力[3,4];Er:YAG 激光照射牙本質(zhì)盤后,能在牙本質(zhì)盤表面形成一薄層熔融物覆蓋牙本質(zhì)小管[5],使用Er:YAG 激光進(jìn)行長(zhǎng)期脫敏治療時(shí),還能刺激牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生防御反應(yīng),促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成[6]。這兩種方法都能夠封閉牙本質(zhì)小管從而改善牙本質(zhì)過敏癥狀,但兩者單一使用均不能達(dá)到理想的脫敏效果[7]。近年,有研究發(fā)現(xiàn)生物活性玻璃和Er:YAG 激光聯(lián)合應(yīng)用對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉效果優(yōu)于單獨(dú)使用[8]。但對(duì)于生物活性玻璃和Er:YAG 激光兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的先后順序?qū)Ο熜Ш涂估匣Ч绊懙难芯坎⒉欢?。本?shí)驗(yàn)擬構(gòu)建離體敏感牙本質(zhì)模型,在對(duì)模型進(jìn)行不同處理后,觀察冷熱循環(huán)老化處理前后各組牙本質(zhì)小管的暴露情況,從而找到兩者聯(lián)合使用時(shí)的最佳順序和方法,以尋找顯效快、療效持久的治療DH 的方法,為牙本質(zhì)敏感的臨床治療提供一定的理論依據(jù)和實(shí)踐參考。
1.一般材料:收集選取河北省口腔醫(yī)院志愿者拔除的第三磨牙45 顆,均征得患者同意。納入標(biāo)準(zhǔn):牙冠無缺損、無隱裂、無齲壞、無氟斑、無牙釉質(zhì)發(fā)育不全等。
2.儀器:Er:YAG 激光(美國Fotona 公司,型號(hào):M021-5AF/1),切割機(jī),納米生物活性玻璃脫敏劑(貝哥仕牙齒脫敏劑,粵械注準(zhǔn)20172631409),Image-pro plus6.0,IBM SPSS Statistics 22。
1.敏感牙本質(zhì)模型的建立:離體牙本質(zhì)盤制備:收集河北省口腔醫(yī)院志愿者拔除的第三磨牙45 顆,將離體磨牙清潔后放置在0.1M 的二甲胂酸鈉緩沖液中保存,將牙體于牙釉質(zhì)界上1.0mm 處垂直牙體長(zhǎng)軸切成1.0mm 厚的牙本質(zhì)盤,大小4mm×4mm,切片表面依次用600、800 目的碳化硅砂紙打磨至表面光滑平整,去離子水中超聲清洗10min。備用。
敏感牙本質(zhì)模型制備:樣本以6%的檸檬酸溶液酸蝕形成敏感牙本質(zhì)模型,以蒸餾水漂洗30 秒后隔濕、干燥。
2.牙本質(zhì)過敏樣本的分組:將樣本隨機(jī)分成A、B、C、D、E 共計(jì)五組,前四組平均每組10 個(gè)牙本質(zhì)盤,最后E 組5 個(gè)牙本質(zhì)盤并設(shè)為空白組。用3%過氧化氫和生理鹽水拭子交替擦拭,以暴露敏感牙本質(zhì)的表面。干燥后備用。
3.Er:YGA 激光(A 組):使用Fotona Er:YAG 激光(SP,40mJ,10Hz,0.4W,水0,氣0)與牙本質(zhì)盤表面成90°,均勻掃描20s。探頭頂端距離牙面約1mm。
4.生物活性玻璃(B 組):小毛刷涂布生物活性玻璃于牙本質(zhì)盤,涂布2min,靜置3min,重復(fù)涂布2min,處理完樣本后浸入生理鹽水中保存,每天1次,連做2 天。
5.生物活性玻璃聯(lián)合Er:YGA 激光(C 組和D組) ①C 組:先用Fotona Er:YAG 激光處理牙本質(zhì)盤,步驟同上,間隔1min 后再用生物活性玻璃涂布樣本,方法同上。②D 組:先用生物活性玻璃涂布牙本質(zhì)盤,步驟同上,間隔1min,再用Fotona Er:YAG激光處理樣本,方法同上。
6.空白對(duì)照組(E 組)不予處理。
7.隨機(jī)選取A-D 組的一半樣本和全部空白組(E 組)進(jìn)行掃描電鏡觀察牙本質(zhì)小管的暴露情況。
8.冷熱循環(huán)老化處理:將A-D 組剩余一半樣本置于37℃水中1 周后在冷熱循環(huán)儀中循環(huán)4000次,水溫5℃至55℃,水中停頓30s 離開水面2s。掃描電鏡觀察牙本質(zhì)小管暴露情況。
圖1
圖2
樣本處理完成后,干燥、噴金,掃描各組電鏡牙片觀察牙本質(zhì)盤的表面形態(tài)。將電鏡圖片導(dǎo)入圖像面積計(jì)算軟件(Image-pro plus6.0)中,計(jì)算牙本質(zhì)小管暴露率。
應(yīng)用IBM SPSS Statistics 22,采取單因素方差分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(S-N-K 法,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。
圖3
圖4
1.掃描電鏡下牙本質(zhì)盤表面牙本質(zhì)小管觀察:圖一A 組大多數(shù)牙本質(zhì)小管被熔融的牙本質(zhì)覆蓋,少數(shù)牙本質(zhì)小管呈半封閉狀態(tài),表面有少許玷污層,部分可見裂紋和突起。B 組大部分牙本質(zhì)小管封閉均勻,部分牙本質(zhì)小管呈點(diǎn)隙樣開口。C 組玷污層開裂明顯,顆粒物微凸于表面,開裂縫顯著影響牙本質(zhì)小管的封閉。D 組大部分牙本質(zhì)小管封閉均勻,但個(gè)別的牙本質(zhì)小管明顯開放,表面可見散在的熔融狀牙本質(zhì)。E 組牙本質(zhì)小管分布均勻,周圍有清晰的白色管周牙本質(zhì),表面可見少許顆粒物。
2.牙本質(zhì)小管暴露率數(shù)據(jù):A、B、C、D 的牙本質(zhì)小管暴露率分別為4.09%±0.27%、3.02%±0.43%、3.58%±0.33%、1.31%±0.12%,根據(jù)單因素方差分析顯示D<B<C<A,A 和C、B 和C 的差異沒有顯著意義(P>0.05)。其余組間差異具有顯著意義(P<0.05)。
1.掃描電鏡下牙本質(zhì)盤表面牙本質(zhì)小管觀察:圖二A 組牙本質(zhì)小管全部被侵蝕擴(kuò)大開放。B 組大多數(shù)牙本質(zhì)小管被破壞,部分仍保持封閉。C 組少數(shù)牙本質(zhì)小管開放且管徑擴(kuò)大。D 組少數(shù)牙本質(zhì)小管開放但依然有較大面積的封閉,牙本質(zhì)小管大小無明顯增大。
2.牙本質(zhì)小管暴露率數(shù)據(jù):老化實(shí)驗(yàn)A、B、C、D的牙本質(zhì)小管暴露率分別為18.70%±1.25%、12.20%±0.38%、3.93%±0.09%、1.49%±0.08%。D<C<B<A,A 和B 組的差異無顯著意義(P>0.05)。剩余組間差異具有顯著意義(P<0.05)。
牙本質(zhì)過敏癥的發(fā)病速度快,疼痛感呈短暫性,但患者通常難以忍受[9]。生物活性玻璃具有良好的生物相容性及生物安全性,它的主要成分為Na2O、CaO、SiO2和P2O5,當(dāng)其浸入水或唾液中時(shí),迅速吸水,釋放鈉離子,在局部形成堿性環(huán)境。這樣既可以起到殺菌消炎的作用,又可以在一定程度上麻痹神經(jīng),減輕過敏癥狀[8]。有研究表明生物活性玻璃BioMinF 對(duì)牙本質(zhì)小管有明顯封閉效果,且能對(duì)抗正常刷牙磨損和酸蝕[10]。國內(nèi)報(bào)導(dǎo)生物玻璃噴砂粉中的鈣磷硅等成分能與牙面硬組織發(fā)生反應(yīng),形成牙面的一部分,在1 周后顯現(xiàn)出緩解牙本質(zhì)敏感的效果,具有短期內(nèi)緩解牙本質(zhì)敏感的趨勢(shì)[11]。Er:YAG激光治療DH 的機(jī)制有:①通過激光照射產(chǎn)熱,使牙本質(zhì)小管熔融- 再結(jié)晶,封閉牙本質(zhì)小管;②激光照射牙本質(zhì)引起其照射區(qū)域牙本質(zhì)小管內(nèi)的神經(jīng)生理變化,使神經(jīng)纖維反應(yīng)變得遲鈍[12]。由于單一使用脫敏劑短期內(nèi)治療牙本質(zhì)過敏癥效果欠佳,于是人們開始嘗試聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段[8]。
激光治療存在角度限制、激光光斑的直徑較小等局限性,使激光脫敏存在照射盲區(qū),導(dǎo)致牙面能量接收不均勻,所以在激光照射后A 組仍遺留少量半封閉或開放的小管[13],激光產(chǎn)生的能量也不能完全融化玷污層和表層牙本質(zhì),導(dǎo)致表面存在很多較細(xì)顆粒物[14]。B 組生物活性玻璃中的Biomins 顆粒作用于牙本質(zhì)后,迅速釋放修復(fù)因子,快速封閉牙本質(zhì)小管,開始誘導(dǎo)牙本質(zhì)表面及深層牙本質(zhì)小管發(fā)生生物再礦化修復(fù),從而形成一層堅(jiān)固的生物修復(fù)層。D組生物活性玻璃+Er:YGA 激光,先在牙本質(zhì)表層涂布一層生物玻璃,使不穩(wěn)定的玷污層與生物玻璃相融合,更好的封堵牙本質(zhì)小管的管口,再使用激光照射[14],激光的能量將會(huì)被表層吸收,慢慢融化生物活性玻璃、玷污層和牙本質(zhì)表層,形成一層慢慢流動(dòng)的均勻、致密的封閉物,從而更有效的封堵牙本質(zhì)小管口,形成更好的牙本質(zhì)-玷污層-生物玻璃交互層,且激光輻照過的牙本質(zhì)表面能增強(qiáng)對(duì)物理和化學(xué)刺激的抵抗力[15,16]。而激光+ 生物玻璃組在激光輻照后先形成了玷污層-牙本質(zhì)的組分,改變了牙本質(zhì)小管的表面性狀,使牙本質(zhì)小管末端管腔厚薄不一致,縮小面呈現(xiàn)熱凝后熔融狀,表面粗糙不平,脫敏藥物在其表面更容易附著滲透[17];再涂布生物玻璃,使未經(jīng)熔融的生物玻璃直接粘附于玷污層- 牙本質(zhì)封閉層的表面或堵塞于已變小的小管口,達(dá)到脫敏的效果,但C 組表面不平整,容易受到摩擦等外界刺激[14]。其在小管封閉的數(shù)量和外觀上都不及D組。所以兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉情況比分開單獨(dú)使用更好,且D 組效果優(yōu)于C 組。
冷熱循環(huán)老化實(shí)驗(yàn)(5~55℃老化實(shí)驗(yàn))后A 組牙本質(zhì)小管的開放較為嚴(yán)重,可能是因?yàn)槿廴趯訉?duì)牙本質(zhì)小管封閉厚度較淺,容易造成牙本質(zhì)小管的再次暴露[18]。B 組單獨(dú)使用生物活性玻璃,脫敏藥物在光滑牙面上會(huì)很容易脫落,經(jīng)老化后,牙本質(zhì)小管也會(huì)大部分開放。
激光和脫敏藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)阻塞牙本質(zhì)小管起到了協(xié)同作用,還能使效果保持時(shí)間更長(zhǎng),因?yàn)閮烧呗?lián)合應(yīng)用后,牙本質(zhì)小管的封閉深度增大,滲透性降低,牙本質(zhì)表面變粗糙為脫敏藥物提供了更大的附著力。所以兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠達(dá)到更好、更持久的效果[9,19]。D 組形成的牙本質(zhì)- 玷污層- 生物玻璃均勻致密,C 組未經(jīng)熔融的生物玻璃顆粒與玷污層-牙本質(zhì)層均勻混合,有顆粒物微凸于表面,外觀不平整,使封閉物在接受磨擦等外界刺激時(shí)更易脫落[14]。所以先應(yīng)用生物活性玻璃再應(yīng)用Er:YGA 激光在抗老化效果更明顯。
綜上所述,Er:YAG 激光聯(lián)合生物活性玻璃可有效封閉牙本質(zhì)小管,而且先用生物活性玻璃再用Er:YGA 激光對(duì)牙本質(zhì)小管的封閉和抗老化效果更佳。