張雪花,宋燕青,王相峰,李艷嬌

0 引言

近年來,受人口老齡化、諸多危險因素(如早期有心血管疾病家族史、高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等)影響,我國心血管疾病患病率及死亡率處于上升趨勢[1],心血管疾病死亡人數(shù)占居民疾病死亡的比例為55%以上[2],因此，控制心血管疾病蔓延成為我國21世紀(jì)提高人民健康生活水平的重中之重。藥物治療在控制心血管疾病方面起著重要的作用,藥物治療有3個重要環(huán)節(jié):醫(yī)師的正確診斷、安全有效的藥物和患者對用藥方案的正確執(zhí)行[3]。用藥安全已成為群眾廣泛關(guān)注的熱點問題之一[4-7]。國外學(xué)者及國內(nèi)最新研究表明,臨床藥師與醫(yī)師密切協(xié)作,有利于提高患者用藥依從性,從而達(dá)到更好的治療效果[8-12]。臨床藥師具備藥學(xué)基礎(chǔ)知識與技能,直接參與藥學(xué)查房及問診,對患者所用藥物進(jìn)行監(jiān)護及用藥教育,監(jiān)護過程中及時發(fā)現(xiàn)問題、分析原因并及時干預(yù),最大程度保障患者用藥安全,也充分驗證臨床藥學(xué)是保障臨床合理用藥不可缺少的一門學(xué)科。

1 資料與方法

1.1 資料來源及依據(jù) 2019年4月至2020年3月就診于我院心血管內(nèi)科的患者,剔除由于某種原因(如CCU重癥監(jiān)護患者)未實行用藥監(jiān)護及用藥教育的患者,納入1 563例患者。其中照護患者醫(yī)囑條目數(shù)13 709條,干預(yù)患者539例,干預(yù)患者醫(yī)囑條目數(shù)647條,患者平均醫(yī)囑條目數(shù)8.77條,患者平均住院5.88 d。

根據(jù)《藥品說明書》及《冠心病合理用藥指南》、《心房顫動:目前的認(rèn)識和治療的建議-2018》等心血管疾病相關(guān)指南或共識，對納入的1 563例患者進(jìn)行用藥監(jiān)護及用藥教育。

1.2 方法 我院開展的藥學(xué)服務(wù)模式是將藥師的日常工作真正投入到臨床,對自己負(fù)責(zé)的所有患者進(jìn)行全覆蓋式藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)模式中的臨床藥師工作主要分為3部分,即患者入院、在院、出院的藥學(xué)監(jiān)護和用藥教育。臨床藥師進(jìn)行獨立藥學(xué)查房,與患者面對面溝通,采集患者既往病史、用藥史、家族史、藥物過敏史、不良嗜好、疾病診斷、住院醫(yī)囑、住院后是否繼續(xù)服用自帶藥物、藥師干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)效果等相關(guān)信息。通過查閱病歷系統(tǒng)中各項信息及檢查指標(biāo)后,為每位患者建立藥學(xué)檔案,并對患者自帶藥物進(jìn)行藥物重整。監(jiān)護及教育重點包括藥物的用法用量、給藥時機、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等方面,將患者整個診療過程的以上各項信息錄入到Excel表中,收集干預(yù)情況、存在用藥錯誤的藥物、臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的效果及依從性等相關(guān)數(shù)據(jù),總結(jié)用藥相關(guān)問題，同時查房過程中收集必要的相關(guān)信息,及時與臨床醫(yī)師溝通反饋,為醫(yī)師準(zhǔn)確診療提供參考,保證患者的用藥安全有效,促進(jìn)臨床科室合理用藥?；颊叱鲈汉笞龊盟幬锛吧罘绞降刃讨笇?dǎo)工作,最終達(dá)到控制疾病進(jìn)展的目的,改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.3 藥師宣教前后依從性評估 本研究主要采取Morisky服藥依從性量表[13]考察依從性,Morisky服藥依從性量表計分方法如下:條目1～4、6～7選“是”計0分,“否”計1分;條目5反向計分;條目8采用Likert 5級評分法計分。各條目評分之和為總分,8分為依從性好,6～8分為依從性中等,<6分為依從性差，本研究將≥6分列為依從性良好。量表內(nèi)容見表1。

表1 Morisky服藥依從性量表

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方(χ2)檢驗進(jìn)行比較分析,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 具體干預(yù)情況 心血管內(nèi)科用藥種類繁多,作用不一,很多藥物個體化差異大,對藥物的使用要求嚴(yán)苛。本次共照護1 563例患者,干預(yù)患者539例,其中干預(yù)患者醫(yī)囑條目數(shù)為647條。患者服藥時間錯誤最多，為474條,占總干預(yù)醫(yī)囑的73.26%;漏服藥物有84條,占總干預(yù)醫(yī)囑的12.98%。見表2。

表2 具體干預(yù)情況

2.2 存在用藥錯誤排名前30的藥物數(shù)量統(tǒng)計 本科室住院患者口服藥物以抗栓、降血脂、抗心絞痛、降血壓、利尿劑及抗心律失常等藥物為主?，F(xiàn)將干預(yù)的647條具體藥物按藥理作用分類,選取排名前30位的藥物(醫(yī)囑數(shù)量584條)，其中泮托拉唑鈉腸溶片服藥錯誤最多，為144條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為22.26%;阿司匹林腸溶片服用錯誤109條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為16.85%,說明書明確指出應(yīng)餐前服用,而部分患者餐后服用；鹽酸曲美他嗪片服用錯誤83條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為12.83%;利伐沙班片(15 mg/20 mg)服用錯誤68條,占干預(yù)醫(yī)囑比例為10.51%,說明書明確指出應(yīng)餐中服用,而部分患者餐后或餐前服用。見表3。

表3 存在用藥錯誤排名前30的藥物匯總(按藥理作用分類)

2.3 藥師干預(yù)效果分析 共照護1 563例患者,照護患者醫(yī)囑條目數(shù)為13 709條,經(jīng)過臨床藥師參與藥學(xué)照護后,患者在用藥適應(yīng)證、藥物的用法用量、特殊藥物的保存、藥物不良反應(yīng)知曉情況及依從性方面都有所提高,見表4。患者的用藥依從性由入院前的70.89%提高至94.50%,見表5。

表4 臨床藥師對1 563例患者提供藥學(xué)服務(wù)前后效果比較

表5 患者入院前后用藥依從性對比

3 討論

3.1 患者服藥錯誤分析 由表2可以看出,1 563例患者累計發(fā)生用藥差錯647條,其中患者服藥時間錯誤最多，為474條,占總干預(yù)醫(yī)囑的73.26%;漏服藥物有84條,占總干預(yù)醫(yī)囑的12.98%。藥物的服用時間是由藥動學(xué)、人體生理因素、藥物與食物以及藥物與藥物相互作用等多種因素決定的,正確的服藥時間不僅可以減少或延緩食物對藥物的吸收和藥理作用的影響,還能提高藥物的安全性、穩(wěn)定性,更好地發(fā)揮藥物治療效果,減少或避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。藥物治療是臨床診療過程中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié),只有按時服藥,藥物才能起到持續(xù)治療疾病的效果。因此，服藥時間和漏服藥物是藥師宣教的重點。藥師有責(zé)任做好用藥宣教工作,從源頭上減少患者用藥錯誤,對患者實施個體化用藥教育,以期得到最大的治療效果和最小毒副作用。患者正確服藥、不隨意漏服藥物、遵醫(yī)囑用藥,有利于延緩疾病進(jìn)展,改善生活質(zhì)量[15]。我院實施新型藥學(xué)服務(wù)模式[16],效果顯著,體現(xiàn)了藥師的專業(yè)價值[17]。在深化新醫(yī)改的大潮中,藥師實現(xiàn)了由藥品調(diào)劑到干預(yù)用藥的轉(zhuǎn)變,保障臨床用藥合理、安全、有效[18-20]。

表3可以看出,出現(xiàn)用藥差錯最多的為泮托拉唑腸溶片和阿司匹林腸溶片,用藥差錯占干預(yù)患者的22.26%和16.85%。腸溶片一般在腸道里溶解后才釋放起效,未進(jìn)食前,腸道內(nèi)比較空,藥物能夠快速到達(dá)腸道發(fā)揮作用;如果在飯后服用,會隨著食物在胃里面停留的時間過長,延緩到達(dá)腸道,部分腸溶片可能會在胃內(nèi)溶解,進(jìn)而影響藥物的吸收和效果。鹽酸曲美他嗪片說明書建議餐中服用,被干預(yù)患者中有12.83%的患者均為餐后服用，查閱說明書及相關(guān)文獻(xiàn)并未說明餐中服藥的益處,考慮可能與該藥可引起腹瀉、消化不良等胃腸道不良反應(yīng)有關(guān)。

3.2 藥師干預(yù)效果分析 由表4和表5可見,通過藥師對患者的藥學(xué)照護,患者對藥物的適應(yīng)證、藥物的用法用量、特殊藥物的保存、藥物不良反應(yīng)知曉情況及用藥依從性均有不同程度的提高?；颊邔τ谒幬锏挠梅ㄓ昧?、保存及發(fā)生的輕微不良反應(yīng)等用藥問題不了解,不能及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題,臨床藥師通過對患者進(jìn)行有效的藥學(xué)監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)問題并干預(yù),有助于降低藥物應(yīng)用過程中的潛在風(fēng)險,以確保患者用藥安全、有效[21]。

3.3 新型藥學(xué)服務(wù)模式下臨床藥師的思考 日常藥學(xué)照護中,由于患者對藥物治療方案不了解、對遠(yuǎn)期的治療效果缺乏信心、對藥物的治療重視程度不夠等原因，導(dǎo)致患者漏服藥物現(xiàn)象較多。在我院實行的藥學(xué)服務(wù)模式下,通過藥師參與臨床查房、用藥教育和用藥咨詢等,彌補了醫(yī)師、護士因工作繁忙與患者在用藥細(xì)節(jié)方面溝通不足的問題,也拉近了臨床藥師與患者的距離,提高了患者對所患疾病的重視,增加了患者相關(guān)用藥知識,從而提高了患者用藥的依從性。實踐表明，臨床藥師在心血管疾病治療中發(fā)揮了舉足輕重的作用。臨床藥師用心服務(wù),守護患者的健康,除藥物宣教外,還提倡患者生活方式的改變,如勸導(dǎo)減鹽、戒煙限酒、減重、增加體育鍛煉等。

目前,我國開展臨床藥學(xué)的醫(yī)療機構(gòu)較少,臨床藥師的工作不被重視。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)重要的組成部分,在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和臨床診療效果方面,臨床藥師的工作使患者獲益最大化,提高了患者用藥依從性、正確性。這也符合目前藥學(xué)轉(zhuǎn)型現(xiàn)狀,即以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師的工作需要具有責(zé)任心和主人翁精神,發(fā)現(xiàn)問題努力解決;想患者所想,急患者所急;具備一定的溝通能力,換位思考,待患者如親人,鼓勵患者勇敢戰(zhàn)勝疾病;做到醫(yī)-藥-護緊密合作。同時希望我國醫(yī)療機構(gòu)在借鑒國外藥學(xué)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上,探索出適合我國現(xiàn)狀的一種醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式,積極開展更多藥學(xué)服務(wù),使更多患者獲益。