顧 欣，孫安修*，胡 月，唐鐵鈺

0 引言

華法林是臨床一線口服抗凝藥物，是非瓣膜性房顫、靜脈血栓栓塞性疾病首選的口服抗凝治療藥物，臨床上廣泛用于靜脈血栓栓塞性疾病的一級和二級預防，減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)、人工心臟瓣膜置換手術(shù)等外科大手術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率[1]。但是華法林在臨床使用中存在劑量個體差異大、有效治療窗窄、易受到食物藥物因素影響等局限性，需定期檢測凝血功能并頻繁調(diào)整劑量，患者服藥依從性往往較低。在對64 661例房顫患者進行的回顧性隊列研究中，僅有40.2%的患者能在開始服藥1年后堅持服用華法林[2]。而華法林抗凝治療的依從性與療效密切相關(guān)，中斷服藥、依從性差的患者并不能從抗凝治療中獲益[3]。

本研究制定了華法林抗凝患者依從性、認知度、滿意度評分量表。基于本院抗凝門診的患者信息，分析患者依從性與認知度、滿意度以及其他因素之間的關(guān)聯(lián)性，為進一步提高患者抗凝質(zhì)量建立基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2019年1-12月在我院抗凝門診就診的255例服用華法林的患者。患者年齡44～89歲，平均(68.30±9.83)歲，男134例，年齡(68.83±10.37)歲，女121例，年齡(67.72±9.20)歲。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查的方式，記錄患者的基本信息，分別評估患者對使用華法林的認知度、滿意度與依從性。

1.2.1 患者認知度調(diào)研 根據(jù)華法林藥品說明書、《華法林抗凝治療的中國專家共識》[1]、《心房顫動抗凝治療中國專家共識》[4]、《華法林臨床應用中國專家共識(基層版)》[5]中與抗凝治療相關(guān)的知識點，制定了抗凝患者認知度調(diào)研表。表格內(nèi)容包括：抗凝原因(1.您知道服用華法林的原因嗎?2.您知道華法林的作用嗎?)、抗凝不良反應(3.您知道華法林有哪些不良反應？4.您知道華法林服用不足可能導致的后果嗎？5.您知道華法林服用過量可能導致的后果嗎?)、凝血功能檢測(6.您知道華法林使用期間，需要做哪些檢查?7.您知道服用華法林期間，多久復查一次凝血功能?8.您是否知道華法林抗凝治療INR值應在什么范圍內(nèi)?)、華法林劑量調(diào)整(9.您是否知道如何根據(jù)INR值調(diào)整華法林的劑量?10.您是否知道如果某天漏服華法林時應該如何處理?)、飲食及聯(lián)用藥物影響(11.您是否知道哪些食物會影響華法林的效果?12.您是否知道哪些藥物會影響華法林的效果?)、不良反應處理(13.您知道華法林使用期間，發(fā)生出血該怎么辦？14.您是否知道拔牙等有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)前要告知醫(yī)生您正在服用華法林?) 6個方面，每道題目有“知道”、“不知道”兩個回答，“知道”計1分，“不知道”計0分。

1.2.2 患者滿意度調(diào)研 對抗凝方案滿意度采用TSQM-9評分量表[6-7]，表格分為患者對療效滿意度(1.你對華法林治療或預防效果滿意度多高？2.從緩解癥狀的效果來說，你對華法林滿意度多高？3.你對華法林起效速度滿意度多高？)、對服用便利程度的滿意度(4.華法林現(xiàn)在都是片劑，使用方便程度怎么樣？5.每天固定時間服藥，有多困難？6.按要求服用華法林，例如1/4片，方便程度怎么樣？)、總體滿意度(7.總體來說，你覺得服用華法林對你是不是好處更大？8.因為華法林有出血風險，你有多確定服用華法林好處比壞處多？9.考慮到上面說的這些因素，你對現(xiàn)在華法林用藥方案滿意度是多少？)。

問題1～6、9采用李克特量表(Likert scale)7級評分，問題7～8采用李克特量表5級評分，總分均為100分，每部分得分為3個問題得分的均值。

1.2.3 患者依從性調(diào)研 采用中文修訂版的MMAS-8量表[8]。問題：1.您是否有時會忘記服用華法林？2.在過去的2周內(nèi)，您是否曾忘記服用華法林？3.服藥期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服用華法林？4.當您外出或不在家時，您是否有時忘記隨身攜帶華法林？5.昨天您服用華法林了嗎？6.當您感覺抗凝已得到控制時，您是否有時停止服用華法林？7.對某些人來說堅持每天服用華法林確實不方便，您是否覺得堅持終生華法林抗凝治療計劃有困難？8.您多久會有1次忘記服用華法林？

1～7題的答案為“是”、“否”，答“是”計0分，答“否”計1分，其中第5題反向計分，第8題答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰敝羞x擇，“從不”、“偶爾”計1分，其余計0分。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel表格進行整理，采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，包括描述性分析、相關(guān)性分析，依從性與其他各因素采用兩個或多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者依從性、認知度、滿意度評分 本研究中，華法林服用依從性、認知度、滿意度得分詳見表1。依從性評分中，55例患者評分≥6分，占21.57%。

表1 患者依從性、認知度、滿意度得分

2.2 抗凝治療依從性單因素分析 患者依從性得分與認知度得分呈正相關(guān)(r=0.62，P<0.01)，患者依從性得分與滿意度得分呈正相關(guān)(r=0.63，P<0.01)，患者滿意度得分與認知度得分呈正相關(guān)(r=0.60，P<0.01)。不同社會學特征之間的依從性比較發(fā)現(xiàn)，患者的依從性與受教育的程度以及居住地存在相關(guān)性，而與年齡、收入、醫(yī)保類型沒有顯著的相關(guān)性，見表2。

表2 不同社會學特征之間的依從性比較

2.3 患者認知情況 大多數(shù)的患者知曉華法林的抗凝原因、不良反應及其處理，而對凝血功能檢測及劑量調(diào)整方法、華法林與藥物食物相互作用認知度較低。

3 討論

目前，華法林抗凝達標率仍較低[9-10]。在華法林抗凝治療中依從性起著至關(guān)重要的作用，患者依從性不僅影響抗凝治療的效果，依從性差甚至可能導致血栓出血等嚴重不良事件，威脅患者生命。了解影響患者抗凝依從性的因素，是提高患者依從性的前提。

3.1 患者抗凝依從性較低 患者出院后能堅持規(guī)范服用華法林的比率仍較低，由于華法林劑量個體差異大、有效治療窗窄、易受到食物藥物因素影響等特性，在使用過程中需要頻繁進行有創(chuàng)檢測和劑量調(diào)整，導致患者依從性較低。一項對268例使用華法林的患者的隨訪中，1年后僅有145例(54.10%)患者堅持繼續(xù)服藥，在堅持服藥的患者中，88例(60.69%)能堅持規(guī)范檢測凝血功能，70例(48.28%)INR達標；在停藥的123例患者中，6個月內(nèi)終止治療的有88例(71.54%)[11]。

本研究納入的255例患者中，依從性評價得分為(4.48±1.52)分，55例患者的依從性得分≥6分，占21.57%。相較另一項研究中，156例服用華法林患者使用MMAS-8量表，依從性得分為(7.25±0.93)分[12]，本研究中患者的依從性仍然較低。進一步的詢問發(fā)現(xiàn)，難以堅持規(guī)律的凝血功能檢測是依從性較低的主要原因。本研究中約2/3的患者年齡在65歲以上，出行不便或者沒有人陪同成為不能堅持規(guī)律檢測凝血功能的主要原因。還有部分患者表示，由于擔心抗凝過度發(fā)生出血事件，會減少服藥劑量。

3.2 患者抗凝依從性與社會學特征 受教育程度較高的患者更容易從書刊、網(wǎng)絡上面獲得抗凝相關(guān)的知識，理解抗凝的必要性以及不依從可能導致的不良事件，有助于提高依從性。居住在農(nóng)村的患者，由于可獲取的醫(yī)療資源較少，交通不便利或已選擇就近的醫(yī)療機構(gòu)進行凝血功能檢測，從而依從性較低。

本研究中，年齡、收入情況以及醫(yī)保類型與患者的依從性并沒有明顯的相關(guān)性。多項研究顯示，老年認知障礙會降低抗凝患者的依從性[13-14]。由于本研究問卷調(diào)查的對象不僅僅是患者本人，在老年患者存在認知障礙的情況下，由陪同的家屬代為回答，所以患者的依從性與年齡并沒有顯示出明顯差異，今后可將調(diào)查對象固定為患者本人。由于門診報銷比率相似、華法林價格低廉以及樣本量不足等原因，患者的依從性與收入情況及醫(yī)保類型也未顯示出明顯相關(guān)性。

3.3 加強用藥教育 患者自我管理，臨床藥師加強用藥教育，從而提升患者抗凝治療的認知度是保證患者抗凝有效性和安全性的關(guān)鍵。在一項對初次服用華法林患者的對照研究中，通過用藥教育加強患者對抗凝的認知，顯著提高了6個月時的抗凝達標率，減少了不良事件的發(fā)生[15]。在認知度調(diào)研中，患者認知較低的內(nèi)容包括：華法林抗凝過程凝血功能檢測的頻率、目標值所需達到的范圍；藥物劑量調(diào)整、漏服處理方式；聯(lián)合用藥、日常飲食對抗凝效果的影響等。臨床藥師在對患者的抗凝管理中，應加強這些方面的用藥教育，提升患者認知度。

在開始華法林抗凝治療的初期，患者自行停藥的構(gòu)成比最高。一項對268例使用華法林的患者的隨訪中，1年后123例(45.90%)患者自行停藥，其中88例(71.54%)是在開始服藥的6個月內(nèi)[11]。因此，在抗凝治療的初期更應加強患者的用藥教育，提高對抗凝的認知，從而提高依從性，使抗凝治療安全、有效。

本研究通過設計量表評估抗凝患者的認知度、滿意度及依從性，運用相關(guān)性分析探討影響患者抗凝依從性的相關(guān)因素。研究顯示，提高患者的抗凝治療認知度可提高依從性；受教育程度低以及居住在距離醫(yī)院較遠的地區(qū)會降低患者的依從性；年齡、收入情況以及醫(yī)保類型與患者依從性并未顯示出明顯相關(guān)性。本研究局限于樣本量較小，調(diào)查中患者家屬的參與也影響了相關(guān)因素分析，不能全面地反映上述因素在實際抗凝依從性中的影響。在今后的研究中，將收集更多數(shù)據(jù)并進行依從性的動態(tài)研究，為提高抗凝患者依從性提供依據(jù)。