鄭軍，佟向陽

（徐州市第一人民醫(yī)院 骨科，江蘇 徐州221000）

由燒創(chuàng)傷、血管疾病及糖尿病等因素所導(dǎo)致的難愈性創(chuàng)面患者日益增多，這些患者中不乏出現(xiàn)骨質(zhì)外露的情況。骨質(zhì)外露型難愈性創(chuàng)面的臨床治療需在清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)基礎(chǔ)上配以長時(shí)間的換藥，這類治療往往需要較長的恢復(fù)時(shí)間，且病灶感染風(fēng)險(xiǎn)較高，因此骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后的臨床治療是當(dāng)前研究熱點(diǎn)[1]。有文獻(xiàn)顯示，骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后愈合效果不佳的原因較多，如燒創(chuàng)傷導(dǎo)致創(chuàng)面周圍組織血供不良、創(chuàng)面局部低氧血癥和創(chuàng)面長期裸露導(dǎo)致的感染、骨外板干燥及進(jìn)行性壞死等[2-3]。因此創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的局部內(nèi)環(huán)境是提升骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后創(chuàng)面愈合的有效方案。本研究以88 例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)患者作為研究對(duì)象，在骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)后給予負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）聯(lián)合局部氧療，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月徐州市第一人民醫(yī)院收治的88 例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)的患者。排除心、肝和腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、精神障礙、癲癇病史、免疫功能障礙及近3 個(gè)月曾接受放化療治療的患者，排除妊娠哺乳期婦女。隨機(jī)將88 例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)患者分為VSD 聯(lián)合局部氧療組（VSD+氧療組） 和機(jī)械清創(chuàng)聯(lián)合傳統(tǒng)換藥治療組（機(jī)械治療組），分別為46 和42 例，兩組年齡、性別、創(chuàng)面大小、骨質(zhì)外露部位、滲液酸堿度、傷口溫度、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間、金黃色葡萄球菌陽性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究納入患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者治療期間均根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況，給予相應(yīng)抗生素治療。對(duì)骨質(zhì)外露部位行X 射線或冠狀動(dòng)脈CT、MRI 等相關(guān)檢查，判定骨質(zhì)病變范圍及病變程度，并明確待修復(fù)創(chuàng)面血管及軟組織情況，全身麻醉后擴(kuò)大術(shù)野并徹底清創(chuàng)，進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。

VSD+氧療組擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)后根據(jù)擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)后的創(chuàng)面大小，負(fù)壓吸引裝置并留置沖洗管，負(fù)壓值設(shè)定為-16.6 kPa，負(fù)壓引流模式設(shè)定為間歇式引流，即每持續(xù)吸引5 min 停3 min，持續(xù)3～5 次，服用引流后通過負(fù)壓引流沖洗管給予常壓氧療，供氧量設(shè)置為：3 L/min，10 min/次，3 次/d。VSD+氧療組持續(xù)到肉芽組織覆蓋外露骨質(zhì)后停止，改用常規(guī)換藥方式治療，直至創(chuàng)面完全愈合。

機(jī)械治療組擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)后用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)口，清除壞死組織后以凡士林紗布覆蓋創(chuàng)口，并外敷無菌紗布。密切觀察創(chuàng)口情況并及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面的清潔和干燥，換藥過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，若換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)肉芽組織不新鮮，可再次清創(chuàng)，待創(chuàng)腔長平后可直接縫合或皮膚移植。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面愈合情況于治療1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照文獻(xiàn)[4-5]方案設(shè)置創(chuàng)面愈合情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為4 個(gè)愈合等級(jí)。完全愈合：創(chuàng)面縮小≥90%，無壞死組織，肉芽組織覆蓋外露骨且呈紅色顆粒狀，無水腫，二期縫合后無復(fù)發(fā)、感染等?；居希簞?chuàng)面縮小75%～＜90%，少量壞死組織，肉芽組織基本覆蓋外露骨組織，輕微水腫，但仍未達(dá)二期縫合標(biāo)準(zhǔn)。愈合良好：創(chuàng)面縮小25%～＜75%，中等量壞死組織，肉芽組織有覆蓋外露骨組織趨勢，中度水腫，且未達(dá)二期縫合標(biāo)準(zhǔn)。愈合惡化：創(chuàng)面縮?。?5%，大量壞死組織，無肉芽組織，重度水腫。

1.3.2 臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)痊愈后的換藥次數(shù)、完全愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.3 創(chuàng)口微環(huán)境包括滲液酸堿度、傷口溫度、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）等，分別于治療前、治療后1 d、3 d、6 d、10 d及15 d進(jìn)行檢查。

1.3.4 不良反應(yīng)術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)治療過程中和出院后不良反應(yīng)，包括創(chuàng)面繼發(fā)感染、創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)異常、創(chuàng)面破潰、創(chuàng)面持續(xù)高熱、骨質(zhì)再次暴露等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較

VSD+氧療組治療1 個(gè)月后患者完全愈合28 例，基本愈合14 例，愈合良好3 例，愈合惡化1 例，臨床基本愈合率為91.30%。機(jī)械治療組治療1 個(gè)月后患者完全愈合15 例，基本愈合16 例，愈合良好7例，愈合惡化4 例，臨床基本愈合率為73.81%。兩組臨床基本愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.752，P=0.029），VSD+氧療組較機(jī)械治療組高。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組換藥次數(shù)、完全愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VSD+氧療組較機(jī)械治療組低。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （x±s）

2.3 兩組的創(chuàng)口微環(huán)境指標(biāo)比較

兩組治療前和治療后3 d、6 d、10 d 及15 d 的滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=221.165、184.250 和149.560，均P=0.000）；②兩組滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.152、22.260 和19.614，P=0.003、0.004 和0.000）；③兩組滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.215、29.715 和 44.833，P=0.007、 0.000 和 0.000）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)口微環(huán)境指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組創(chuàng)口微環(huán)境指標(biāo)比較 （±s）

組別滲液酸堿度n 治療前治療后3 d 治療后6 d 治療后10 d 治療后15 d VSD+氧療組機(jī)械治療組傷口溫度/℃VSD+氧療組機(jī)械治療組CRP/（ng/ml）46 42 32.16±3.84 32.18±3.84 33.41±4.03 34.15±4.18 33.86±4.14 35.63±4.56 34.21±4.15 36.01±4.71 32.26±3.91 34.84±4.98 VSD+氧療組機(jī)械治療組46 42 9.13±0.87 9.09±0.90 8.64±0.63 8.88±0.64 8.12±0.42 8.65±0.59 7.85±0.39 8.34±0.46 7.18±0.34 7.98±0.36 46 42 16.32±2.81 16.40±2.79 10.52±2.03 12.26±2.23 8.54±1.56 10.58±1.71 7.03±1.14 9.15±1.46 6.84±1.03 8.71±1.26

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

VSD+氧療組創(chuàng)面繼發(fā)感染1 例，創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)陽性1 例，創(chuàng)面持續(xù)高熱2 例，其他不良反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)率為10.87%。機(jī)械治療組創(chuàng)面繼發(fā)感染3 例，創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)陽性6 例，創(chuàng)面破潰1 例，創(chuàng)面持續(xù)高熱3 例，骨質(zhì)暴露1 例，其他不良反應(yīng)3 例，不良反應(yīng)率為40.48%。兩組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.264，P=0.001），VSD+氧療組較機(jī)械治療組低。

2.5 典型病例

患者王某，男性，26 周歲，于2017年3月因高空墜落左上臂骨傷入院，查體顯示左前臂中段可見明顯皮膚爆裂，肌肉組織外露。于傷后1 d 行左上肢清創(chuàng)探查及皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)。術(shù)后20 d 再次行左上肢清創(chuàng)探查植皮術(shù)。但術(shù)后55 d 探查仍殘余小部分創(chuàng)面致肱骨外露，大小約0.5 cm×0.5 cm，予以常規(guī)換藥及負(fù)壓吸引治療1 個(gè)月余，殘余創(chuàng)面雖有縮小，但仍骨外露未愈，暗紅色肉芽組織增生凸出創(chuàng)口，較多分泌物，分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌呈陽性。于術(shù)后第81 天行VSD 聯(lián)合局部氧療治療，術(shù)后生理鹽水負(fù)壓沖洗，100 ml/次，3 次/d，并通過負(fù)壓沖洗管給予局部創(chuàng)面連續(xù)常壓供氧治療，供氧流量為3 L/min，10 min/次，3次/d。術(shù)中剔除骨組織病理顯示，左側(cè)肱骨組織伴退變，髓腔內(nèi)見多量急、慢性炎癥細(xì)胞及增生的組織細(xì)胞。VSD 聯(lián)合局部氧療后3 d 創(chuàng)面分泌物及滲出逐漸減少。VSD 聯(lián)合局部氧療后9 d 未見骨質(zhì)外露，肉芽組織已完全覆蓋暴露骨組織，術(shù)后16 d創(chuàng)面瘢痕愈合，切口凹陷，無分泌物，VSD 聯(lián)合局部氧療45 d 后痊愈。見圖1。

圖1 VSD+局部氧療肱骨外露典型病例

3 討論

骨外露創(chuàng)面難以愈合的原因在于早期治療中創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底、創(chuàng)面引流不通暢、創(chuàng)面嚴(yán)重感染、肉芽生成抑制等[6-7]。在骨外露創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)治療中，需要對(duì)骨外露面積較大的患者行清創(chuàng)術(shù)和鉆孔治療，且需要培養(yǎng)術(shù)后長時(shí)間換藥治療，還需要等待鉆孔處肉芽生長并覆蓋骨組織后進(jìn)行植皮手術(shù)，傳統(tǒng)治療方案持續(xù)時(shí)間較長[8]。雖然對(duì)于骨外露面積較小的患者可以單純清創(chuàng)換藥治療，但也需要長時(shí)間等待創(chuàng)面逐漸縮小封閉。近年來，人工真皮覆蓋外露骨治療方案在骨外露創(chuàng)面治療中也得到應(yīng)用，且取得了較佳的療效[9]。但仍然存在部分病例因外露骨組織深層的隱匿性病灶，導(dǎo)致修復(fù)后感染，如燒創(chuàng)傷不可避免造成的血管、神經(jīng)、肌肉深層次損傷等[10]。而這些因素與骨外露創(chuàng)面微循環(huán)條件較差密切相關(guān)。創(chuàng)面組織炎癥、缺血、缺氧等是骨外露創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵因素，因此局部氧氣療法和VSD 被廣泛應(yīng)用與骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后的臨床治療。

局部氧氣療法和VSD 均屬于物理療法，具有操作簡單、額外創(chuàng)傷小、無藥物療法副作用等特點(diǎn)[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，與傳統(tǒng)治療方案相比，VSD+局部氧療具有以下優(yōu)勢：①VSD 聯(lián)合局部氧療方案中的持續(xù)負(fù)壓引流能夠使創(chuàng)面內(nèi)滲液、膿液等最大限度引出體外，高效的避免局部滲液積聚，達(dá)到完全清理滲液的效果，從而使創(chuàng)面引流效率高，避免腔隙閉合度不足[12]。同時(shí)局部氧療可通過創(chuàng)造局部富氧環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合[13]。②VSD 是當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的慢性創(chuàng)口分泌液引流技術(shù)，可將創(chuàng)面內(nèi)滲液、膿液等最大限度引出體外，可使局部氧療效果提升，從而利于纖維細(xì)胞增生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短臨床治療時(shí)間[14]。③創(chuàng)面易形成疏松而又富氧的密閉環(huán)境，在加速創(chuàng)面愈合的同時(shí)，也可隔絕外界細(xì)菌導(dǎo)致的污染，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]。④可減少術(shù)后換藥次數(shù)，減輕病態(tài)和醫(yī)療工作量，VSD 聯(lián)合局部氧療可以確保在3～5 d 不需更換外敷藥物，從而減少了臨床換藥次數(shù)[17-18]。

通常外露骨組織深層存在隱匿性感染病灶，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面感染，這對(duì)臨床療效產(chǎn)生較大的影響，如因高壓電擊傷導(dǎo)致廣泛的血管、神經(jīng)、肌肉、皮膚、骨骼等組織損傷，容易導(dǎo)致進(jìn)行性壞死，局部皮膚、皮下組織甚至是骨組織血運(yùn)不良，而造成病灶區(qū)組織壞死，缺損區(qū)軟組織及骨感染加重，骨質(zhì)長時(shí)間暴露，干燥的表面骨會(huì)導(dǎo)致感染性骨炎和死骨的形成，間接抑制肉芽組織收縮，延遲傷口愈合。影像學(xué)檢查對(duì)骨組織的損傷與破壞、對(duì)慢性骨髓炎的診斷、監(jiān)測和治療具有重要作用。如X 射線可對(duì)因較嚴(yán)重傷導(dǎo)致或血管病變導(dǎo)致的骨皮質(zhì)的破壞現(xiàn)象呈不規(guī)則顯影，對(duì)于骨髓炎感染的呈顯影低，這些容易被忽略。本研究患者均通過術(shù)前影像學(xué)檢查明確骨外露創(chuàng)面情況，采用擴(kuò)大清創(chuàng)手術(shù)徹底清除壞死骨組織及部分亞健康軟組織后，結(jié)果顯示，滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 均隨時(shí)間增加而降低，VSD+氧療組術(shù)后1 d、3 d、6 d、10 d 及15 d 滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 均低于機(jī)械治療組。提示與傳統(tǒng)治療方案相比，VSD 聯(lián)合局部氧療可改善患者創(chuàng)口內(nèi)環(huán)境，減少炎性滲出物對(duì)周圍組織的損害，有效控制病原微生物的侵入，緩解由于換藥所帶來的疼痛，與MARIANA 等[19]報(bào)道一致。可能原因在于：滲液酸堿度區(qū)域正常，確保巨噬細(xì)胞合成并釋放多種生長因子，降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，從而利于組織毛細(xì)血管的再生，創(chuàng)面新生肉芽加速形成[20]。

綜上所述，局部氧氣療法和VSD 均屬于物理療法，具有操作簡單、額外創(chuàng)傷小、無藥物療法副作用等特點(diǎn)。骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)修復(fù)后給予VSD聯(lián)合局部氧療，能夠改善創(chuàng)面愈合效果，改善創(chuàng)口微環(huán)境，提升臨床治愈率和安全性，值得推廣。