戴金升，劉錦峰，溫曉慧，杜晶艷，王寧宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020)

牙源性上頜竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科常見(jiàn)疾病，但在臨床工作中往往被低估。既往研究提示，約10%～12%的上頜竇炎與牙源性疾病有關(guān)[1-3]，實(shí)際上，其真實(shí)發(fā)病率可能高達(dá)10%～40%[4-6]。雖然牙源性上頜竇炎的臨床表現(xiàn)往往并不典型，但其病理生理、微生物學(xué)、診斷和治療等與其他上頜竇炎差異較大。因此，如不能正確診斷，常常導(dǎo)致相關(guān)治療甚至手術(shù)的失敗[7]。

上頜竇的發(fā)育大多始自胚胎第4個(gè)月，從鼻甲外下方的鼻道上皮向外側(cè)突出生長(zhǎng)，通過(guò)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的相互作用，逐漸侵蝕鄰近的骨質(zhì)，由此形成小腔而成為竇。通常男性在30歲左右、女性在20歲左右上頜竇體積達(dá)到最大值[8]。上頜竇過(guò)度發(fā)育，可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)變薄[9]，可能是牙源性感染易通過(guò)局部擴(kuò)散引起上頜竇炎的原因之一。

由此可見(jiàn)，上頜竇的氣化發(fā)育程度與牙源性上頜竇炎的發(fā)病關(guān)系密切。既往研究大多認(rèn)為，上頜竇的發(fā)育雖然存在人種及性別差異，但并沒(méi)有明顯的側(cè)別差異[8,10]，此觀點(diǎn)尚無(wú)法解釋牙源性上頜竇炎單側(cè)發(fā)病的臨床特點(diǎn)及其病因機(jī)制。因此，本文通過(guò)對(duì)牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度、雙側(cè)上頜竇高度、矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度以及牙槽突氣化深度的比較，初步探討上頜竇氣化發(fā)育在牙源性鼻竇炎形成中的作用，以提高對(duì)牙源性鼻竇炎的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2019年1—12月因牙源性上頜竇炎行鼻竇CT檢查的患者28例，其中男15例，年齡33～62歲，平均年齡(47.6±10.1)歲；女13例，年齡24～74歲，平均年齡(51.3±10.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①牙源性上頜竇炎診斷明確；②男性年齡≥30歲，女性年齡≥20歲；③單側(cè)發(fā)病，對(duì)側(cè)上頜竇正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭顱、鼻竇及口腔外傷、手術(shù)史；②有鼻竇、上頜骨腫瘤史；③存在上頜竇口腔瘺。

1.2 影像學(xué)檢查

采用美國(guó)GE Light Speed 64層螺旋CT掃描。掃描范圍自額竇上緣至上頜骨牙槽突下緣。骨算法成像，重建層厚0.625 mm，間隔0.5 mm，螺距0.562。圖像影像系統(tǒng)查看及測(cè)量。拖動(dòng)鼠標(biāo)，同時(shí)從冠狀面和矢狀面連續(xù)觀察上頜竇氣化程度及與牙槽突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1.2.1 上頜竇向牙槽突的氣化分型 按劉錦峰等[9]對(duì)上頜竇前部氣化的CT觀察分為3型：上頜竇底部不低于硬腭的口腔面為I型，上頜竇底部低于硬腭的口腔面，上頜竇底完整，牙根未突入上頜竇為II型，牙根突入到上頜竇為III型。

1.2.2 徑線的確定與測(cè)量 CT窗寬2 000 Hu，窗位200 Hu。冠狀位上定位上頜第二磨牙，其雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)最突出處分別記為a、b點(diǎn)，ab連線的中垂線即為該磨牙長(zhǎng)軸，沿其長(zhǎng)軸測(cè)量牙槽突骨質(zhì)厚度T[11]；以上頜第二磨牙長(zhǎng)軸與上頜竇底交點(diǎn)c為起點(diǎn)，做垂直線與眶底交點(diǎn)為d，測(cè)量c-d長(zhǎng)度記為上頜竇高度H;以雙側(cè)鼻底最低點(diǎn)做連線，自c點(diǎn)向該連線做垂直線，測(cè)量其長(zhǎng)度記為上頜骨牙槽突氣化深度D。矢狀位CT上測(cè)量上頜竇前下角至后上角對(duì)角線長(zhǎng)度記為L(zhǎng)(圖1)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇氣化類型

患側(cè)上頜竇向牙槽突氣化II型11例(39.29%)，III型17例(60.71%)，健側(cè)上頜竇向牙槽突氣化I型2例(7.14%)，II型23例(82.14%)，III型3例(10.72%)。

2.2 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度比較

患側(cè)上頜骨牙槽突厚度：(5.67±1.79)mm，健側(cè)上頜骨牙槽突厚度：(7.88±2.77)mm。患側(cè)上頜骨牙槽突厚度明顯小于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2A。

2.3 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度比較

患側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度：(8.67±2.71)mm，健側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度：(6.31±3.78)mm?；紓?cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度明顯大于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2A。

2.4 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇高度及矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度比較

患側(cè)上頜竇高度：(42.34±5.26)mm，健側(cè)上頜竇高度：(41.20±5.67)mm。雙側(cè)上頜竇高度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；紓?cè)上頜竇對(duì)角線長(zhǎng)度：(46.90±4.65)mm，健側(cè)上頜竇對(duì)角線長(zhǎng)度：(45.99±5.88)mm。雙側(cè)對(duì)角線長(zhǎng)度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)圖2B。

圖1 徑線的確定與測(cè)量 A：上頜竇氣化高度(H)測(cè)量； B：上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度(D)及上頜骨牙槽突局部氣化深度(T)測(cè)量； C：上頜竇矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度(L)測(cè)量；雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)最突出處分別記為a、b點(diǎn)，以上頜第二磨牙長(zhǎng)軸與上頜竇底交點(diǎn)c為起點(diǎn)，做垂直線與眶底交點(diǎn)為d

圖2 牙源性上頜竇炎雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及上頜竇氣化比較(*P<0.05) A：雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度； B：雙側(cè)上頜竇高度及矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度

圖3 牙源性上頜竇炎雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度的相關(guān)性 A：患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性; B：健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性

2.5 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性分析

分別對(duì)患側(cè)及健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而患側(cè)二者之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，見(jiàn)圖3。

3 討論

本研究中所有牙源性上頜竇炎患者患側(cè)上頜竇發(fā)育均為II型或III型，即上頜竇牙槽突處氣化超出了硬腭的口腔面。而在正常人群中，上頜竇牙槽突處氣化I型所占比例最高，雙側(cè)分別占49%和51%，II、III型占比相對(duì)較少[9]。由此可見(jiàn)，上頜竇氣化可能與牙源性上頜竇炎的發(fā)生有關(guān)，上頜竇氣化程度較高時(shí)容易發(fā)生上頜竇牙源性感染。

除醫(yī)源性損傷致上頜竇口腔瘺等以外，牙周感染(40.38%)及牙源性囊腫(6.66%)是牙源性上頜竇炎的最常見(jiàn)原因[12]。然而，臨床上牙周感染患者群體巨大，但僅少數(shù)患者同時(shí)伴發(fā)牙源性上頜竇炎，說(shuō)明在牙源性上頜竇炎發(fā)病中，尚有其他重要影響因素參與。從本研究結(jié)果來(lái)看，牙槽突骨質(zhì)厚度與牙源性上頜竇炎密切相關(guān)，患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度明顯薄于健側(cè)。Arias-Irimia等[12]發(fā)現(xiàn)，磨牙區(qū)域病變所致牙源性鼻竇炎比例最高，約占47.68%，這與上頜后牙區(qū)與上頜竇底關(guān)系密切，牙根易突入牙槽突骨質(zhì)，從而太過(guò)靠近甚至進(jìn)入上頜竇底有關(guān)[13]。牙源性感染往往通過(guò)骨髓、血管或淋巴管累及上頜竇黏膜，引起黏膜感染，竇腔黏膜氧供缺乏，纖毛活性及轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損，黏液產(chǎn)生增多并潴留在上頜竇中，導(dǎo)致牙源性上頜竇炎[14-15]。因此，牙槽突骨質(zhì)厚度可能是影響牙源性感染能否突破屏障累及上頜竇的重要因素，牙槽突骨質(zhì)厚度較薄時(shí)，上頜后牙處感染更容易突破骨質(zhì)屏障感染上頜竇黏膜，導(dǎo)致上頜竇炎。

結(jié)果顯示，在牙源性上頜竇炎患者中，上頜竇冠狀位高度及矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度的健、患側(cè)比較無(wú)明顯差異，提示牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇在高度及矢狀位對(duì)角線上的發(fā)育及氣化是對(duì)稱的，這與之前的研究結(jié)果相一致[8,10,16],上頜竇體積存在人種和性別的差異，但并無(wú)明顯側(cè)別差異，雙側(cè)上頜竇發(fā)育在整體上是對(duì)稱的。然而，雙側(cè)上頜骨牙槽突氣化深度的比較顯示，牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇存在牙槽突部位氣化深度不對(duì)稱的現(xiàn)象，患側(cè)氣化深度明顯大于健側(cè)。上頜竇向上頜骨牙槽突的氣化深度反映了上頜竇發(fā)育中在牙槽突位置的局部氣化程度。結(jié)合牙槽突骨質(zhì)厚度研究結(jié)果，提示上頜竇的氣化發(fā)育在各個(gè)方向上并非是均勻統(tǒng)一的，局部可能存在氣化加深的現(xiàn)象，上頜竇于牙槽突部位的局部氣化加深可能導(dǎo)致局部上頜骨牙槽突骨質(zhì)變薄，從而易感牙源性上頜竇炎。

實(shí)際上，導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)變薄的原因包括上頜竇的氣化壓迫、牙周疾病等所致牙槽骨吸收等多個(gè)方面[17]。牙周感染可釋放白三烯和前列腺素，吸引中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，從而上調(diào)破骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收變薄[15，17]。本研究顯示，牙源性上頜竇炎患者健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與上頜竇牙槽突氣化深度呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明上頜竇于牙槽突部分的局部氣化可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)的變薄。而在患側(cè)，除上頜竇氣化發(fā)育因素外，長(zhǎng)期的牙周疾病等亦可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)厚度和寬度的明顯萎縮[18-19]。因此患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與局部氣化深度并無(wú)明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。牙槽突骨質(zhì)厚度取決于上述多種因素影響，是否與上頜竇牙槽突的氣化深度呈現(xiàn)典型的線性相關(guān)關(guān)系取決于各因素在牙槽突骨質(zhì)厚度形成中所占的比重大小。由此可見(jiàn)，牙源性上頜竇炎的形成可能是上頜竇牙槽突部位過(guò)度氣化，牙槽突骨質(zhì)厚度變薄以及牙周疾病等共同作用的結(jié)果。

在臨床工作中，對(duì)于上頜竇牙槽突部位氣化過(guò)深的患者發(fā)生牙周感染等疾病時(shí)，需積極治療牙周疾病，避免其進(jìn)一步發(fā)展引起牙源性上頜竇炎。同時(shí)，由于該部分患者上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度本身較薄，在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作時(shí)需注意精細(xì)操作，避免因醫(yī)源性損傷導(dǎo)致牙源性上頜竇炎風(fēng)險(xiǎn)的增高。

4 結(jié)論

牙源性上頜竇炎的發(fā)病與上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度有關(guān)，骨質(zhì)越薄越容易發(fā)病；牙源性上頜竇炎患者上頜骨牙槽突部位存在雙側(cè)不對(duì)稱性局部氣化現(xiàn)象，單側(cè)氣化加深可導(dǎo)致該側(cè)牙槽突骨質(zhì)于上頜竇底一側(cè)的吸收變薄，可能是牙源性上頜竇炎的易感因素；牙源性上頜竇炎的形成可能是上頜骨牙槽突部位過(guò)度氣化，牙槽突骨質(zhì)變薄以及牙周疾病等共同作用的結(jié)果。