矯翠婷，王新桐，王斐，周紅

急性肺栓塞為內(nèi)科常見的致死性疾病，其誤診率、發(fā)病率及病死率較高，近年來，隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，急性肺栓塞的診斷率不斷上升[1-2]。臨床研究顯示，近10%院內(nèi)死亡患者由急性肺栓塞導(dǎo)致[3]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，炎性因子在急性肺栓塞中的作用逐漸受到關(guān)注，其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與炎性反應(yīng)有關(guān)，能夠激發(fā)炎性反應(yīng)，與細(xì)胞的生長、死亡及腫瘤形成密切相關(guān)[4]。正五聚蛋白3(PTX3)為急性相反應(yīng)蛋白，在炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)、固有免疫、血管重塑、妊娠及基質(zhì)沉積中起重要作用[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PTX3在多種免疫性疾病、心血管疾病、膿毒血癥、急慢性腎臟損傷等疾病中呈高表達，可作為炎性標(biāo)志物[6]?，F(xiàn)觀察TNF-α、PTX3在急性肺栓塞患者中的表達，并分析其與患者治療后短期復(fù)發(fā)的相關(guān)性及預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月—2020年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治急性肺栓塞患者255例，根據(jù)6個月內(nèi)隨訪情況將預(yù)后良好患者225例作為良好組，復(fù)發(fā)患者30例為復(fù)發(fā)組(呼吸困難17例，下肢出現(xiàn)不對稱腫脹13例，肺血管造影顯示肺動脈及其分支出現(xiàn)新血栓10例)。良好組男120例，女105例，年齡48～72(64.36±3.42)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.58～23.12(22.54±0.36)kg/m2；吸煙史162例，飲酒史121例。復(fù)發(fā)組男18例，女12例，年齡50～76(65.11±3.45)歲；BMI 20.78～23.54(22.41±0.34)kg/m2；吸煙史17例，飲酒史11例。2組患者性別、年齡、BMI、發(fā)病至入院時間、血壓、臨床表現(xiàn)、既往史、用藥情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肺血管CT造影診斷，所有患者均符合“急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)”[7]中肺栓塞相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)至少接受3個月抗凝治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重慢性炎性反應(yīng)患者；(2)合并肝腎功能不全患者；(3)依從性差，不能完全配合本次研究內(nèi)容患者。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清炎性因子檢測： 于隨訪6個月后抽取患者空腹血5 ml，分離血清，于-80℃冰箱內(nèi)保存，ELISA檢測血清TNF-α、PTX3、白介素-1β(IL-1β)、細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)水平[8-10]，試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，具體操作步驟按照說明書進行。

1.3.2 隨訪：治療出院后6個月內(nèi)以電話或復(fù)查方式進行隨訪，根據(jù)患者情況2～4周復(fù)查1次。電話隨訪了解患者院外用藥情況、不良反應(yīng)及預(yù)后情況。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者再次出現(xiàn)呼吸困難，下肢出現(xiàn)不對稱腫脹時行肺血管造影顯示肺動脈及其分支出現(xiàn)新血栓。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清TNF-α、PTX3水平比較 復(fù)發(fā)組血清TNF-α、PTX3水平明顯高于良好組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者血清TNF-α、PTX3水平比較

表3 2組患者血清IL-1β、MCP-1、ICAM-1水平比較

2.2 2組血清IL-1β、MCP-1、ICAM-1水平比較 復(fù)發(fā)組血清IL-1β、MCP-1、ICAM-1水平較良好組均明顯升高(P<0.01)，見表3。

2.3 急性肺栓塞復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素的回歸性分析 以IL-1β、TNF-α、PTX3、MCP-1、ICAM-1為自變量，是否復(fù)發(fā)為因變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高水平的IL-1β、TNF-α、PTX3、MCP-1、ICAM-1均為急性肺栓塞復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響急性肺栓塞復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

2.4 血清TNF-α、PTX3水平預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)的價值 結(jié)果顯示，血清TNF-α、PTX3水平及二者聯(lián)合預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)曲線下面積分別為0.770、0.676、0.820，以二者聯(lián)合預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)效能最好，見圖1，表5。

圖1 血清TNF-α、PTX3及二者聯(lián)合預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)的ROC曲線

表5 血清TNF-α、PTX3水平及二者聯(lián)合對急性肺栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

3 討 論

急性肺栓塞是指肺動脈分支或主干由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞導(dǎo)致肺循環(huán)出現(xiàn)障礙的一種臨床病癥[11-14]。由于臨床對急性肺栓塞缺乏足夠的認(rèn)知和重視，尤其是基層醫(yī)院常因誤診或漏診延誤患者病情，誘發(fā)生命危險，導(dǎo)致患者病死率較高。臨床研究結(jié)果顯示，急性肺栓塞患者在治療后10年內(nèi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險，且復(fù)發(fā)率較高[15-17]。因此尋找與患者復(fù)發(fā)密切相關(guān)的指標(biāo)有利于改善預(yù)后情況。

急性肺栓塞后，肺內(nèi)可發(fā)生廣泛炎性反應(yīng)，且患者首次發(fā)病時患者接受溶栓及抗凝治療，肺部血管較為脆弱，易導(dǎo)致靜脈血管損傷，增加肺栓塞及血栓形成的風(fēng)險。另外，在治療過程中損傷血管的同時可促進機體釋放炎性活性物質(zhì)，進而促進凝血因子的活性及炎性反應(yīng)的發(fā)生，增加凝血傾向，使患者血流動力學(xué)發(fā)生改變[18-19]。臨床研究顯示，治療后急性肺栓塞患者炎性反應(yīng)水平隨著血栓溶解吸收逐漸降低，一定程度可反映溶栓效果[20]。TNF-α主要由肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌，促進嗜中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，增加其他炎性介質(zhì)的分泌。TNF-α也能通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、核因子κB(NF-κB)下游傳導(dǎo)信號途徑擴大炎性反應(yīng)，將炎性反應(yīng)信號傳遞到表達細(xì)胞因子受體的細(xì)胞及鄰近組織，進而誘導(dǎo)細(xì)胞炎性反應(yīng)，引發(fā)細(xì)胞損傷[21]。本研究結(jié)果顯示，急性肺栓塞復(fù)發(fā)組血清TNF-α水平較預(yù)后良好組明顯升高。提示TNF-α可能在急性肺栓塞復(fù)發(fā)過程中起促進作用?？赡苁怯捎诟咚降腡NF-α誘導(dǎo)釋放更多的白介素-18(IL-18)等炎性因子，促進炎性反應(yīng)的發(fā)生，進而使急性肺栓塞復(fù)發(fā)。

PTX3與C-反應(yīng)蛋白都屬于正五聚蛋白，為近年來新發(fā)現(xiàn)的急性期反應(yīng)蛋白，主要由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1β、TNF-α等炎性因子調(diào)節(jié)生成[22]。PTX3也能夠以顆粒形式在中性粒細(xì)胞中儲存，當(dāng)中性粒細(xì)胞受到適當(dāng)刺激時可釋放大量的PTX3，在局部起抗微生物作用。健康人體內(nèi)PTX3水平呈低表達，炎性反應(yīng)刺激后會迅速升高。有研究表明，PTX3在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺炎等疾病中呈高表達[23]，能夠與TNF-α誘導(dǎo)蛋白6結(jié)合，通過細(xì)胞外基質(zhì)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)參與組織修復(fù)過程；也可與P-選擇素結(jié)合，參與炎性細(xì)胞的聚集等炎性反應(yīng)。有研究顯示，PTX3高表達能夠使血清IL-1β、單核細(xì)胞趨化因子蛋白-1等炎性因子水平升高，促進肺損傷發(fā)展[24-25]。近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，PTX3在急性心肌梗死、血管炎、敗血癥、結(jié)核病等多種炎性疾病中表達增高，也被認(rèn)為是能夠反映組織損傷程度和炎性反應(yīng)的血清標(biāo)志物[26-27]。但是PTX3與急性肺栓塞短期預(yù)后的關(guān)系尚不明確，本研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞復(fù)發(fā)組血清PTX3表達水平明顯高于預(yù)后良好組。提示PTX3可能促進急性肺栓塞復(fù)發(fā)。推測其原因可能是TNF-α等炎性因子誘導(dǎo)PTX3的生成，引發(fā)炎性反應(yīng)，使肺部損傷加重。本研究還對影響急性肺栓塞復(fù)發(fā)的相關(guān)因素行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高水平的IL-1β、TNF-α、PTX3、MCP-1、ICAM-1均為急性肺栓塞復(fù)發(fā)的獨立危險因素。提示對急性肺栓塞治療后患者進行血清TNF-α、PTX3水平檢測，可預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)情況。另外，本研究中血清TNF-α、PTX3水平及二者聯(lián)合預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)的曲線下面積分別為0.770、0.676、0.820，表明血清TNF-α、PTX3水平是預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)，且二者聯(lián)合預(yù)測價值更高。

綜上所述，急性肺栓塞治療后復(fù)發(fā)患者血清中TNF-α、PTX3呈高表達，為影響急性肺栓塞治療后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，檢測血清TNF-α、PTX3可能幫助預(yù)測患者復(fù)發(fā)情況，二者聯(lián)合可更好地預(yù)測急性肺栓塞復(fù)發(fā)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

矯翠婷：設(shè)計研究方案，課題設(shè)計，實施研究過程，論文撰寫；王新桐：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；王斐：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；周紅：進行統(tǒng)計學(xué)分析