魏娜，周斌，傅興隆

西安市北方醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、急診科2，陜西 西安 710043

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的慢性肺部疾病[1]，是我國(guó)的高發(fā)性肺部疾病，老年人發(fā)病率可高達(dá)9%～10%[2]，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，不僅危害呼吸功能，而且還會(huì)影響循環(huán)功能，其急性加重期常伴有呼吸衰竭，可危及生命，致死致殘率均較高，嚴(yán)重威脅人民的生命健康[3]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣結(jié)合作為臨床用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭的新型手段，雖兼具有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)通氣優(yōu)勢(shì)，但治療失敗的案例仍時(shí)有發(fā)生[4]。在上述研究背景下，本研究探討了有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的相關(guān)影響因素，旨為臨床防治AECOPD合并呼吸衰竭提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月至2018年8月西安市北方醫(yī)院收治的128例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組《COPD 診治指南(2013年修訂版)》中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并除AECOPD 外其他的呼吸系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者；合并敗血癥、膿毒癥等嚴(yán)重感染性疾病者；合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；臨床病例資料不全者。參照相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，以撤機(jī)后6 h內(nèi)不能恢復(fù)自主呼吸視為治療無(wú)效，反之視為有效。按有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療的效果將其分為有效組93例和無(wú)效組35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均給予有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣和抗感染、祛痰止咳、平喘等常規(guī)治療，先行氣管插管和正壓機(jī)械通氣治療，當(dāng)相關(guān)指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)換為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療：胸片提示斑片狀影吸收，體溫＜38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，PaO2為70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2為41～55 mmHg。

1.3 檢測(cè)方法 于確診第一天用全自動(dòng)電子血壓計(jì)(日本歐姆龍，J760)測(cè)量患者24 h 平均收縮壓(24 h mean systolic pressure，24 h SBP)、24 h 平均舒張壓(24 h mean diastolic pressure，24 h DBP)、心率(heart rate，HR)水平，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)試劑法檢測(cè)患者外周血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，用急診血?dú)夥治鰞x(美國(guó)GEM，3500)檢測(cè)患者血漿二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)及血乳酸濃度，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自武漢華聯(lián)科生物科技有限公司，操作流程均嚴(yán)格參照相關(guān)試劑和儀器說(shuō)明書(shū)。參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)，APACHEⅡ評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分，分值0～71分，評(píng)分越高表示病情越重。

1.4 觀察指標(biāo) 比較有效組與無(wú)效組患者的一般資料情況，包括年齡、性別、病程、HR、血壓、低蛋白血癥、PaO2、PaCO2、通氣時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分并發(fā)癥情況、CRP水平、血乳酸濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析法分析有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療失敗的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、病程、HR、血壓、低蛋白血癥、PaO2、通氣時(shí)間、并發(fā)癥方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在年齡、PaCO2、APACHEⅡ評(píng)分、CRP 水平、血乳酸濃度方面比較，無(wú)效組明顯高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的相關(guān)影響因素 將有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭是否失敗作為因變量，將年齡、PaCO2、APACHEⅡ評(píng)分、CRP水平、血乳酸濃度作為自變量，并進(jìn)行賦值，將其納入Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示，PaCO2、APACHEⅡ評(píng)分、CRP 水平、血乳酸濃度是有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的獨(dú)立影響因素(OR=2.280、2.307、1.042、1.413，P＜0.05)，見(jiàn)表2 和表3。

表2 變量賦值表

表3 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的Logistic多因素回歸分析

3 討論

COPD 是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要由個(gè)體因素與環(huán)境因素共同作用所致，其中環(huán)境因素包括吸煙、空氣污染、呼吸道感染等造成的氣道損傷與氣道炎癥，個(gè)體因素包括性別、年齡、疾病或發(fā)育異常而導(dǎo)致的缺血缺氧等。慢性咳嗽咳痰是COPD 患者最早、最常見(jiàn)的臨床癥狀，當(dāng)COPD 患者疾病進(jìn)展到AECOPD 時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、消瘦、嚴(yán)重呼吸困難等癥狀，甚至合并呼吸衰竭，危及患者生命。研究表明，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣作為臨床用于AECOPD氧療的新型通氣手段，其通氣效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單一的機(jī)械通氣手段，但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，仍存在不少患者治療失敗的案例，原因尚且不明[14]?，F(xiàn)為探討有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特做此研究。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組在年齡、Pa-CO2、APACHEⅡ評(píng)分、CRP 水平、血乳酸濃度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡、PaCO2、APACHEⅡ評(píng)分、CRP 水平、血乳酸濃度是有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的相關(guān)影響因素。究其原因，可能是年齡較大者，肺功能基本情況較差，肺順應(yīng)性較低，且易合并其他多種基礎(chǔ)性疾病，整體上影響了通氣治療效果，而PaCO2、血乳酸濃度可敏感地反映AECOPD 合并呼吸衰竭肺功能通氣情況與機(jī)體缺氧程度，APACHEⅡ評(píng)分、CRP水平則可側(cè)面反映患者機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)水平、組織壞死情況與機(jī)體急性生理與慢性健康情況，上述指標(biāo)嚴(yán)重程度均與其可扭轉(zhuǎn)水平密切相關(guān)[15]，進(jìn)而影響著有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，PaCO2、APACHEⅡ評(píng)分、CRP水平、血乳酸濃度是有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的獨(dú)立影響因素(OR=2.280、2.307、1.042、1.413，P＜0.05)，提示PaCO2≥75 mmHg、APACHEⅡ評(píng)分＞15 分、CRP≥85 mg/L、血乳酸濃度＞1.7 mmol/L是有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。探究其機(jī)制，可能是PaCO2、血乳酸水平過(guò)高往往反映機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，基礎(chǔ)肺通氣功能較差，對(duì)機(jī)械通氣反應(yīng)敏感性較低，因而臨床療效欠佳；APACHEⅡ評(píng)分、CRP濃度過(guò)高則反映患者機(jī)體炎癥反應(yīng)活躍，組織壞死程度嚴(yán)重，可能導(dǎo)致病情積重難返臨床通氣治療效果有限。ZHAO等[16]的研究表明，PaCO2、血乳酸濃度、CRP濃度過(guò)高的AECOPD 患者臨床通氣治療的失敗率明顯高于上述指標(biāo)正常者；喬志羽[17]的研究表明，APACHEⅡ評(píng)分過(guò)高的AECOPD 合并呼吸衰竭患者行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣后的肺功能指標(biāo)與治療有效率顯著低于APACHEⅡ評(píng)分較低者。上述研究報(bào)道均與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，PaCO2≥75 mmHg、APACHEⅡ評(píng)分＞15 分、CRP≥85 mg/L、血乳酸濃度＞1.7 mmol/L 是有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；在制定臨床診療方案前應(yīng)考慮上述指標(biāo)影響，以最大程度地避免治療失敗。