p16/Ki-67免疫組化染色陽性對宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變臨床處理的意義

劉艷勃 李武 呂雯 謝繼平 陳琳琳

隨著宮頸癌篩查的推廣，較多的宮頸癌前病變被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）的臨床處理存在爭議，因仍有一部分LSIL持續(xù)甚至進(jìn)展[1]，臨床采取長期隨訪，但會增加患者不必要的緊張及焦慮情緒。故對有高級別病變風(fēng)險(xiǎn)的宮頸LSIL，臨床應(yīng)考慮如何更好地識別及采取有效合理的處理方式，以減少更高級別病變的漏診及不必要的長期隨訪所帶來的精神困擾。p16為抑癌基因，其相關(guān)蛋白即p16是細(xì)胞周期依賴性激酶抑制劑，多種腫瘤中都表達(dá)下調(diào)，但在宮頸病變中表達(dá)上調(diào)[2-3]（因HPV感染抑制了其負(fù)反饋，導(dǎo)致其過度表達(dá)）。Ki-67是僅存在細(xì)胞核中的蛋白質(zhì)，與p16的作用相反，存在于除G0期的其他細(xì)胞各個(gè)周期，是反映細(xì)胞增殖程度的有效標(biāo)志物?；诖?，本研究分析經(jīng)陰道鏡活檢宮頸組織p16及Ki-67免疫染色陽性的宮頸LSIL患者潛在高級病變的可能性，探討是否有部分宮頸LSIL患者需直接行宮頸錐切術(shù)，而不是長期隨訪。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年12月浙江省立同德醫(yī)院收治的經(jīng)陰道鏡活檢宮頸組織病理學(xué)結(jié)果提示宮頸LSIL的已育患者146例，均行宮頸錐切術(shù)治療，術(shù)前均行 HPV 檢測，年齡 24～68（43.8±10.9）歲。宮頸LSIL診斷標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)上呈鱗狀上皮基底及副基底樣細(xì)胞增生，細(xì)胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性，局限于上皮下1/3層。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 宮頸組織p16/Ki-67免疫組化染色 p16鼠抗人單克隆抗體試劑（克隆號：16P04/IC2）、Ki-67小鼠抗人單克隆抗體試劑（克隆號：UMAB107）均購于無錫傲銳東源生物科技有限公司。制備石蠟組織切片，脫蠟、水化，抗原修復(fù)，阻斷內(nèi)源性過氧化物酶，滴加p16或Ki-67抗體試劑，滴加酶標(biāo)羊抗鼠IgG聚合物，滴加顯色劑，復(fù)染，脫水、透明、封片。待p16/Ki-67免疫組化染色完成，用圖像采集軟件的高倍成像顯微鏡采集圖像，將獲取的圖片進(jìn)行分析。病理切片由2位病理醫(yī)生進(jìn)行判讀。

1.2.2 p16/Ki-67免疫染色結(jié)果評判標(biāo)準(zhǔn) （1）p16表達(dá)于細(xì)胞核和/或細(xì)胞質(zhì)，鱗狀上皮的基底和基底旁細(xì)胞層連續(xù)性著色為陽性。呈棕黃色，如點(diǎn)狀、灶狀著色或無著色均為陰性。（2）Ki-67表達(dá)于細(xì)胞核，細(xì)胞定位于基底層以上為陽性，局限于基底層為陰性；呈黃褐色。根據(jù)上皮組織Ki-67免疫組化染色陽性細(xì)胞量進(jìn)行染色程度分類，≤25%+，25%～50%++，＞50%+++。其中 p16、Ki-67同一組織切片染色均陽性者以下簡稱為染色陽性，其余情況為染色陰性。

1.3 宮頸錐切術(shù)及術(shù)后隨訪 常規(guī)外陰陰道消毒后，暴露宮頸，復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，于宮頸碘不著色外0.3～0.5 cm處手術(shù)刀行環(huán)形切開，逐步向?qū)m頸內(nèi)口方向做錐形切除。根據(jù)患者年齡、生育需求酌情控制宮頸錐切深度：對于年輕、有生育要求者錐切深度控制在1.0～1.5 cm；無生育要求者宮頸切除深度控制在1.5～2.5 cm[4]。切除后行宮頸成形縫合，切除的宮頸錐切組織12點(diǎn)縫線標(biāo)記，送病理科進(jìn)一步行免疫組化染色，由2位病理科醫(yī)生進(jìn)行結(jié)果判讀。宮頸錐切病理提示高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）視為病理升級；LSIL視為病理相符，黏膜慢性炎及以下視為降級。術(shù)后3、6個(gè)月行宮頸液基細(xì)胞學(xué)及HPV聯(lián)合檢查，如異常根據(jù)情況必要時(shí)行經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察患者宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)結(jié)果；（2）比較p16/Ki-67免疫組化染色陽性與陰性患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果；（3）分析患者宮頸組織Ki-67免疫組化染色程度與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性；（4）觀察患者宮頸錐切術(shù)前與術(shù)后HPV檢測結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)結(jié)果 146例宮頸LSIL患者宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)結(jié)果顯示，黏膜慢性炎36例（24.65%），LSIL 91例，HSIL 19例。符合率為62.33%（91/146），病理升級率為13.01%（19/146）。典型患者宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)結(jié)果見圖1-3（插頁）。

圖1 典型患者宮頸錐切術(shù)后病理示黏膜慢性炎（a為HE染色；b為p16染色；c為Ki-67染色；×50）

圖2 典型患者宮頸錐切術(shù)后病理示低度鱗狀上皮內(nèi)病變（a為HE染色；b為p16染色；c為Ki-67染色；×50）

圖3 典型患者宮頸錐切術(shù)后病理示高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（a為HE染色；b為p16染色；c為Ki-67染色；×50）

2.2 p16/Ki-67免疫組化染色陽性與陰性患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較 染色陽性與陰性患者分別為91、55例。染色陽性患者中病理升級者所占比例明顯高于染色陰性患者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 p16/Ki-67免疫組化染色陽性與陰性患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果比較[例（%）]

2.3 患者宮頸組織Ki-67免疫組化染色程度與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性 患者宮頸組織Ki-67免疫組化染色程度與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果呈正相關(guān)（r=0.335，P＜0.05），見表2。

表2 患者宮頸組織Ki-67免疫組化染色程度與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性

2.4 患者宮頸錐切術(shù)前與術(shù)后HPV檢測結(jié)果 術(shù)前，存在高危型HPV感染135例（其中HPV 16/18型77例），HPV陰性11例。術(shù)后3個(gè)月仍有HPV感染者15例，此15例術(shù)前均有HPV感染。持續(xù)隨訪，其中有8例于術(shù)后6～24個(gè)月轉(zhuǎn)陰。宮頸錐切術(shù)后3個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰率為 88.89%（120/135），總的轉(zhuǎn)陰率為 94.81%（128/135），見表3。

表3 患者宮頸錐切術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月HPV檢測結(jié)果（例）

3 討論

目前臨床關(guān)于經(jīng)陰道鏡活檢宮頸組織病理學(xué)為LSIL的處理建議是定期隨訪，2年后，如果經(jīng)陰道鏡活檢證實(shí)宮頸組織病理學(xué)仍為LSIL及以上再行宮頸錐切術(shù)[5]。但經(jīng)陰道鏡活檢病理學(xué)為LSIL者存在有病理學(xué)診斷不準(zhǔn)確[6]、仍有一定病變持續(xù)及進(jìn)一步進(jìn)展、仍有HSIL的漏診的風(fēng)險(xiǎn)。Coppock等[7]對92例原宮頸組織活檢診斷為LSIL的患者，由3位婦科病理醫(yī)師根據(jù)形態(tài)學(xué)的一致意見進(jìn)行重新分類。結(jié)果表明，6.5%（92例原診斷為LSIL者有6例）為HSIL，只有44.5%（92例原診斷為LSIL者中41例）確定為LSIL。有研究指出，經(jīng)陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確率為43.40%～74.70%[8]。其次，長期隨訪的數(shù)據(jù)表明，宮頸組織活檢病理結(jié)果為LSIL者，仍有一定病變持續(xù)及進(jìn)一步進(jìn)展。Huang等[9]隨訪了宮頸組織活檢證實(shí)的109例LSIL者，隨訪時(shí)間為12～86.3個(gè)月不等，其中轉(zhuǎn)為陰性者85.3%，持續(xù)LSIL者7.3%，進(jìn)展為HSIL者7.3%。王榮敏等[10]對104例宮頸組織活檢病理學(xué)結(jié)果為LSIL的患者進(jìn)行隨訪，1年后行TCT及HPV聯(lián)合檢測，異常者則再次行經(jīng)陰道鏡檢查，其中78.8%患者病變消退，9.6%患者病變持續(xù)仍為LSIL，4.8%病變進(jìn)展為HSIL。據(jù)報(bào)道陰道鏡下活檢診斷LSIL者中HSIL病變的漏診率約為19.00%～55.00%[7]。本研究中，經(jīng)陰道鏡活檢病理為LSIL患者中經(jīng)宮頸錐切術(shù)證實(shí)HSIL的漏診率為率為13.01%。

雖然2012年美國病理學(xué)會和美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會對癌篩查的聯(lián)合指南中指出，p16蛋白可一定程度上彌補(bǔ)病理檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性低的不足，但p16蛋白抗體表達(dá)對于診斷低級別宮頸上皮內(nèi)病變?nèi)源嬖谝欢ǖ穆┰\率。p16的免疫組化對病理的形態(tài)學(xué)判讀的輔助作用缺乏敏感性及特異性[11-12]。但Ki-67已被證實(shí)是HPV感染的敏感特異性標(biāo)志物[13]。Gashi等[14]建議用p16/Ki-67免疫組化雙染色對LSIL的病理診斷有較好的價(jià)值。相關(guān)研究表明，p16免疫組化染色程度隨宮頸疾病嚴(yán)重程度增加而增加，Ki-67免疫組化染色程度與宮頸疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，其表達(dá)較高則表示癌前病變的發(fā)生及進(jìn)展會進(jìn)一步增強(qiáng)[15-16]。p16/Ki-67雙免疫檢測可很好地識別出宮頸HSIL風(fēng)險(xiǎn)較高的婦女[17]。本研究證實(shí)，雙染色陽性患者中病理升級者所占比例明顯高于雙染色陰性患者，提示雙染色陽性可以提示宮頸病變持續(xù)及漏診更高級別病變的概率增加?；颊邔m頸組織Ki-67免疫組化染色程度與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果呈正相關(guān)，隨著染色程度的的增加，術(shù)后病理級別逐漸升高。Ki-67免疫組化染色程度可以輔助宮頸組織活檢病理為LSIL者進(jìn)一步分層管理，對于染色程度較重者，要引起高度重視。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會在2016年宮頸癌篩查指南中指出，對HPV感染的焦慮與羞恥是參與宮頸癌篩查女性極為擔(dān)心的問題，也是臨床宮頸癌篩查決策中重點(diǎn)要考慮的問題。長期隨訪，對患者依從性要求較高，會增加患者對病變的焦慮情緒，對患者精神及物質(zhì)層面會造成不可低估的影響[18]。鐘萍萍等[19]對174例宮頸組織活檢病理證實(shí)為LSIL的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)6、12個(gè)月HPV檢測，轉(zhuǎn)陰率僅為33.3%。既往隨訪的研究中高危型HPV的轉(zhuǎn)陰率較低，轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長，且病理仍有相當(dāng)一部分表現(xiàn)為持續(xù)。臨床上很多患者得知自己感染HPV或者宮頸篩查的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)異常，出現(xiàn)失眠、焦慮甚至抑郁等傾向，這是必須高度重視的宮頸癌篩查環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果提示，宮頸錐切術(shù)后3個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰率為88.89%，可減少不必要的隨訪焦慮。

綜上所述，對于經(jīng)陰道鏡活檢宮頸組織LSIL者，若p16/Ki-67免疫組化染色陽性，特別是Ki-67免疫組化染色程度較重者，建議可直接行宮頸錐切術(shù)，而不是隨訪，避免高級別病變的漏診、持續(xù)及進(jìn)展，減輕患者的精神負(fù)擔(dān)。