袁炳林 黃錫強(qiáng) 李斌飛 黃煥森

1廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院（廣州510200）；2中山市人民醫(yī)院麻醉科（廣東中山528400）；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（廣州510200）

乳腺癌是目前中國(guó)女性較為常見的惡性腫瘤疾病，危害著廣大女性的身體健康。目前乳腺癌主要的治療方式是手術(shù)治療。乳腺癌改良根治手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，在清掃淋巴結(jié)時(shí)容易損傷神經(jīng)及血管，導(dǎo)致術(shù)后手臂、肩胛運(yùn)動(dòng)功能障礙，術(shù)后疼痛發(fā)生率較高［1］，但傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法存在并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)，因此，麻醉醫(yī)生一直致力尋找一種更為安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）可有效減少胸部腫瘤術(shù)后的疼痛［2］，降低術(shù)中麻醉藥物使用量，術(shù)后并發(fā)癥也大大降低。研究發(fā)現(xiàn)，由于Dex 獨(dú)特的藥理學(xué)作用以及臨床使用上的明顯優(yōu)勢(shì)［3］，Dex 作為佐劑添加至局麻藥中用于神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)中局部麻醉藥以及鎮(zhèn)痛藥物的用量，還可以明顯增強(qiáng)局麻藥神經(jīng)阻滯的效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間［4］，并得到一系列權(quán)威雜志認(rèn)可［5-6］。本研究通過觀察不同劑量Dex 復(fù)合羅哌卡因TPVB 用于乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，尋找一種更優(yōu)的乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。同時(shí)，由于Dex 劑量增大時(shí)可導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力明顯增高，可產(chǎn)生一過性心動(dòng)過緩和低血壓［3，7］，因此本研究中所比較的兩種不同劑量的Dex 是通過預(yù)實(shí)驗(yàn)以及查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后所得出的。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為隨機(jī)分組前瞻性對(duì)照臨床試驗(yàn)，得到中山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均理解研究實(shí)施路徑及目的并簽署書面同意書。選擇2019年12月1日至2020年10月15日在中山市人民醫(yī)院進(jìn)行擇期全身麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)的患者90 例，按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)生理狀態(tài)分級(jí)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)，年齡25 ～83 歲，BMI 18.73 ～26.60 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全者、合并其他臟器腫瘤者、對(duì)本研究所用藥物或麻醉藥物過敏者、不同意應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛者、長(zhǎng)期服用阿片類藥物者或嚴(yán)重酗酒者；有精神疾患、不能配合者、有慢性疼痛病史或者有痛覺過敏者、注射部位感染者、凝血功能障礙者、脊柱畸形者?；颊唠S機(jī)分為三組，每組30 例，三組均在麻醉誘導(dǎo)前手術(shù)相對(duì)應(yīng)區(qū)域行胸椎旁阻滯，實(shí)驗(yàn)1 組（T1組）使用右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 mL，實(shí)驗(yàn)2 組（T2組）使用右美托咪定1.5 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 mL，對(duì)照組（C 組）使用0.375%羅哌卡因20 mL。

1.2 麻醉方法

1.2.1 區(qū)域阻滯患者空腹清醒入室后常規(guī)吸氧2 L/min，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，開放上肢外周靜脈通道。患者麻醉前取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，弓背屈曲。在同一型號(hào)超聲儀（索諾聲有限公司）的引導(dǎo)下，使用高頻線陣探頭（頻率6 ～13 MHz），在穿刺點(diǎn)附近進(jìn)行超聲定位，穿刺點(diǎn)選擇為胸3/4 橫突間隙，在超聲的引導(dǎo)下采用“平面外技術(shù)”將22 G，50 mm 一次性使用神經(jīng)叢刺激針（濟(jì)南奧倍康醫(yī)療科技發(fā)展有限公司）直視下于刺入胸椎旁間隙處。超聲圖像中可清晰見到胸椎旁間隙就是兩側(cè)橫突之間的肋橫突上韌帶與壁層胸膜之間的間隙（圖1）。穿刺針到達(dá)目標(biāo)回抽無血后，T1組注入右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 mL，T2組注入右美托咪定1.5 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 mL，C 組注入0.375%羅哌卡因20 mL，此時(shí)可見液性暗區(qū)的藥液擴(kuò)散，胸膜出現(xiàn)明顯下壓征象，注意注射前和中途均需要反復(fù)回抽避免藥物注射入血管。

圖1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯定位及胸椎旁間隙解剖結(jié)構(gòu)超聲圖像Fig.1 Ultrasound guided localization of thoracic paravertebral block and anatomical structure of thoracic paravertebral space

1.2.2 全身麻醉三組患者給予靜脈注射咪唑安定2 mg 充分鎮(zhèn)靜。神經(jīng)阻滯完成30 min 后進(jìn)行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用藥方案：采用血漿靶控（TCI）模式，丙泊酚初始濃度設(shè)置為2 μg/（kg·min），以0.5 μg/（kg·min）的速度增加，同時(shí)靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg），瑞芬太尼血漿靶控濃度為3 ng/mL，待腦電雙頻指數(shù)（BIS）＜60 進(jìn)行可視喉鏡下氣管插管。麻醉維持方案：靶控輸注丙泊酚（血漿濃度范圍為3 ～6 μg/mL）及瑞芬太尼（血漿濃度為3 ～6 μg/mL），保持術(shù)中BIS 數(shù)值在40 ～60 變動(dòng)。選擇晶體液進(jìn)行擴(kuò)容，初始30 min內(nèi)補(bǔ)液量為10 mL/kg，術(shù)中維持以5 mL/（kg·h）的速度輸注晶體液。術(shù)畢送PACU 后如若患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分＞3 分，則靜脈滴注嗎啡2 mg，必要重復(fù)，維持VAS 評(píng)分≤3 分，出PACU 后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛，配方如下：?jiǎn)岱?00 mg 加入生理鹽水稀釋至100 mL，設(shè)置無背景量，PCA 量為2 mL/次，鎖定時(shí)間為5 min，每小時(shí)限量為10 mL，交代患者疼痛難受時(shí)可按壓止痛泵，按壓無效時(shí)可給予曲馬多補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)記錄各組阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯節(jié)段數(shù)（阻滯30 min 后和術(shù)后24、48 h）、術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼使用總量、視覺模擬（VAS）評(píng)分（術(shù)后6、24、48 h）、PACU 和術(shù)后48 h 內(nèi)嗎啡總用量、術(shù)畢患者血糖和超敏-C 反應(yīng)蛋白、各組圍術(shù)期并發(fā)癥（心動(dòng)過緩、低血壓、眩暈、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢等）、患者滿意度以及患者住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料如符合正態(tài)分布則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）來描述，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行比較。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較兩組年齡、BMI、比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組術(shù)中情況和住院時(shí)間比較T1組、T2組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯低于C 組（P＜0.05）；其中T2組的丙泊酚、瑞芬太尼用量最少。T1組、T2組的阻滯起效時(shí)間較C 組短，且T2組的阻滯起效時(shí)間比T1組短，三組阻滯時(shí)間兩兩比較差異均有顯著性（P＜0.05）。T1組、T2組的平均住院時(shí)間均低于C 組（P＜0.05）。見表2。

表1 三組患者一般情況指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the three groups ±s

表1 三組患者一般情況指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the three groups ±s

組別 例數(shù) 年齡（歲）BMI（kg/m2）T1 T2 C 30 30 30 53.13±13.78 49.91±10.27 51.26±12.96 22.99±1.87 22.07±1.61 22.67±2.25

表2 三組患者術(shù)中用藥及阻滯起效時(shí)間、住院天數(shù)比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions and hospitalization days of patients in three groups ±s

表2 三組患者術(shù)中用藥及阻滯起效時(shí)間、住院天數(shù)比較Tab.2 Comparison of intraoperative conditions and hospitalization days of patients in three groups ±s

注：*表示與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05；#表示與T1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05

手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中丙泊酚用量（mg） 術(shù)中瑞芬太尼用量（μg） 阻滯起效時(shí)間（min） 住院時(shí)間［M（P25，P75），d］72.70±4.68391.74±47.35*310.87±30.44*14.39±2.41*11（10，11）***#*#*組別T1組T2組C 組χ2/F 值P 值72.48±7.59 76.61±7.45 2.763 0.070 360.43±45.48 497.39±64.89 41.700＜0.001 286.96±35.09 397.39±47.12 41.700＜0.001 12.87±1.46 17.17±2.57 22.644＜0.001 10（10，11）12（12，13）28.434＜0.001

2.3 嗎啡使用情況比較在PACU 的嗎啡使用情況分析結(jié)果顯示，T1組［（0.61 ± 0.94）mg］和T2組［（0.43 ± 0.84）mg］的嗎啡使用量均低于C 組［（1.39±1.53）mg］；在PACU 后48 h 內(nèi)的嗎啡使用量T2組［（7.83±2.55）mg］＜T1組［（11.65±3.84）mg］＜C 組［（18.0 ± 4.47）mg］，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后感覺阻滯節(jié)段數(shù)比較在患者阻滯完成后30 min 和24、48 h 分別記錄患者的感覺阻滯節(jié)段數(shù)，并對(duì)同一時(shí)間點(diǎn)的組間差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)均有T2組、T1組大于C 組感覺阻滯節(jié)段數(shù)（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后感覺阻滯節(jié)段數(shù)比較Tab.3 Comparison of postoperative sensory block segments in three groups M（P25，P75）

2.5 術(shù)后VAS 評(píng)分及滿意度比較記錄患者術(shù)后6、24、48 h 視覺模擬評(píng)分（VAS），并對(duì)患者滿意度進(jìn)行收集。分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，T1組和T2組的術(shù)后VAS 評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。滿意度評(píng)分結(jié)果顯示，T1組和T2組的滿意度顯著高于C 組。見表4。

2.6 血糖以及超敏-C 反應(yīng)蛋白比較記錄三組患者術(shù)前以及術(shù)畢即刻血糖以及超敏-C 反應(yīng)蛋白水平，術(shù)前各組間的血糖和超敏-C 反應(yīng)蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后患者血糖和超敏-C 反應(yīng)蛋白水平均有上升，T1組、T2組血糖上升幅度均低于C 組（P＜0.05）；T1組、T2組的超敏C-反應(yīng)蛋白術(shù)前術(shù)后差值也低于C 組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥比較研究結(jié)果表明，共有55 例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中，T1組有10 例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%；T2組有22 例，C 組有23 例，T1組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于T2組和C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.004）。T1組和T2組患者的并發(fā)癥主要為低血壓和心動(dòng)過緩，C 組患者的并發(fā)癥主要為低血壓和眩暈。T2組患者的低血壓心動(dòng)過緩的發(fā)生率均高于T1組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C 組眩暈和瘙癢的發(fā)生率顯著高于T1組和T2組（P＞0.05）。

表4 三組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及患者滿意度比較Tab.4 Comparison of VAS score and patients′satisfaction among three groups ±s

表4 三組患者術(shù)后VAS 評(píng)分及患者滿意度比較Tab.4 Comparison of VAS score and patients′satisfaction among three groups ±s

注：*表示與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05；#表示與T1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05

T1組（n=30）T2組（n=30）C 組（n=30）F 值P 值2.74±1.21*1.7±0.88*#3.7±0.9322.281＜0.001變量術(shù)后6 h VAS 評(píng)分術(shù)后24 h VAS 評(píng)分術(shù)后48 h VAS 評(píng)分患者滿意度4.78±0.95*2.57±1.16*0.65±0.71*4.26±0.96*2.22±1.13*0.74±0.54*6.17±0.94 3.13±1.1 1.52±0.73 24.886 3.830 11.846＜0.001 0.027＜0.001

表5 三組患者應(yīng)激水平變化比較Tab.5 Comparison of postoperative stress levels among three groups ±s

表5 三組患者應(yīng)激水平變化比較Tab.5 Comparison of postoperative stress levels among three groups ±s

注：*表示與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05

T1組（n=30）T2組（n=30）C 組（n=30）F 值P 值**1.37±0.611.53±0.592.56±1.3516.564＜0.血糖差值（mmol/L）超敏C-反應(yīng)蛋白差值（mg/L）0.93±0.43*0.65±0.31*2.09±0.65 12.876001＜0.001

表6 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.6 Comparison of postoperative complications among three groups 例（%）

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率在我國(guó)越來越高，保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)得到了國(guó)內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注以及逐漸接受［8］。但手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后常有急性劇烈的疼痛，若控制不佳可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)及致痛因子，表現(xiàn)為痛覺過敏［9］。超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉具有提高阻滯成功率，縮短起效時(shí)間，減少穿刺并發(fā)癥，減少麻藥用量，較傳統(tǒng)病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）以及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）有明顯的優(yōu)勢(shì)［10-11］，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案進(jìn)行優(yōu)化顯得非常有必要。

其中胸椎旁阻滯廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，在超聲的輔助引導(dǎo)下，操作者可清晰地觀察到區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路徑以及注藥后局麻物的擴(kuò)散情況，降低了誤傷血管神經(jīng)、造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，Dex 復(fù)合局部麻醉藥用于區(qū)域神經(jīng)阻滯中不僅能延長(zhǎng)局部麻醉藥的作用時(shí)間，增強(qiáng)麻醉以及鎮(zhèn)痛效果，減少局部麻醉藥物以及鎮(zhèn)痛藥物的使用，而且更好地減輕圍術(shù)期不良應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間［12-13］。Dex 廣泛地用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、局部鎮(zhèn)痛、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛以及外周神經(jīng)阻滯，延長(zhǎng)了局麻藥阻滯持續(xù)時(shí)間以及減少阿片類藥物的用［14-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)T1組及T2組在阻滯30 min 后、術(shù)后24、48 h 的感覺阻滯節(jié)段數(shù)多于對(duì)照組，反映了Dex 有延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間的作用。術(shù)后6、24、48 h患者視覺模擬評(píng)分（VAS）T1組及T2組低于對(duì)照組。T1組及T2組在PACU 以及術(shù)后48 h 內(nèi)嗎啡總用量低于對(duì)照組，提示復(fù)合使用Dex 進(jìn)行胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用羅哌卡因。T2組鎮(zhèn)痛效果雖然令人滿意，但心動(dòng)過緩、低血壓、嗜睡的發(fā)生率高于T1組及對(duì)照組，提示1.5 μg/kg 復(fù)合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯有一定的潛在危險(xiǎn)。綜上所述，Dex復(fù)合羅哌卡因用于乳腺癌根治術(shù)可延長(zhǎng)阻滯作用的時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果，減少了阿片類止痛藥副作用，提高了患者的滿意度。術(shù)后血糖以及超敏-C 反應(yīng)蛋白水平差值比較的結(jié)果支持復(fù)合使用Dex 能顯著減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)的結(jié)論，起到加速術(shù)后康復(fù)的作用，縮短患者住院時(shí)間。兩種劑量的Dex 中，1 μg/kg Dex 復(fù)合羅哌卡因用于阻滯圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)后低血壓、嗜睡等副作用發(fā)生率更低，鎮(zhèn)痛效果也令人滿意，有著較好的臨床推廣價(jià)值。

DEX 是一種安全性很高的藥物，起效快，主要通過肝臟、腎臟代謝排泄［16］。在臨床應(yīng)用中，作為佐劑與羅哌卡因聯(lián)合使用于區(qū)域神經(jīng)阻滯中取得了良好的效果［17］，但DEX 作用的機(jī)制尚未完全明確。DEX 應(yīng)用于胸椎旁阻滯的最佳劑量尚未確定，本研究所使用的對(duì)比劑量也有一定的局限性。同時(shí)本研究未進(jìn)行能更好的反映應(yīng)激與炎癥水平的血清標(biāo)志物水平的檢查，用以對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)支持。本研究對(duì)患者觀察期不夠長(zhǎng)，僅僅追蹤至術(shù)后48 h，一些需經(jīng)長(zhǎng)時(shí)期觀察才能被發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥可能被遺漏。本試驗(yàn)中的觀察指標(biāo)只限于試驗(yàn)設(shè)計(jì)規(guī)定，對(duì)于一些未被列入觀察要求的臨床現(xiàn)象可能被疏漏，最后導(dǎo)致研究結(jié)果的不夠精確。雖然較多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［18-19］，Dex 作為佐劑添加至局部麻醉藥物中使用于神經(jīng)阻滯時(shí)具有較高的安全性，但關(guān)于使用于人體上對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性的研究報(bào)道并不多，因此以后將進(jìn)一步探索DEX 不同劑量所產(chǎn)生的神經(jīng)毒性并發(fā)癥，為臨床安全使用提供更多有效的證據(jù)。