陳少華 賴培茜 林定坤 陳博來 傅秀珍

廣東省中醫(yī)院（廣州510120）

隨著社會人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）成為骨科?？婆R床工作的焦點(diǎn)問題，OP 患者容易發(fā)生脆性骨折，從而導(dǎo)致活動受限、疼痛等，影響患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命。平衡功能下降和跌倒風(fēng)險增加是OP 患者脆性骨折發(fā)生的重要原因［1］?？筄P 藥物治療有較好的療效，但存在價格高昂、某些患者耐受程度較差、藥物不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期療效欠佳及增加跌倒風(fēng)險等缺點(diǎn)［2-3］。研究發(fā)現(xiàn)，合理的運(yùn)動鍛煉可延緩骨量丟失，提高平衡功能，預(yù)防跌倒并降低脆性骨折的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量［4］。然而不同的運(yùn)動方法對OP 的防治存在其一定的局限性。林氏健體八段功是由廣東省中醫(yī)院林定坤主任在中醫(yī)治未病思想指導(dǎo)下，以“筋骨并重”為核心理念，汲取中國武術(shù)和導(dǎo)引養(yǎng)身功法精華，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)改良而成的復(fù)合型運(yùn)動療法。本研究將林氏健體八段功應(yīng)用于社區(qū)中老年OP 患者，并與單純口服鈣劑和維生素D 治療OP 進(jìn)行對比，觀察林氏健體八段功對中老年OP 患者平衡功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2017年8-12月進(jìn)入廣州市具有代表性的社區(qū)開展研究，指導(dǎo)社區(qū)目標(biāo)人群填寫自制OP 調(diào)查問卷，并進(jìn)行骨密度測量。采用非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OP 患者分為觀察組和對照組，每組各150例，共300例。經(jīng)過干預(yù)6個月后，最終納入研究的受試者共280例，其中觀察組138 例，對照組142 例。其中觀察組男28例、女110例，年齡57 ～75歲，平均年齡66.52歲，BMI 16.9 ～34.3 kg/m2，平均BMI 23.41 kg/m2；對照組男30例，女112例，年齡58 ～73歲，平均年齡65.76歲，BMI 14.7 ～31.2 kg/m2，平均BMI 22.75 kg/m2。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）5年及以上的社區(qū)常住居民；（2）年齡為45 ～75 歲的女性，年齡為50 ～75 歲的男性；（3）符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（4）自愿加入本研究并簽署知情同意書者；（5）近3 個月內(nèi)無骨質(zhì)疏松藥物用藥史者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）碳酸鈣D3 使用禁忌癥者；（2）并發(fā)患影響骨代謝疾病者；（3）運(yùn)動功能障礙者；（4）病理性絕經(jīng)者；（5）使用影響骨代謝的藥品者。

1.3 樣本量估算及研究分組2017年8～12月對社區(qū)目標(biāo)人群進(jìn)行問卷調(diào)查及測量骨密度。按非隨機(jī)同期對照試驗(yàn)法，將納入研究的患者按1∶1的比例分為觀察組和對照組。本研究以患者平衡功能為主要結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，觀察組平衡功能改善率預(yù)計為76.6%，對照組平衡功能改善率為56.6%。根據(jù)樣本量估算軟件PASS15.0，在1-β為0.9，α為0.05 時，每組需113 例，考慮脫落率為10%，每組例數(shù)為142 例。考慮失訪及患者依從性等因素，將樣本量擴(kuò)大至觀察組及對照組各150 例，共300 例。

1.4 干預(yù)方案對照組連續(xù)口服藥品6 個月，口服藥品為：（1）碳酸鈣D3（鈣爾奇）600 mg，qd；活性維生素D（羅蓋全）0.5 μg，qd。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上配合林氏健體八段功鍛煉。廣東省中醫(yī)院脊柱?？婆嘤?xùn)人員對觀察組進(jìn)行林氏健體八段功教學(xué)培訓(xùn)，直至觀察組可獨(dú)自正確完成林氏健體八段功為培訓(xùn)結(jié)束，培訓(xùn)結(jié)束后贈予觀察組“林氏健體八段功”光碟資料，以便觀察組在家進(jìn)行功能運(yùn)動。研究員于廣東省中醫(yī)院大廣場每天上午九點(diǎn)、十點(diǎn)和下午五點(diǎn)、六點(diǎn)對觀察組進(jìn)行教導(dǎo)鍛煉，若當(dāng)日未進(jìn)行林氏健體八段功鍛煉，研究員負(fù)責(zé)進(jìn)行記錄，并對未來鍛煉者進(jìn)行隨訪。連續(xù)3 d 未進(jìn)行功能鍛煉或每周累積鍛煉天數(shù)少于4 d 者，視為脫落?？偣怖鄯e鍛煉6 個月為達(dá)到要求。專職人員對觀察組進(jìn)行每月1 次定期的電話隨訪，對于尋求幫助的觀察組由培訓(xùn)員對其進(jìn)行再次的培訓(xùn)指導(dǎo)。

林氏健體八段功為廣東省中醫(yī)院骨科林定坤主任創(chuàng)編，共八式，具體為：雙手托天理三焦、平舉降氣繃身腰、弓步挺腰大揮手、上步轉(zhuǎn)腰沖雙拳、大鵬展翅健三角、扎馬擒拿百掛功、手抱琵琶半蹲踢、游步云手化陰陽。其中，第一式改自八段錦，第二式改自易筋經(jīng)的“雙掌下按呼吸”，第三式改自長拳的“弓箭步法”，第四式改自少林功力拳，第五式改自五禽戲中的“平飛鶴”，第六式改自鷹爪拳法的“百掛功”，第七式改自潭腿功法的“彈腿”，第八式改自太極拳的“云手”。

1.5 質(zhì)量控制嚴(yán)格按本研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察組與對照組的納入研究，由林定坤教授培訓(xùn)的專職人員教導(dǎo)觀察組患者進(jìn)行林氏健體八段功鍛煉，保證患者正確掌握功能鍛煉。研究員監(jiān)督觀察組患者按時參加集體鍛煉，同時對兩組患者開展定期的脊柱疾病健康教育、信心鼓勵及支持的工作。通過電話及上門隨訪以控制樣本脫落與失訪率，提高患者的依從性。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 平衡能力采用站起走計時測試（TUG）及Berg 平衡評分量表（BBS）測評患者干預(yù)前后的平衡能力變化。研究員指導(dǎo)患者以最快的速度從坐位，聽到指令后即刻站起，向前直走3 m 后，轉(zhuǎn)身返回，重新坐下完成TUG 測試，然后記錄其所用時間。研究員指導(dǎo)患者作站起、坐下等14 個動作完成BBS 測試，然后記錄患者BBS 量表得分。

1.6.2 生活質(zhì)量評估使用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）評估患者治療前后的生活質(zhì)量變化。研究員指導(dǎo)患者填寫SF-36 簡表，并計算出相關(guān)維度得分并進(jìn)行記錄。

1.6.3 骨密度（BMD）使用雙能X 線骨密度儀（HOLOGIC，美國Hologic Wi）對患者腰椎骨密度及髖部骨密度進(jìn)行測量，以腰椎骨密度為診斷值按《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》（2017年版）［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)對目標(biāo)人群進(jìn)行疾病診斷，并記錄納入研究者治療前后BMD。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法使用Excel 軟件雙人雙錄入資料，使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較符合正態(tài)分布使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布使用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況本研究分布在兩個社區(qū)經(jīng)篩查納入共300 例OP 患者，經(jīng)6 個月治療后，完成研究共280例，其中觀察組138例，對照組142例。共20 例受試者退出研究。觀察組共12 例退出研究，其中依從性差2 例，因其他疾病退出2 例，失訪者8 例。對照組中共8 例退出研究，其中依從性差2 例，因其他疾病退出4 例，失訪者2 例。

觀察組和對照組患者人口學(xué)特征的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者一般情況無明顯差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general data between experimental group and control group ±s

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of general data between experimental group and control group ±s

觀察組 對照組t/χ2值P 值年齡（歲）66.52±3.7865.76±2.701.9230.055 BMI（kg/m2）性別［例（%）］男 女文化程度［例（%）］初中以下高中及大專本科及以上23.41±2.90 28（20.3）110（79.7）56（40.6）76（55.1）6（4.3）22.75±2.99 30（21.1）112（78.9）49（34.5）87（62.7）4（2.8）1.862 0.030 1.834 0.063 0.862 0.400

2.2 兩組患者治療前后TUG 和BBS 評分差值的組間比較兩組BBS、TUG 評分治療前后差值的組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后SF-36 評分差值的組間比較干預(yù)6 個月后，根據(jù)治療前基線調(diào)整后，兩組在改善生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力及情感職能等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），在改善社會功能、精神健康、健康變化等方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者治療前后平衡功能的組間比較Tab.2 Comparison of balance function after treatment between experimental group and control group x±s

表3 兩組患者治療前后SF-36 評分的組間比較Tab.3 Comparison of health survey after treatment between experimental group and control group±s

表3 兩組患者治療前后SF-36 評分的組間比較Tab.3 Comparison of health survey after treatment between experimental group and control group±s

SF-36組別 治療前 治療6個月t值P值生理功能 觀對察 照組 組8 8 2 5..4 3 7 6± ±8 7..7 7 4 3 8 8 5 5..0 5 8 8± ±8 7..6 5 5 6--5 6 1..4 8 1 6 9 4＜0.001生理職能 觀察組88.46±14.3888.61±14.12-1.8230.018身體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康健康變化對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組90.49±13.45 74.90±11.29 78.58±11.54 59.62±9.69 59.99±9.39 77.04±8.62 76.71±9.06 82.85±11.18 83.40±9.34 92.87±11.92 93.61±12.44 82.30±8.95 84.30±8.47 631.97±75.33 632.42±77.64 90.33±13.37 77.58±11.27 78.56±11.49 63.61±9.68 59.98±9.40 79.16±8.49 79.56±9.19 82.82±11.17 83.37±9.36 92.80±11.81 85.53±12.53 82.24±8.90 84.17±8.53 632.07±75.43 632.37±77.65 1.839-25.089 0.330-51.332 0.199-41.930-51.297 1.156 1.268 0.886 76.953 1.346 2.778-1.324 0.524＜0.001＜0.001＜0.001 0.984＜0.001 0.347 0.322

2.4 兩組患者治療前后骨密度比較干預(yù)6 個月后，根據(jù)治療前基線調(diào)整后，兩組在改善腰椎骨密度方面，組間比較觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），在改善髖部骨密度方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

跌倒是脆性骨折發(fā)生的主要原因之一［6］。有研究指出我國中老年人群跌倒發(fā)生率為18.3%，30%的65 歲以上老年人每年至少發(fā)生跌倒一次，其中80 歲以上老齡人發(fā)生達(dá)50%，而5% ～10%的跌倒者發(fā)生脆性骨折［7］。ZHOU 等［8］發(fā)現(xiàn)社區(qū)居住的中老年人認(rèn)知功能以及平衡功能障礙是跌倒風(fēng)險增加的主要影響因素。劉元標(biāo)等［9］調(diào)查研究了1 290 例中老年人，發(fā)現(xiàn)老年人跌倒的發(fā)生率為13.7%，平衡功能下降、獨(dú)居、視力障礙以及情緒低落與跌倒的發(fā)生顯著相關(guān)。WHO 的全球性跌倒報告指出肌肉無力、平衡障礙及步態(tài)失穩(wěn)是增加跌倒風(fēng)險的前三位影響因素。目前OP 的治療手段以藥物治療為主，作用機(jī)制為改變患者骨代謝，并未能改善肌肉力量及其平衡功能。脆性骨折發(fā)生的重要原因之一是跌倒，而跌倒與患者肌肉力量及平衡功能密切相關(guān)。運(yùn)動鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量，提高患者平衡功能，同時其力學(xué)作用帶來的機(jī)械負(fù)荷可使骨量增加，是防治OP 中的一種重要的輔助治療手段［10］。HOWE 等［11］經(jīng)循證方式納入43 個隨機(jī)對照試驗(yàn)，共4 320 例患者，發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后女性中，運(yùn)動者比不運(yùn)動者平均減少0.85%～3.2%的骨丟失。

表4 兩組患者治療前后骨密度的比較Tab.4 Comparison of BMD after treatment between experimental group and control group ±s

表4 兩組患者治療前后骨密度的比較Tab.4 Comparison of BMD after treatment between experimental group and control group ±s

組別腰椎骨密度觀察組對照組髖部骨密度觀察組對照組治療前-3.39±0.35-3.27±0.31-2.64±0.34-2.65±0.46治療6 個月-3.40±0.35-3.30±0.31-2.65±0.35-2.67±0.46 P 值＜0.001 0.076

3.1 健體八段功對OP 患者TUG 評分、BBS 評分的影響本研究中，對照組給予了維生素D 及鈣劑的基礎(chǔ)抗OP 藥物治療，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合了八段功鍛煉，干預(yù)6 個月后，兩組患者治療后BBS 評分增高，TUG 評分降低，說明給予基礎(chǔ)的維生素D 和鈣劑的補(bǔ)充，能夠改善OP 患者平衡能力。PFEIFER 等［12］發(fā)現(xiàn)與單純補(bǔ)充鈣劑相比，聯(lián)合鈣劑和維生素D 可明顯降低社區(qū)中老年人群跌倒的發(fā)生率，可顯著減少身體晃動。本研究中，在改善患者平衡能力方面，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），在維生素D 及鈣劑抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)上輔以八段功鍛煉，可使患者獲得更優(yōu)的平衡能力。范佳紅等［4］通使用系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)功法鍛煉可有效增加OP 患者肌肉力量和平衡功能。研究指出，下肢肌肉力量對平衡功能及正常步態(tài)的維持起重要作用［13］。提高患者柔韌性則有利于增加關(guān)節(jié)的活動度及韌帶的伸展力，提高患者軀體靈活度，從而有利于患者保持平衡［14］。GRANACHER 等［15］發(fā)現(xiàn)通過鍛煉腰腹部核心肌群對老年人平衡能力有積極影響。林氏健體八段功為復(fù)合式運(yùn)動，其第一式要求在吸氣、呼氣鍛煉同時進(jìn)行腳尖踮起動作，可使小腿三頭肌、跟腱及足部小關(guān)節(jié)、韌帶和小肌肉得到功能強(qiáng)化。第三式、第四式分別通過左右交替弓步同時擴(kuò)胸挺腰、半蹲丁步使患者髖關(guān)節(jié)、下肢關(guān)節(jié)、腰腿肌筋膜、韌帶及胸腰椎得到拉伸鍛煉，第三式及第四式中的左右轉(zhuǎn)腰動作則起平衡左右兩側(cè)腰背腹肌作用。第六式要求下肢處于扎馬步的狀態(tài)下進(jìn)行上肢沖拳等動作，提高了患者腰部、腹部、骨盆深部和腿部肌肉關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)功能，同時亦提高了下肢肌肉力量。第七式通過單腿半蹲站立，另一腿快速踢腿并保持身體平衡，不僅鍛煉了下肢肌肉，還強(qiáng)化了腰腹與跨步肌肉的協(xié)調(diào)作用。第八式要求在上肢進(jìn)行云手練習(xí)同時，下肢進(jìn)行丁步、弓步、馬步的轉(zhuǎn)化，增加保持正中位旋轉(zhuǎn)的腰脊轉(zhuǎn)動范圍，鍛煉了上下肢及軀干的協(xié)調(diào)性。綜上，林氏健體八段功主要通過增強(qiáng)腰腹部核心肌群及下肢肌肉力量，提高肢體協(xié)調(diào)能力，強(qiáng)化肌肉韌帶，拉伸關(guān)節(jié)，從而提高了患者的平衡功能。

3.2 健體八段功對OP 患者生活質(zhì)量的影響本研究SF-36 評分量表中生理功能、身體疼痛和總體健康維度評分與基線水平相比，觀察組得到改善。情感職能、精神健康評分與基線水平相比，對照組評分較基線水平下降，提示患者進(jìn)行林氏健體八段功鍛煉后，疼痛下降，軀體功能提高，體型發(fā)生改變，患者的心理、生理、社會功能與其生活滿意程度得到一定的提高，而服用維生素D 及鈣劑對患者因疾病引起的情感職能及精神健康下降改善作用不大。本研究中，在改善生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力及情感職能方面，觀察組明顯優(yōu)于照組（P＜0.05），在社會功能、精神健康和健康變化方面，兩組改善程度無明顯差異（P＞0.05）。馮秀娟等［16］調(diào)查研究顯示在OP 患者中，焦慮抑郁與骨密度呈負(fù)相關(guān)。小鼠的抑郁樣行為可導(dǎo)致其骨丟失量增加［17-18］。KU 等［19-20］發(fā)現(xiàn)輕度體力活動可有效降低晚年抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險。DAUKANTAITE 等［21］研究結(jié)果顯示包含瑜伽、正念訓(xùn)練及心理調(diào)整的復(fù)合鍛煉可有效減少患者焦慮。林氏健體八段功的整套動作中貫穿了傳統(tǒng)功法“調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身”的三大法則，另外在類似瑜伽的拉伸關(guān)節(jié)動作基礎(chǔ)上進(jìn)行增強(qiáng)肌肉力量的動作，更有利于減少其抑郁與焦慮的發(fā)生及嚴(yán)重程度，同時亦降低患者抑郁行為導(dǎo)致其骨丟失量增加的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，對照組經(jīng)治療后精神健康程度較治療前下降，考慮是由于病程的加長引起的精神健康的下降。而觀察組經(jīng)治療后精神健康的變化不大，則說明本研究中林氏健體八段功可使患者精神健康避免隨病程的發(fā)展而降低，對患者抑郁及焦慮有一定的減輕作用。值得提出的是，八段功無法使患者的精神健康水平得到有效提高，因此仍需重視OP患者的精神健康。

3.3 健體八段功對OP 患者骨密度的影響經(jīng)6個月的干預(yù)，本研究觀察組腰椎及髖部骨密度水平均未見明顯降低趨勢。而對照組腰椎及髖部骨密度呈降低趨勢；兩組在改善腰椎骨密度方面，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），在改善髖部骨密度方面，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示6 個月干預(yù)后，觀察組的腰椎骨量丟失得到一定的減緩，但髖部骨量仍呈降低趨勢?？诜}及維生素D 是OP患者的基礎(chǔ)治療，但老年人的腸道鈣吸收率低，需增加其他抗骨質(zhì)疏松的治療手段。盡管臨床上多種抗骨質(zhì)疏松藥物的使用具有一定的治療效果，但其使用的同時亦提高了患者其他并發(fā)癥發(fā)生的的風(fēng)險［2，22-24］。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，降低機(jī)械應(yīng)力可使骨細(xì)胞凋亡的發(fā)生率增加，最終導(dǎo)致骨密度降低［25-26］。KOHRT 等［27］學(xué)者的回顧性研究結(jié)果顯示，運(yùn)動訓(xùn)練有助于成人骨密度的維持。雖然有研究認(rèn)為抗阻運(yùn)動及全身振動干預(yù)維持及提高骨密度的效果最為顯著［28］，但老年患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動存在發(fā)生跌倒及骨折的風(fēng)險。有氧運(yùn)動由于運(yùn)動的頻率、速度需達(dá)一定的速率，訓(xùn)練者需有良好的體能素質(zhì)。林氏健體八段功為復(fù)合型運(yùn)動鍛煉，患者在練習(xí)過程中存在抗自身負(fù)荷工作，隨之增加的肌肉含量亦有利于增加其機(jī)械應(yīng)力。藥物聯(lián)合八段功鍛煉對OP 患者骨密度的維持有一定的作用。

綜上所述，本文結(jié)果顯示進(jìn)行林氏健體八段功可增強(qiáng)OP患者的平衡能力，提高其生活質(zhì)量，對減緩患者骨量丟失起一定作用，值得向更多社區(qū)推廣。由于時間和人力限制，本研究未能進(jìn)行大于6 個月的干預(yù)及隨訪，未能更詳細(xì)觀察林氏八段功對患者運(yùn)動功能變化及骨量變化的影響。老年人骨密度與其營養(yǎng)健康息息相關(guān)［29］，本研究中未能將患者的營養(yǎng)、生活作息等進(jìn)行控制觀察，對研究結(jié)果造成一定的偏倚。將來望可增加樣本量、延長干預(yù)時間、使用更科學(xué)、客觀、全面的評價指標(biāo)，以期為林氏健體八段功在預(yù)防跌倒、降低骨折風(fēng)險、防治骨質(zhì)疏松的作用提供更確切的依據(jù)。