張 穎， 宋仁鳳， 崔建春， 俞學(xué)偉， 李 立

1.中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院(遼寧省人民醫(yī)院)甲狀腺乳腺外科，遼寧 沈陽 110015；2.青海省湟中縣人民醫(yī)院 普外科，青海 西寧 811600

甲狀腺手術(shù)是普外科最常見的手術(shù)之一，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，甲狀腺小切口手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀的效果，得到患者和臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。甲狀腺手術(shù)切口3.0 cm，被公認(rèn)為小切口手術(shù)[1]。通常采用皮鉤持續(xù)強力牽拉，才能夠直視下處理上極，但會加重皮緣組織的損傷，進(jìn)而影響切口愈合效果。中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院自2017年以來，將切口牽開固定器應(yīng)用于3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)中，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院自2014年1月至2016年12月收治的360例常規(guī)行3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)患者納入A組，將我院自2017年1月至2019年12月收治的420例應(yīng)用切口牽開固定器行3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)患者納入B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫物直徑≤4 cm；頸部超聲及頸部增強CT提示頸部淋巴結(jié)無異常；無既往頸部手術(shù)史。A組：男性74例，女性286例；年齡 40～70歲，平均年齡(53.41±12.49)歲；術(shù)后病理：良性170例，惡性190例。B組：男性86例，女性334例；年齡38～72歲，平均年齡(54.22±15.58)歲；術(shù)后病理：良性180例，惡性240例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 切口牽開固定器(圖1a)，青島華仁—卓醫(yī)衛(wèi)(注冊證號：魯械注準(zhǔn)20172660824)，HRB型，由外卡環(huán)、內(nèi)卡環(huán)和彈性通道3部分構(gòu)成，由聚氨酯TPU粒料、TPU膜和硅橡膠制成。通過內(nèi)卡環(huán)的彈性變形出入甲狀腺手術(shù)切口，連接內(nèi)外卡環(huán)的彈性通道對切口進(jìn)行牽開、保護。手術(shù)時根據(jù)切口大小，選擇不同的規(guī)格。具體規(guī)格分為1 005與1 210，規(guī)格中前后2個數(shù)字代表外卡環(huán)和內(nèi)卡環(huán)直徑，單位為“cm”，手術(shù)切口的長度一般略小于內(nèi)卡環(huán)直徑?；颊呷☆i部伸展位，頸肩部加小枕。取胸骨上窩上一橫指處水平弧形切口，長約3.0 cm，貼透明敷料保護切口，切開皮膚、皮下，置入切口自動牽開器，上下牽開皮瓣。電刀于頸白線打小孔，逐層插入彎血管鉗至氣管前并頓性分離出間隙，置入弓狀拉鉤(圖1b)，左右方向牽開頸前肌并向雙側(cè)外上方懸提，重置切口自動牽開器于頸前肌后方，完成手術(shù)的切開和顯露[2]。應(yīng)用超聲刀進(jìn)行甲狀腺的切除以及淋巴結(jié)清掃。術(shù)區(qū)常規(guī)留置8F側(cè)孔引流管，由切口水平側(cè)方引出，接負(fù)壓引流球。手術(shù)切口皮緣有電刀或超聲刀灼傷者，給予修剪再縫合。A組患者在切口自動牽開器和兩枚拉鉤輔助下完成手術(shù)(圖1c)。B組患者完成手術(shù)的切開和顯露后，將切口牽開固定器內(nèi)卡環(huán)夾扁，推入切口內(nèi)，置于頸前肌后方[3]，去除切口自動牽開器，在1枚皮鉤的輔助下，完成手術(shù)(圖1d)。

圖1 手術(shù)過程(a.甲狀腺切口牽開固定器；b.弓狀拉鉤和3.0 cm切口自動牽開器；c.切口自動牽開器和2枚拉鉤輔助下顯露術(shù)野；d.將甲狀腺切口牽開固定器置于頸前肌后方，術(shù)野被自動牽開，切口皮緣同時被完全保護，完成手術(shù))

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作相關(guān)指標(biāo)比較 單純置入切口牽開固定器操作，1～2次成功完成，平均1.3次；操作時間10～30 s,平均15 s。因縫針不慎刺破切口牽開固定器通道部而破損8例(1.9%)，更換并適當(dāng)擴大切口；因切口牽開固定器與切口間隙明顯而出現(xiàn)脫落6例(1.4%)，對切口一側(cè)適當(dāng)縫合以縮小切口。術(shù)后并發(fā)淋巴漏，采用頸托外固定+棉球內(nèi)填塞加壓包扎+充分負(fù)壓引流的方法治療[4]。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較 A組患者的術(shù)后引流量、引流管拔除時間分別為(50.21±16.30)ml、(3.00±0.45)d，B組患者分別為(48.98±15.48)ml、(3.01±0.25)d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者手術(shù)時間(50.13±15.20)min、術(shù)中出血量(8.15±1.22)ml、手術(shù)醫(yī)師2人、拉鉤數(shù)量1個，均少于A組的(70.42±18.41)min、(15.34±1.86)ml、3人、2個，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組：聲音嘶啞18例，飲水嗆咳4例，甲狀旁腺功能減低26例，淋巴漏2例，皮緣修剪15例。B組：聲音嘶啞20例，飲水嗆咳6例，甲狀旁腺功能減低45例，淋巴漏2例，皮緣修剪5例。A組患者皮緣修剪的發(fā)生率為4.2%(15/360)，高于B組的1.2%(5/420)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

切口牽開固定器分為變高與定高兩種，前者多用于深部手術(shù)，后者多用于淺部手術(shù)。應(yīng)用切口牽開固定器，能夠擴展切口術(shù)野，保護切口免受損傷,避免切口感染以及腫瘤種植[5-7]。切口牽開固定器已經(jīng)被廣泛用于腹腔手術(shù)[8]、胸腔手術(shù)以及腰腹部淺表手術(shù)[9]，但應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)的報道較少[10]。切口≤3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)，具有微創(chuàng)、切口美觀的優(yōu)點[11]。雖然在腔鏡輔助下，可以將切口縮小至1.5～3.0 cm[12]，但不適合在基層常規(guī)廣泛開展。常規(guī)直視下的小切口甲狀腺手術(shù)，處理甲狀腺上極時，難度較大，易導(dǎo)致切口皮緣組織損傷，進(jìn)而影響切口愈合效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后引流量、引流管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)醫(yī)師、拉鉤數(shù)量均少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明，3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用切口牽開固定器是安全可行的。切口牽開固定器一般由硅橡膠制成，能夠與切口緊密貼合，對切口皮緣起到壓迫止血的作用。由于切口牽開固定器的通道部厚度僅為0.8～1.0 mm，所以應(yīng)用切口牽開固定器后，切口不僅不會縮小，而且還能夠獲得持續(xù)穩(wěn)定的手術(shù)視野，同時能夠較好地保護切口皮緣，不需要反復(fù)調(diào)整拉鉤及修剪熱損傷的皮緣。由于手術(shù)視野的持續(xù)穩(wěn)定，減少了皮鉤使用數(shù)量、降低了皮鉤牽拉強度，應(yīng)用切口牽開固定器患者的手術(shù)醫(yī)師、拉鉤數(shù)量均少于常規(guī)行3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)患者，進(jìn)而降低單次手術(shù)人員成本[10]。應(yīng)用切口牽開固定器，對切口皮緣及周圍頸前肌肉組織進(jìn)行了有效的隔離和保護，從而避免了甲狀腺癌細(xì)胞在切口及周圍組織上的種植。在臨床應(yīng)用過程中，切口牽開固定器的規(guī)格與切口的大小需要相匹配，這樣切口牽開固定器才能夠充分發(fā)揮牽開切口、保護皮緣的作用[14-15]。兩組患者的術(shù)后引流量、引流管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明，兩種方法均安全有效，對患者術(shù)后引流量與引流管拔除時間的影響較小。

綜上所述，在3.0 cm小切口甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)用切口牽開固定器，能夠持續(xù)顯露甲狀腺手術(shù)的局部視野，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕拉鉤、電刀超聲刀對切口皮緣組織的損傷和灼傷，提高切口愈合質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)師資源，具有一定臨床應(yīng)用價值。