大于6 月齡室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖患者的外科治療策略和中遠(yuǎn)期隨訪分析

何曉敏，張加俊，鄭景浩，祝忠群，孫 琦，潘燕軍，高波濤，羅 凱，韓 林

室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA／IVS）是一種少見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，占先天性心臟病的1%～3%［1］。近十年來(lái)隨著對(duì)病理解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、新生兒圍術(shù)期處理水平的提高以及心內(nèi)外科鑲嵌治療的發(fā)展，PA／IVS 的手術(shù)生存率有了明顯提高。PA／IVS 多數(shù)需要分期治療，其總的治療原則是通過(guò)一期手術(shù)建立一個(gè)經(jīng)過(guò)右心室的前向血流以促進(jìn)右心室及三尖瓣發(fā)育，最終盡可能實(shí)施雙心室矯治［2－3］。因此，PA／IVS 患者若就診年齡較晚，錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，往往將失去雙心室修補(bǔ)術(shù)的機(jī)會(huì)。目前，關(guān)于新生兒及小嬰兒PA／IVS 的外科治療已有廣泛報(bào)道，但是關(guān)于較大年齡PA／IVS 患者的外科治療仍缺乏相關(guān)報(bào)道，故在本研究中總結(jié)及分析本中心近十年接受首次外科干預(yù)時(shí)年齡已超過(guò)6 個(gè)月PA／IVS 患者的外科治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007 年1 月至2018 年12 月期間上海兒童醫(yī)學(xué)中心共收治63 例年齡超過(guò)6 個(gè)月的PA／IVS 患者，其中男37 例，女26 例，首次干預(yù)時(shí)的年齡為6.2～79.6（20.1）個(gè)月，體重為4.6～17.5（9.5）kg，經(jīng)皮氧飽和度為65%～88%（73.4%）。所有患者術(shù)前予超聲心動(dòng)圖檢查，58 例同時(shí)完成心臟增強(qiáng)CT 或MRI 檢查，15 例行心導(dǎo)管和心血管造影檢查。所有患者均伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損或卵圓孔未閉以及不同程度的三尖瓣反流，其中肺動(dòng)脈膜性閉鎖47 例，流出道肌性閉鎖16 例，三尖瓣閉鎖1 例，三尖瓣下移畸形1 例，肺動(dòng)脈發(fā)育不良2例，少量竇狀間隙開(kāi)放5 例，未發(fā)現(xiàn)右心室依賴冠狀動(dòng)脈循環(huán)（right ventricular dependent coronary artery circulation，RVDCC）。12 例完成初期手術(shù)，51 例完成終期手術(shù)。將已完成終期手術(shù)的患者分為3 組，包括雙心室組11 例、一個(gè)半心室組18 例和單心室組22 例，并納入本研究分析。

1.2 手術(shù)方法 鑒于PA／IVS 病理解剖的復(fù)雜性和多樣性，其治療方案亦多種多樣，正確評(píng)價(jià)右心室的解剖和功能對(duì)于手術(shù)方案的選擇具有重要的臨床意義。筆者根據(jù)右心室形態(tài)、三尖瓣Z 值和是否伴有冠狀動(dòng)脈畸形進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)治療。肺動(dòng)脈瓣膜性閉鎖、右心室三部分存在、三尖瓣Z 值＞－2 提示輕度右室發(fā)育不良，均可完成雙心室矯治，若右心室僅存在二部分、三尖瓣Z 值位于－2～－4 之間且不合并冠脈畸形提示中度右室發(fā)育不良，可行雙心室或一個(gè)半心室矯治，而右心室三部分僅存流入道，三尖瓣Z 值＜－4 或伴有Ebstein 畸形無(wú)法行三尖瓣整形或伴有冠狀動(dòng)脈畸形提示重度右室發(fā)育不良，則只能行單心室矯治。本組初期手術(shù)包括單純肺動(dòng)脈瓣交界切開(kāi)3 例，肺動(dòng)脈跨瓣補(bǔ)片4 例，體肺分流術(shù)2例，雙向格林（Glenn）術(shù)22 例（表1）。終期手術(shù)包括雙心室矯治、一個(gè)半心室矯治和單心室矯治，其中雙心室矯治是關(guān)閉或部分保留心房分流，同時(shí)疏通右室流出道梗阻。一個(gè)半心室矯治則是在雙心室矯治的基礎(chǔ)上通過(guò)雙向Glenn 術(shù)將上腔靜脈血流通過(guò)腔肺吻合直接進(jìn)入肺循環(huán)，并保留卵圓孔。而單心室矯治即為改良Fontan 手術(shù)，包括心內(nèi)側(cè)通道Fon?tan 手術(shù)和心外管道Fontan 手術(shù)，除去少部分肺血管壓力不高的患者，大多數(shù)予開(kāi)窗4 mm。

1.3 隨訪 各組已完成終期手術(shù)的病例進(jìn)行追蹤隨訪觀察，部分隨訪患者在長(zhǎng)海醫(yī)院完成，定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，并對(duì)術(shù)后早期死亡率、早期并發(fā)癥、中遠(yuǎn)期生存狀況、再干預(yù)情況及心功能分級(jí)等進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示。組間分析采用多因素方差分析，P＜0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 全組51 例患者，共有3 例死亡，病死率為5.9%（3／51）。大多數(shù)患者已失去雙心室矯治的機(jī)會(huì)，雙心室組病例僅占全組的21.6%（11／51），但術(shù)后無(wú)1 例死亡，術(shù)后早期并發(fā)癥包括低心排血量綜合征（低心排）1 例，肺部感染1 例，心律失常1 例。一個(gè)半心室組病例占全組的35.3%（18／51），術(shù)后早期無(wú)死亡，早期并發(fā)癥包括低心排2 例，肺部感染1 例，腎功能不全1 例，胸腔積液2例，中期死亡1 例，該例因逐漸進(jìn)展的右心功能障礙而改行Fontan 手術(shù)，之后因多臟器衰竭死亡。單心室組病例的比例最高，占全組的43.1%（22／51），術(shù)后早期死亡1 例，因反復(fù)惡性心律失常死亡，早期并發(fā)癥包括低心排5 例，肺部感染2 例，腎功能不全1例，胸腔積液3 例，傷口感染1 例，遠(yuǎn)期死亡1 例，因心功能衰竭死亡。

表1 大年齡PA／IVS 患者術(shù)前資料及手術(shù)情況

2.2 右室發(fā)育與手術(shù)方法 雙心室組均為輕度或中度右室發(fā)育不良，一個(gè)半心室組以中度右室發(fā)育不良為主，而單心室組則以重度發(fā)育不良為主，各組三尖瓣Z 值比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。進(jìn)一步單獨(dú)比較各組中度右室發(fā)育不良情況，雙心室組內(nèi)中度占45.5%（5／11），三尖瓣Z 值平均為（－2.4±0.3），一個(gè)半心室組內(nèi)中度占94.4%（17／18），三尖瓣Z 值平均為（－3.5±0.3），而單心室組內(nèi)中度占13.6%（3／22），三尖瓣Z 值平均為（－3.7±0.1），各組三尖瓣Z 值總體比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），盡管一個(gè)半心室組和單心室組兩兩比較P＞0.05。雙心室組和一個(gè)半心室組相比較，盡管都表現(xiàn)為中度右室發(fā)育不良，但三尖瓣Z 值大于－3 傾向于行雙心室矯治，三尖瓣Z 值小于－3 則傾向于行一個(gè)半心室矯治。

2.3 中遠(yuǎn)期隨訪和生存狀況 術(shù)后隨訪時(shí)間為0.6～11.9（5.5）年，失訪5 例。雙心室組1 年、5 年和10年的生存率均為100%，一個(gè)半心室組1 年、5 年和10 年的生存率分別為100%、92.0%和92.0%，單心室組1 年、5 年和10 年的生存率則分別為100%、94.7%和82.9%，各組生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1，P＞0.05）。雙心室組術(shù)后1 例因右心功能不全加做雙向Glenn 術(shù)，1 例因肺動(dòng)脈殘余梗阻再次手術(shù)，術(shù)后1 年、5 年和10 年免再手術(shù)干預(yù)率分別為90.9%、75.8%和75.8%。一個(gè)半心室組術(shù)后1 例因腔肺吻合口狹窄再手術(shù)，1 例因逐漸進(jìn)展的右心功能障礙改為Fontan 手術(shù)，術(shù)后1 年、5 年和10 年免再手術(shù)干預(yù)率分別為93.8%、85.2%和85.2%。單心室組術(shù)后1 例因腔靜脈血栓行取栓術(shù)，1 例因反復(fù)胸腔積液再行外管道開(kāi)窗術(shù)，1 例因右肺動(dòng)脈狹窄再手術(shù)，術(shù)后1 年、5 年和10 年免再手術(shù)干預(yù)率分別為95.0%、89.6%和76.8%，各組免再手術(shù)干預(yù)率比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖2，P＞0.05）。心功能分級(jí)大多數(shù)患者中遠(yuǎn)期心功能均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，僅一個(gè)半心室組1 例和單心室組2 例為Ⅲ級(jí)。

3 討論

PA／IVS 是一種少見(jiàn)及死亡率很高的先天性心臟病，如果不進(jìn)行藥物治療和手術(shù)干預(yù)，患者2 周內(nèi)死亡率達(dá)50%，6 月內(nèi)死亡率為85%。鑒于PA／IVS病理解剖的復(fù)雜性和多樣性，其治療方案亦多種多樣，至今仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，正確評(píng)價(jià)右心室的解剖和功能對(duì)于手術(shù)方案的選擇具有重要的臨床意義。對(duì)于新生兒和小嬰兒，如果右心室相對(duì)發(fā)育良好或僅輕至中度發(fā)育不全，可進(jìn)行雙心室矯治，如果為重度發(fā)育不良，則進(jìn)行單心室矯治，而對(duì)于右心室介于兩者之間的患者則可采用一個(gè)半心室矯治術(shù)［4－5］。在本研究中，這一治療策略也同樣適用于大齡PA／IVS 患者。然而，由于隨著就診年齡的延遲，右心室的生長(zhǎng)潛力逐漸下降，故針對(duì)大齡患者仍需要根據(jù)其特定的解剖特性選擇個(gè)性化的外科治療策略。

目前，新生兒和小嬰兒PA／IVS 的外科治療已有廣泛報(bào)道，且已形成的共識(shí)是通過(guò)初期手術(shù)提供確切的肺血流以改善體循環(huán)動(dòng)脈血氧飽和度，并盡可能建立一個(gè)經(jīng)過(guò)右心室的前向血流以促進(jìn)右心室及三尖瓣發(fā)育，最終盡可能實(shí)施雙心室矯治［2－3］。但是，目前為止關(guān)于大齡PA／IVS 的外科治療仍缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。大齡PA／IVS 患者往往在發(fā)展中國(guó)家較為多見(jiàn)，因?yàn)楫a(chǎn)前診斷尚未普及、早期臨床癥狀不明顯、家長(zhǎng)意識(shí)不足、治療意愿差、局部偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平有限、經(jīng)濟(jì)困難等因素導(dǎo)致延誤診治，就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。與新生兒或小嬰兒不同，本組大于6 個(gè)月的PA／IVS 患者主要表現(xiàn)為更差的右心室發(fā)育、青紫嚴(yán)重、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉往往較大和臨床癥狀相對(duì)較輕。本組病例同樣依據(jù)右室發(fā)育和是否伴有冠狀動(dòng)脈畸形進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)治療。如果右心室發(fā)育良好或僅表現(xiàn)為輕度發(fā)育不全，大齡PA／IVS 患者肯定可以獲得雙心室矯治，然而本組僅只有一小部分患者（22.3%）有機(jī)會(huì)得到雙心室矯治，表明大齡患者大多數(shù)已失去右室的生長(zhǎng)潛能。因此，PA／IVS 的早期診斷尤為重要，若能在新生兒期即進(jìn)行干預(yù)，如通過(guò)經(jīng)皮介入下利用激光或射頻肺動(dòng)脈瓣打孔后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張［6］，或通過(guò)經(jīng)胸肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張的鑲嵌治療以提供肺動(dòng)脈的前向血流，其最終雙心室矯治的機(jī)會(huì)將顯著提高［7］。

對(duì)于中度右室發(fā)育不良的PA／IVS 病例，如何選擇合適的手術(shù)方法將決定患者的預(yù)后。本組大齡患者盡管有較高比例的中度發(fā)育不良，但如前所述雙心室矯治的比例很低，多數(shù)患者最終接受了一個(gè)半心室乃至單心室矯治。然而有研究發(fā)現(xiàn)PA／IVS雙心室矯治術(shù)后患兒仍會(huì)存在異常的右心室舒張功能，并且隨著年齡的增長(zhǎng)心臟儲(chǔ)備能力和活動(dòng)能力會(huì)逐步下降，進(jìn)一步通過(guò)與單心室矯治病例相比較，這兩項(xiàng)指標(biāo)均下降，且兩組之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［8］。但是，筆者認(rèn)為與單心室矯治相比較，大齡PA／IVS 盡管右室生長(zhǎng)潛能有限，只要仍表現(xiàn)為中度發(fā)育不良一個(gè)半心室矯治可能更為適合，因其可提供相對(duì)平衡的血流動(dòng)力學(xué)，且后期即使出現(xiàn)右心衰竭仍可轉(zhuǎn)換到Fontan 手術(shù)。而與雙心室組三尖瓣Z值相比較，本研究發(fā)現(xiàn)盡管都表現(xiàn)為中度發(fā)育不良，但三尖瓣Z 值大于－3 傾向于行雙心室矯治，盡管有1 例后期因右心功能不全轉(zhuǎn)為一個(gè)半心室矯治，而三尖瓣Z 值小于－3 則更為推薦行一個(gè)半心室矯治，且大多數(shù)患者都獲得良好的治療效果。而國(guó)外多中心研究亦表明當(dāng)右室發(fā)育處于臨界邊緣時(shí)，若行一個(gè)半心室或單心室矯治可能會(huì)獲得更好的遠(yuǎn)期效果［9］。

毋容置疑，PA／IVS 雙心室矯治可獲得更好的臨床治療結(jié)果［10－11］。本組雙心室矯治病例中遠(yuǎn)期隨訪無(wú)死亡，而一個(gè)半心室組和單心室組10 年的生存率分別為92.0%和82.9%。然而，各組生存率相比較并無(wú)顯著差異，且與國(guó)外多數(shù)中心報(bào)道相仿。如澳大利亞墨爾本皇家醫(yī)院報(bào)道一組81 例PA／IVS患兒的術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪資料，最終死亡率19%，10年生存率為81%［12］。近期，澳洲新西蘭一項(xiàng)多中心PA／IVS 單心室矯治術(shù)后隨訪顯示遠(yuǎn)期死亡率約為9%，其中冠脈畸形是死亡危險(xiǎn)因素［13］。另外，本組術(shù)后再手術(shù)干預(yù)率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，心功能分級(jí)亦多數(shù)為I 或Ⅱ級(jí)，提示個(gè)性化的手術(shù)治療對(duì)大年齡PA／IVS 患者均可獲得良好的療效，中遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量良好。當(dāng)然本研究亦存在一定的局限性，一方面6 個(gè)月以上的病例數(shù)相對(duì)偏少，另一方面特別嚴(yán)重的病例在就診之前可能已經(jīng)被自然淘汰，這也可能在一定程度上降低了病死率。

4 結(jié)論

大齡PA／IVS 患者由于右心室生長(zhǎng)潛能受到限制而導(dǎo)致較大比例患者失去雙心室矯治機(jī)會(huì)，但是依據(jù)右室發(fā)育不良程度選擇個(gè)性化的手術(shù)方案，最終都可獲得較低死亡率，且中遠(yuǎn)期生存質(zhì)量良好。