胡燕標 吳飛飛* 江怡 王燕輝 謝平坤 夏詩勇 胡琴琴 陳旭東 湯升 張景峰

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）最大的特點是導管留置時間長，減少患者反復穿刺痛苦，耐高滲、高刺激性的藥物，且并發(fā)癥較少，目前在臨床上應用廣泛［1］。在PICC 術后常規(guī)采用胸部正位X 線攝影判斷導管頭端是否位于上腔靜脈內［2-3］，各項指南和標準均推薦導管頭端的安全位置位于上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）［4-5］，但由于受肋骨、心影及胸椎重疊，包括患者體胖等個體差異因素影響，臨床上有相當部分病例PICC 導管頭端顯示不清，不能準確評估PICC 管頭端位置，而PICC 導管置入過淺，易發(fā)生化學性靜脈炎及靜脈血栓，置入過深達到了右心房，可引起胸悶、心悸甚至心律失常［6］，所以置管術后準確評估其位置非常重要。目前國內外未見應用胸椎正位X 線攝影評估PICC 導管頭端位置的報道，本研究對比應用胸椎正位X 線攝影和胸部正位X 線攝影兩種技術來評估PICC導管頭端位置，以檢驗哪種技術具有優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年10 月至2019 年9 月在本院血液腫瘤科、肛腸科、乳腺科PICC 術后的患者114例，其中男61 例，女53 例；年齡38～80 歲，平均60.6歲。其中結直腸癌35 例，胃癌22 例，肺癌19 例，乳腺癌18 例，卵巢癌和宮頸癌各4 例，十二指腸腺癌、非何杰金氏淋巴瘤、食管癌各2 例，軟腭癌、胰腺癌、腎盂癌、白血病、輸尿管癌、肝門膽管癌各1 例。入選標準：為減少個體差異導致誤差，回顧性分析病例滿足條件為至少各有一次胸椎正位X 線攝影檢查、胸部正位X 線攝影檢查記錄，非同時檢查，間隔時間為常規(guī)復查時限。病程長者檢查次數(shù)相對多，行胸椎正位片檢查最多1 例達6 次，行胸部正位片檢查最多1 例達16次，114 例患者累計胸椎正位X 線攝影檢查183 人次，設為A 組，胸部正位X 線攝影檢查334 人次，設為B組。排除標準：胸廓及肋骨畸形、中重度胸椎側彎、嚴重心肺及胸膜疾患影響胸廓或心血管結構、縱膈、肺門區(qū)病變。

1.2 儀器設備及材料 PHILIPS Digital diagnsot X 線攝影系統(tǒng)，床邊超聲機，PICC 管均采用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式的單腔PICC 導管，型號4F Singlelumen。采用英國施樂輝公司生產(chǎn)的IV3000 透明敷料固定導管。

1.3 穿刺步驟 患者平臥位，上肢與軀干成90°，體外估算導管插入長度經(jīng)兩名PICC ?？谱o士共同測量確認。右上肢穿刺由穿刺點到同側胸鎖關節(jié)處再加5 cm，左上肢穿刺由穿刺點到對側胸鎖關節(jié)處再加6 cm。肘上10 cm 軟尺量好臂圍，皮膚消毒，建立無菌區(qū)，超聲確定貴要靜脈合適位置，實施穿刺，以15°～30°進針，見回血后減少角度再進針0.5～1.0 cm，送鞘、撤出針芯，置入導管，當導管到達預定長度時，撤出外鞘、導絲，用生理鹽水20 ml 脈沖式?jīng)_管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點上方，體外導管呈“S”形或與穿刺點成45°用3 M 貼膜固定。

1.4 PICC 術后導管頭端定位X 線檢查方法 A 組采用胸椎正位X 線攝影技術，體位呈仰臥前后位投照，焦片距90 cm，對準胸骨角與劍突連線中點垂直射入，采用自動曝光模式，管電壓約70 kV，15 mAs；B 組采用胸部正位X 線攝影技術，直立后前位投照，焦片距180 cm，中心線以胸4 椎體為中心垂直射入，采用自動曝光模式，管電壓約為110 kV，2 mAs。

1.5 圖像質量評價及數(shù)據(jù)測量 由兩位副主任醫(yī)師、兩位經(jīng)正規(guī)培訓同時具備置管執(zhí)業(yè)證書的?？谱o士對圖像質量進行評價。評價標準：按圖像清晰度、對比度、細節(jié)顯示以及圖像是否能滿足PICC 導管顯示、符合臨床診斷要求等方面進行綜合評價，具體分為清楚顯示、隱約可見（能滿足臨床診斷）、不顯示（即無法見到導管頭端位置而不能滿足臨床需求）。A 組和B 組分別統(tǒng)計。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A 組和B 組圖像質量評價 A 組清楚顯示136 次（見圖1，圖3A），占A 組74.3%，隱約可見43 例占比23.5%，不顯示4 例占比2.2%；B 組清楚顯示（見圖2）131 例，占A 組39.2%，隱約可見169 例占比50.6%，不顯示（見圖3B）34 例占比10.2%。

2.2 胸椎正位（A 組）和胸部正位（B 組）的圖像顯示效果比較 A 組清楚顯示率明顯優(yōu)于B 組，A 組不顯示率明顯低于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

圖1 女性，59歲，橫結腸黏液腺癌，部分印戒細胞癌伴淋巴轉移性癌。胸椎正位所示PICC導管頭端清晰；圖2 女性，62歲，降結腸潰瘍型黏液腺癌伴淋巴結轉移性癌。胸部正位，PICC導管頭端清晰顯示，與圖1胸椎正位相比，顯示效果低于前者

圖3 女性，73歲，升結腸腺癌伴肝轉移。A． 胸椎正位X線攝影，PICC導管頭端顯示清晰；B． 同一患者的胸部正位X線攝影，PICC導管頭端顯示不清

表1 胸椎正位（A組）和胸部正位（B組）的圖像顯示效果比較［n（%）］

3 討論

本研究通過對比胸椎正位和胸部正位X 線檢查在PICC 術的導管顯示效果，由表1 可知，B 組中隱約可見和不顯示所占比例較高，給臨床工作帶來一定的困擾，需要重拍甚至應用胸部CT 檢查，增加了患者所受的輻射劑量和檢查的費用，也增加了患者的負面情緒，易導致醫(yī)患關系緊張。在常規(guī)胸部正位X 線攝影圖像上，由于導管與胸部較多組織重疊投影，如鎖骨、縱膈、胸骨、胸椎、心臟及大血管等，且組織密度均較高，所以重疊后的影像中導管頭端不易顯示。X 線影像的對比度和攝影檢查的感光效應關系密切，影響感光效應的有管電流（mA）、曝光時間（S）、管電壓（kV）和焦片距（D），其中感光效應與管電流、曝光時間及管電壓的平方成正比，和焦片距的平方成反比，這四個因素相互之間對感光效應均有相對的固定關系。胸椎正位X 線攝影相對于胸部正位X 線攝影，曝光檢查參數(shù)是管電壓降低，焦片距明顯縮小，雖然mAs 增高，但因胸椎正位照射野明顯縮小，所以平均有效輻射劑量并無明顯增加，有研究［7-8］報道，成年人胸部正位X 線攝影輻射劑量中位數(shù)為0.32 mGy，胸椎正位X 線攝影輻射劑量中位數(shù)為0.99 mGy，而胸部CT 平掃的參考水平為15 mGy。三種檢查方法中胸部CT 檢查因其密度分辨率最高顯示PICC 導管最清晰，但對PICC 專科護士，CT 斷面影像不直觀，而且輻射劑量和檢查費用均遠高于胸部正位X線攝影，不能作為常規(guī)應用。胸椎正位檢查的照射野相對胸部正位明顯縮小，在取得層次豐富圖像的同時，患者接受的平均有效輻射劑量并無明顯增加，而且不增加患者費用，更重要的是長期置管患者需要常規(guī)定期進行導管頭端位置的復查，每次復查采用胸椎正位X 線檢查相對于胸部CT 檢查在簡便性、安全性以及費用經(jīng)濟方面的優(yōu)勢會體現(xiàn)得更突出。本研究中A 組的清楚顯示率明顯優(yōu)于B 組，隱約可見和不顯示比例顯著低于B 組，差異均有統(tǒng)計學意義，胸椎正位X 線檢查能非常直觀地顯示導管走行和導管頭端位置，每次圖像都在醫(yī)院（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）保存留下記錄，便于前后對比，利于教學，而且操作簡便，費用低廉，進一步鞏固了X 線攝影檢查作為PICC 術后評估導管頭端位置的金標準地位。

綜上所述，胸椎正位X 線攝影較胸部正位X 線攝影圖像能更清晰顯示導管頭端，進一步強化了X 線攝影檢查作為PICC 術后導管頭端定位的金標準地位，建議在臨床實踐中推廣應用。