鄭少偉，謝福杰，黎 旭，劉偉樂，鐘浩博，孫春漢

1惠州市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州516000；2廣東醫(yī)科大學研究生學院，廣東 湛江524000

隨著全髖關節(jié)置換術應用逐漸廣泛化，全髖關節(jié)置換術進行時入路選擇也多樣化，其中作為常用的則為傳統(tǒng)的后外側入路，其臨床價值也已被多項研究所證實［1-2］。但調(diào)查大量病例資料可知，采用后外側入路置換術治療的患者雖然短期臨床療效尚可，但是該方式治療需切除髖關節(jié)后方外旋肌群及關節(jié)囊，對患者關節(jié)穩(wěn)定性及肌肉均存在一定的損害，影響患者預后恢復［3-4］。隨著微創(chuàng)手術研究的不斷深入，經(jīng)SuperPATH微創(chuàng)路徑進行全髖關節(jié)置換術逐漸被人們所認識，其在全髖關節(jié)應用中治療骨折疾病的效果也被研究所報道，且臨床上關于該入路與傳統(tǒng)后外側入路應用于全髖關節(jié)置換術中的對比也有研究，但多關注于其骨折愈合和關節(jié)功能恢復，其中有研究提到關于SuperPATH入路對骨折患者輸血率的影響，但未見關于患者遠期預后生活的報道，關于SuperPATH入路行全髖治療對骨折患者失血的影響還有待進一步研究［5-6］。本文旨在對比SuperPATH入路與后外側入路治療對創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者的治療效果，以探討治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折的較為理想的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月我院因創(chuàng)傷性股骨頸骨折手術的病例。納入標準：所有患者均符合臨床上創(chuàng)傷性股骨頸骨折明確診斷標準［7］；均首次進行全髖關節(jié)置換術治療；既往未存在髖關節(jié)手術史；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；所有患者及家屬均知情同意本研究病簽署知情同意書。排除標準：存在其他關節(jié)或部位骨折者；合并肝腎功能障礙及嚴重心、腦、肺疾病者；先天性髖關節(jié)畸形者；合并血液系統(tǒng)疾病者及術前存在抗凝藥物使用史者；術前存在感染者；存在嚴重骨骼疾病者；自愿退出本研究者。將患者分為后外側入路全髖關節(jié)置換術（對照組）和SuperPATH 入路全髖關節(jié)置換術（觀察組）。對照組42例，其中男24例，女17例，年齡42～74歲（55.86±2.46歲），所有患者均為單側受傷行單側手術者，其中左側和右側分別為22 和20 例，BMI 17.0～27.0 kg/m2（23.60±1.02 kg/m2），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級分別為12、24和6例，ASA評分2.46±0.58分，其中合并高血壓12例，糖尿病6例及慢性阻塞性肺疾病2例。觀察組共54例，其中男29例，女25例，年齡40～75歲（55.97±2.62歲），所有患者均為單側受傷行單側手術者，其中左側和右側分別為30和24 例，BMI 17.5～27.3 kg/m2（23.22±1.10 kg/m2），ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級分別為18、28和8例，ASA評分2.58±0.67分，其中合并高血壓18例，糖尿病8例及慢性阻塞性肺疾病5例。兩組患者在性別、年齡、受傷部位、BMI、ASA分級及合并慢性疾病比較差異間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。兩組手術方法的治療研究均經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 以股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏前為中點，作一直徑大小約為13～15 cm的縱行切口，順行切開臀大肌纖維，沿股骨切開臀中肌前1/3肌纖維，并切開前關節(jié)囊，屈曲外旋內(nèi)收患肢行髖關節(jié)脫位，暴露髖關節(jié)。用擺鋸行股骨頸截骨并取出股骨頭。髖臼和股骨側處理按照既往報道的標準［8］后外側入路操作步驟完成，所有患者術后完畢后均放置引流管。

1.2.2 觀察組 所有患者均實行全麻成功后采取健側臥位，起自大轉(zhuǎn)子尖后外側1 cm處做一直徑約為6～9 cm長切口，切口方向順著股骨干長軸向近側，逐層切開后，自梨狀肌與臀小肌之間間隙進入，暴露髖關節(jié)囊，縱行切開關節(jié)囊暴露轉(zhuǎn)子間窩，改變體位暴露股骨頸。在大轉(zhuǎn)子頂點前內(nèi)側梨狀窩處靠近大轉(zhuǎn)子沿髓腔方向開口，探針再次探查方向后，行股骨頭開槽并用刮匙處理股骨近端髓腔。用髓腔銼處理髓腔，透視決定合適大小股骨假體。行股骨頭取出的同時處理股骨距，經(jīng)皮建立通道，置人導向器，用髖臼銼磨銼髖臼，注意前傾角及俯傾角，安裝髖臼假體試模。透視見髖臼假體位置滿意后，安裝髖臼假體及內(nèi)襯，選用合適的股骨頸假體及股骨頭假體試模行復位，活動髖關節(jié)良好后，安裝合適的假體，再次活動髖關節(jié)無明顯脫位發(fā)生后，沖洗傷口，止血，縫合節(jié)囊及各層所有患者術后完畢后均放置引流管。兩組患者術后均未輸血，出院后均隨訪1年，所有患者的治療及隨訪研究均經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準。創(chuàng)傷性股骨頸骨折術前及SuperPATH入路髖關節(jié)置換術后影像學表現(xiàn)（圖1～2）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

圖1 創(chuàng)傷性股骨頸骨折術前Fig.1 Preoperativeof traumatic femoral neck fracture.

圖2 創(chuàng)傷性股骨頸骨折SuperPATH入路髖關節(jié)置換術后Fig.2 Postoperative of total hip arthroplasty in traumatic femoral neck fracture patient by SuperPATH approach

1.3 術后處理

兩組患者術后均予以常規(guī)預防抗感染治療24 h及相應抗凝治療，采用多模式鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛處理，對照組患者術后根據(jù)肢體肌力恢復情況進行下地活動而觀察組因?qū)ν庑∪杭瓣P節(jié)囊未有明顯損害，故待術后麻醉清醒后即可下地適當活動患肢，根據(jù)患者自身情況可通過助步器進行保護進行下地活動、所有患者術后2 d均予以引流管的拔除。

1.4 臨床療效評價指標

記錄并比較對兩組患者手術時間、術中出血量、總失血量、手術切口長度、術后住院時間、骨折愈合所需時間、手術前后疼痛情況、血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、肌酸激酶及關節(jié)功能與手術并發(fā)癥情況。并對末次隨訪生活健康進行比較。疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）［9］進行評定，該評分量表為20分，得分越高，表明患者疼痛越嚴重。檢測方法：手術前后所有患者均采取靜脈血液5 mL，通過3000 r/min高速離心10 min后分離血清，并將其置于-80 ℃冰箱貯存以待檢測，全自動血常規(guī)檢測以檢測Hb、紅細胞壓積、CRP及ESR水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肌酸激酶水平。關節(jié)功能采用髖關節(jié)功能Harris評分［10］評價，該評分系統(tǒng)包括疼痛（44分）、功能狀態(tài)（47分）、下肢畸形（4分）、髖關節(jié)活動度（5分）4個方面，總分100分，分數(shù)越高，髖關節(jié)功能越佳。生活質(zhì)健康采用簡明健康調(diào)查量表評分進行評價，該量表包括活力、軀體健康、社會功能和軀體健康評分，各項總分均為100分，得分越高，表明患者生活健康質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者在術中出血、總失血量及術后住院時間的差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組患者手術時間較對照組長，手術切口長度及骨折愈合所需時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者的手術情況比較Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups(Mean±SD）

2.2 兩組患者Hb、紅細胞壓積、CRP、ESR及肌酸激酶比較

兩組患者術前Hb、紅細胞壓積、CRP、ESR及肌酸激酶的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但術后兩組患者Hb、紅細胞壓積均較術前降低，而CRP、ESR及肌酸激酶均較術前升高，且術后兩組患者Hb、紅細胞壓積、CRP、ESR比較均無差異，但觀察組肌酸激酶低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者Hb、紅細胞壓積、CRP、ESR及肌酸激酶比較Tab.3 Comparison of Hb,hematocrit,CRP,ESR and creatine kinase between the two groups(Mean±SD)

2.4 兩組患者VAS評分及Harris評分比較

兩組患者術前VAS和Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3 d和14 d兩組患者VAS評分均較術前降低，Harris評分均較術前升高，且術后3 d觀察組VAS低于對照組，Harris評分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后14 d兩組VAS及Harris評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者VAS評分及Harris評分比較Tab.4 Comparison of VAS and Harris scores between the two groups(min,Mean±SD)

2.5 兩組患者末次隨訪生活健康比較

末次隨訪觀察組活力、軀體功能、社會功能及總體健康評分均顯著高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者末次隨訪生活健康比較Tab.5 Comparison of the health of the last follow-up between the two groups of patients(Mean±SD)

2.6 兩組患者手術切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生及隨訪情況

整理資料得兩組患者術后手術切口均可達到Ⅰ期愈合，而均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及手術切口感染等并發(fā)癥，且隨訪1年期間兩組患者假體均未出現(xiàn)下沉和松動。

3 討論

創(chuàng)傷性股骨頸骨折在骨科臨床上屬于多發(fā)病、常見病。由于其發(fā)病機制的原因創(chuàng)傷性骨折病情會對患者的骨質(zhì)造成很大的破壞，一般情況下會伴隨著局部血管甚至神經(jīng)的損傷，因為創(chuàng)傷性骨折病情的復雜性，保守治療對于該病效果有限，因此臨床上一般使用手術的方式治療該?。?1-12］。人工髖關節(jié)置換術是目前臨床上治療股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折及骨關節(jié)炎等髖關節(jié)疾病的有效手段，可明顯緩解患者臨床癥狀和改善患者功能，進而起到提高患者生活質(zhì)量的效果［13-14］。而隨著微創(chuàng)學研究的不斷深入，微創(chuàng)路徑的實性在骨折手術應用中逐漸廣泛化。

SuperPATH微創(chuàng)路徑是一種組織分離技術［15］。既往研究顯示，該手術方式主要是通過臀小肌和梨狀肌間隙進入，保護了髖關節(jié)的穩(wěn)定性及其周圍肌肉組織，更有利于促進患者術后恢復［16］。而傳統(tǒng)的外后側入路手術需要將髖關節(jié)后方除后方關節(jié)囊及肌肉進行切除，這樣可加大患者出血量和手術范圍，且關節(jié)囊的切除降低了髖關節(jié)的穩(wěn)定性，加之較長的手術切口也進一步加大了患者術后關節(jié)脫位的風險，嚴重影響患者預后［17］。本組結果顯示，在全髖關節(jié)置換術中采用SuperPATH入路進行手術治療的患者其手術時間雖較外后側入路治療患者延長。既往有關SuperPATH入路與Hardinge入路術中失血情況的研究顯示：SuperPATH入路失血量明顯較多，輸血率也顯著升高［18-19］；為進一步研究SuperPATH入路治療股骨頸骨折患者中對其失血的影響，本組數(shù)據(jù)通過對血常規(guī)相關指標進行比較，結果顯示：SuperPATH入路與外后側入路比較，術中出血、總失血量、術后Hb、紅細胞壓積、CRP、ESR及術后住院時間無差異，且前者在手術切口長度及骨折愈合所需時間上均顯著優(yōu)勢于后者；另一方面，SuperPATH入路治療患者術后肌酸激酶顯著低于外后側入路，由此提示，SuperPATH入路治療股骨頸骨折患者更有利于保護其肌肉組織，且對其失血沒有太大影響［20］。研究顯示術后3、7 d，SuperPATH組VAS評分顯著低于后外側入路組［21］，而本組數(shù)據(jù)也表明，SuperPATH入路治療患者術后3 d其VAS疼痛評分顯著低于后外側入路治療，而Harris評分顯著較高，但術后14 d兩者Harris評分無差異，進一步提示SuperPATH入路治療股骨頸骨折患者更有利于改善其術后疼痛，可促進患者術后恢復，而對于患者術后遠期關節(jié)功能恢復兩者療效相當；兩者治療期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥，由此顯示了該治療的安全性所在。

綜上所述，SuperPATH入路全髖關節(jié)置換術治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者較后外側入路比較而言，更有利于減輕患者術后早期疼痛和肌肉損害，可明顯改善患者早期髖關節(jié)功能和預后生活；本研究還進一步證實了采用SuperPATH入路行人工全髖關節(jié)置換術對股骨頸骨折患者失血沒有明顯影響，由此值得臨床推廣使用。