鄒春霞，馮 靜

重慶市第七人民醫(yī)院放射科，重慶400054

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）傳統(tǒng)意義上被定義為由于大腦短暫性缺血而引起的神經(jīng)功能障礙，一般在24 h內(nèi)完全消失［1］；美國卒中協(xié)會又于2009年將其定義為：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙，認(rèn)為TIA或急性腦梗死鑒別診斷的唯一依據(jù)是有無梗死，與臨床癥狀持續(xù)時間無關(guān)［2］。TIA是大腦動脈功能障礙引起的局灶性癥狀，具有血管病變的病因，且被認(rèn)為是腦梗死的重要危險因素［3-4］，因此對TIA患者準(zhǔn)確診斷、及時治療以及判斷預(yù)后是非常必要的。但在實際臨床診斷中，有神經(jīng)功能缺陷的患者常規(guī)MR檢查常無特異性變現(xiàn)，常導(dǎo)致TIA患者被誤診［5］；而灌注成像對不良組織的檢測具有重要意義，可以檢測出常規(guī)MR檢查無法檢測出的陽性TIA患者，有助于指導(dǎo)臨床治療決策。

灌注（單位時間內(nèi)輸送到組織的血液量）是表示組織代謝功能的指標(biāo)，三維動脈自旋標(biāo)記（3D-ASL）是目前比較流行且突出可以產(chǎn)生灌注定量圖像的技術(shù)，被證明是研究大腦功能一種強有力的臨床手段而日益受到重視［6］。3D-ASL是一種無創(chuàng)的動脈灌注成像技術(shù)，它的示蹤劑由動脈血液組成。3D-ASL技術(shù)把感興趣的層面稱為掃描層面，對即將進(jìn)入掃描層面的上流血液進(jìn)行標(biāo)記稱為標(biāo)記層面。追蹤者通過對標(biāo)記層面的血液提供一系列射頻脈沖，標(biāo)記的血液流入掃描層面，所得圖像即為標(biāo)記像，而預(yù)先對掃描層面進(jìn)行一次未標(biāo)記血成像稱為控制像，標(biāo)記像與控制像減影即得到灌注像［7］。流入掃描層面的動脈血可被連續(xù)或者間斷標(biāo)記。傳統(tǒng)3D-ASL標(biāo)記方式一般分為連續(xù)性3D-ASL和脈沖式3D-ASL，如今3D-ASL已經(jīng)發(fā)展為更多序列，最常見的是偽連續(xù)動脈自旋標(biāo)記以及選擇性動脈自旋標(biāo)記、空間非選擇性動脈自旋標(biāo)記、血管編碼動脈自旋標(biāo)記、基于T2的動脈自旋標(biāo)記成像、動脈自旋標(biāo)記磁共振血管成像、部分容積修正技術(shù)，這些脈沖序列拓寬了3D-ASL在臨床中的應(yīng)用。3D-ASL對TIA的診斷可提供一定的依據(jù)，當(dāng)3D-ASL聯(lián)合多模態(tài)磁共振檢查時，診斷準(zhǔn)確率可以得到提高，為臨床提供更可靠的診療依據(jù)。本文將對3D-ASL與多模態(tài)磁共振診斷TIA的現(xiàn)狀予以綜述。

1 3D-ASL與多模態(tài)磁共振診斷TIA

1.1 3D-ASL診斷TIA

TIA實際上是大腦血流動力學(xué)改變，而腦灌注的神經(jīng)影像可以觀測到腦的血流改變，因此使用3D-ASL測量腦血流量（CBF）在臨床上是可行的［8］。有研究行雙時相（PLD=1525、2525 ms）3D-ASL檢查，結(jié)果顯示當(dāng)選擇較短（PLD=1525 ms）時，對TIA缺血低灌注區(qū)顯示較為敏感，并對區(qū)分病變血管部位具有應(yīng)用價值，為臨床診斷方式個性化選擇提供依據(jù)［9］。有研究對24 h內(nèi)臨床表現(xiàn)為TIA的49例可疑患者進(jìn)行偽連續(xù)3D-ASL掃描，計算出的3D-ASL-CBF圖表明3D-ASL在診斷TIA時大腦灌注異常的敏感性和特異性分別是55.8%和90.7%，且腦灌注異常區(qū)域與TIA神經(jīng)功能障礙腦區(qū)域相匹配［10］，這與3D-ASL可以診斷TIA是相符合。研究顯示2例TIA治療后復(fù)查時可見3D-ASL-CBF圖上血流灌注部分恢復(fù)［11］，表明3D-ASL在患者診斷為TIA后經(jīng)過一系列臨床治療，可以在短時間內(nèi)多次反復(fù)評估全腦血流灌注情況，從而判斷TIA的預(yù)后效果。3D-ASL除了對TIA提供診斷依據(jù)、預(yù)后判斷，還可以對發(fā)生腦卒中風(fēng)險進(jìn)行評估，有學(xué)者對此進(jìn)行了證實［12］。臨床上對于TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估預(yù)測主要通過TIA早期卒中風(fēng)險預(yù)測工具(ABCD2)評分［13］。有研究通過對收治的45例臨床確診為TIA患者進(jìn)行3D-ASL灌注成像和ABCD2評分［12］，結(jié)果顯示45例TIA患者中共有10例在末次發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生急性腦梗死，ABCD2評分低危組沒有發(fā)生腦梗死，中危組及高危組分別有2例、8例發(fā)生腦梗死，3D-ASL成像中正常灌注組和低灌注組分別有1例、9例發(fā)生腦梗死，其中ABCD2評分中高危組+低灌注組發(fā)生腦梗死高達(dá)9 例，因此3D-ASL 聯(lián)合ABCD2評分在預(yù)測TIA后早期發(fā)生腦梗死風(fēng)險方面具有重要的臨床價值，ABCD2評分中高危組+低灌注組發(fā)生腦梗死的概率最高，達(dá)90%。

1.2 DWI診斷TIA

彌散加權(quán)成像(DWI)是反映水分子微觀運動的一項技術(shù)，是目前唯一觀察活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運動的無創(chuàng)性檢查方法［14］。DWI常歸納于常規(guī)磁共振檢查，國內(nèi)外研究表明TIA在DWI上表現(xiàn)為未見明顯陽性特征［15］，這與常規(guī)磁共振對TIA檢查未見明顯特異性表現(xiàn)是相符的，但DWI對急性腦梗死診斷的敏感性和特異性接近100%。

1.3 3D-ASL與磁共振血管成像（MRA）診斷TIA

MRA是一種無創(chuàng)的、無需對比劑的磁共振血管成像技術(shù)，可以提供血管形態(tài)等信息，還可以提供血流的方向、流速、流量等定量信號，且隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，MRA對組織或病變的敏感性及準(zhǔn)確性都不斷增加［16］。有研究顯示相位對比磁共振血管造影（PC-MRA）具有評價TIA患者腦血流變化的潛力，總腦血流量減少與TIA臨床發(fā)作表現(xiàn)一致［17］。于秀英等［18］的研究表明TIA患者3D-ASL 與PC-MRA 圖像患側(cè)灌注減低，且3DASL和MRA聯(lián)合檢查的診斷正確率高于單獨使用3DASL或MRA檢查，從而提高對TIA的診斷正確率。故MRA及3D-ASL技術(shù)是兩項無創(chuàng)成像技術(shù)，臨床上可以選擇這兩項技術(shù)聯(lián)合診斷TIA，為臨床治療提供更有力的證據(jù)。與常規(guī)MRA相比，對比劑增強法磁共振血管成像技術(shù)（CE-MRA）不僅成像速度快，而且對遠(yuǎn)端血管顯示更加明顯，可以更加準(zhǔn)確、完整地觀察頭頸部動脈血管及病變［19］。有研究選取42 例TIA 患者行3DASL及CE-MRA檢查，結(jié)果顯示CE-MRA的診斷準(zhǔn)確度高于3D-ASL，當(dāng)兩者聯(lián)合檢查的診斷正確率高達(dá)95%，并且3D-ASL顯示低灌注區(qū)與CE-MRA檢查出狹窄血管的供血區(qū)一致［20］。雖然CE-MRA診斷TIA準(zhǔn)確度高，但CE-MRA需要注入體內(nèi)示蹤劑的成像技術(shù)，對腎功能不全或者造影劑過敏的患者不宜使用，所以臨床可以根據(jù)患者身體耐受情況，從而合理選擇CE-MRA成像技術(shù)。

1.4 3D-ASL與動態(tài)磁敏感對比增強灌注成像（DSCPWI）診斷TIA

DSC-PWI是臨床常用的灌注成像技術(shù)，具有單位時間噪聲對比度高、成像時間短等優(yōu)點，是測量CBF極佳的方法［21-22］。有研究表明無創(chuàng)的3D-ASL在檢測TIA腦血流量灌注異常時與DSC-PWI具有同樣的效果［23］。但3D-ASL在較長動脈到達(dá)時間的患者中容易出錯，可能更大范圍評估實際灌注減少區(qū)域［24］，因此將3D-ASL與PWI優(yōu)越的灌注特性結(jié)合可以更精確地測量CBF［25］。研究顯示3D-ASL（PLD=1.5、2.5 s）的CBF圖像與DSC PWI Tmax對TIA的缺血病灶檢出率無差異［26］，對于低灌注面積的顯示，3D-ASL（PLD=1.5 s）的CBF圖像顯示的面積最大，其次是DSC PWI Tmax，而3D-ASL（PLD=2.5 s）的CBF圖像顯示的低灌注面積最小。表明臨床上對疑似TIA 患者可以選擇不同的灌注成像方法以及不同的PLD，為TIA患者實際異常灌注區(qū)域顯示提供依據(jù)。

2 小結(jié)與展望

3D-ASL 為TIA 的診斷提供可靠的依據(jù)，同時對TIA預(yù)后或監(jiān)測腦卒中提供相關(guān)信息，因其無創(chuàng)檢查優(yōu)點，在臨床廣泛應(yīng)用，但3D-ASL對TIA診斷具有相對局限性。當(dāng)患者有自身疾病時，例如煙霧病、動脈狹窄和閉塞或者患者高齡可致CBF水平相應(yīng)降低，從而高估CBF異常灌注區(qū)域或者對PLD延遲［27-28］，所以行3DASL檢查時建議多時相PLD檢查。當(dāng)患者身體耐受時，可以選擇3D-ASL與其他多模態(tài)磁共振聯(lián)合檢查提高診斷準(zhǔn)確度。當(dāng)患者對造影劑無明顯過敏反應(yīng)且腎臟功能良好時，3D-ASL可以與DSC-PWI或者CE-MRA聯(lián)合檢查，DSC-PWI具有成像時間快，圖像分辨率高等優(yōu)點，CE-MRA具有顯示遠(yuǎn)端血管的優(yōu)點。MRA亦是一種無創(chuàng)的、無需對比劑的磁共振血管成像技術(shù)，與3D-ASL顯示低灌注區(qū)檢查出狹窄血管的供血區(qū)一致，且兩者聯(lián)合也可以對診斷TIA提供更多的證據(jù)。因此臨床工作中我們可以根據(jù)患者身體情況，合理的選擇一種或者多種磁共振成像技術(shù)，更好地得到TIA患者表現(xiàn)異常區(qū)，為TIA診斷提供多方面的依據(jù)，從而對臨床治療、預(yù)后、風(fēng)險監(jiān)測提供相關(guān)依據(jù)。