基于超效率SBM的縣級醫(yī)院運行效率評價研究

李曉斌，王艷培，胡勝利

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

縣級醫(yī)院作為連接城市綜合醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中間樞紐，是推進城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。在2011年召開的公立醫(yī)院改革試點工作會議上，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組提出將縣醫(yī)院改革作為公立醫(yī)院改革的突破口，優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣醫(yī)院。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)，繼續(xù)深入推進縣級醫(yī)院的改革和建設(shè)，縣級醫(yī)院無論是醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，還是醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，都快速增長，自身的服務(wù)質(zhì)量、水平和能力不斷提升。在當前經(jīng)濟增速逐漸放緩以及縣級財政相對薄弱的條件下，縣級醫(yī)院需要轉(zhuǎn)向注重提升自身的質(zhì)量與內(nèi)涵，進一步增強競爭力，提供更多質(zhì)優(yōu)價廉且適宜于患者的醫(yī)療服務(wù)，滿足縣域內(nèi)人民群眾衛(wèi)生保健需求。

本文采用超效率SBM模型，通過對縣級醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)供給效率的測度和評估，探討存在的問題與不足，以期為縣級醫(yī)院的改革與可持續(xù)發(fā)展提供政策參考。

1 資料與方法

1.1 測算對象

縣級醫(yī)院（包含縣和縣級市的醫(yī)院、婦幼保健院、專科醫(yī)院等）作為相對獨立的決策主體，以衛(wèi)生資源的投入利用，提供滿足居民需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？h級醫(yī)院衛(wèi)生資源投入量包括人、財、物等要素，其數(shù)量多少影響到其提供醫(yī)療服務(wù)的能力和水平，主要有衛(wèi)生人員數(shù)、醫(yī)院費用支出和衛(wèi)生床位數(shù)等，醫(yī)院提供服務(wù)的數(shù)量指標可以用診療人次數(shù)和入院人次數(shù)表示。

由于2002年以前《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中縣級醫(yī)院的數(shù)據(jù)缺失較多，因此本文選取2003-2018年的時間序列數(shù)據(jù)，以各個年度為決策單元，應(yīng)用DEASLOVER軟件測算產(chǎn)出優(yōu)先的超效率SBM模型[2]，所有數(shù)據(jù)均來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[3]。

1.2 測算方法——超效率SBM模型

傳統(tǒng)DEA模型對效率的測算大多側(cè)重于期望產(chǎn)出，采用徑向或角度測度的CCR、BBC模型，沒有充分考慮投入產(chǎn)出的冗余以及松弛性問題。Tone將松弛變量引入目標函數(shù)中，提出非徑向和非角度SBM模型（Slack Based Measure，SBM），同時從投入和產(chǎn)出角度測度評價單元的效率值，避免了傳統(tǒng)DEA模型因為徑向和角度選擇差異而導(dǎo)致的效率測量偏差[4]。當目標函數(shù)等于1且松弛變量為0時，表示該決策單元有效，如果目標函數(shù)大于0小于1時，決策單元為無效，需要通過調(diào)整投入或者產(chǎn)出，以達到有效值。

在SBM模型中，可能存在多個決策單元效率值均為1的情況，此時無法進一步對這些決策單元進行區(qū)分和比較，Tone(2002)和Sahoo(2003)進一步提出超效率SBM模型，用以評價SBM有效的決策單元，超效率SBM模型如下式[5,6]：

上述模型中，ρ為效率值，n為決策單元DMU個數(shù)，m、q分別為投入、產(chǎn)出的數(shù)量，分別表示模型中的松弛變量，λj表示各個決策單元的權(quán)重向量，xik、yrk分別表示各個決策單元的投入變量和產(chǎn)出變量。

2 縣級醫(yī)院運行效率測算結(jié)果

縣級醫(yī)院投入冗余、產(chǎn)出不足以及運行效率計算結(jié)果見表1。

表1 2003-2018年度縣級醫(yī)院投入冗余、產(chǎn)出不足及效率值

如表1所示，在2014年之前縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源的投入冗余度較少，利用效率高，2015年后醫(yī)院經(jīng)費支出和衛(wèi)生床位數(shù)的冗余度有所增加，其中經(jīng)費支出冗余度增長較快。診療人次數(shù)和入院人次數(shù)在大多數(shù)年份均存在產(chǎn)出不足，其中診療人次數(shù)的產(chǎn)出不足量相對高于入院人次數(shù)。縣級醫(yī)院各個年度運行效率值都大于0.96，且有7個年度大于1，決策單元為有效，整體運行效率較高，在2015年以后略有降低。

3 討論

3.1 縣級醫(yī)院擴張速度較快，存在盲目擴張

近年來縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源、服務(wù)能力和水平都有了極大的提升，較好地滿足了縣域內(nèi)居民的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，但是在快速發(fā)展過程中也存在盲目無序擴張、醫(yī)院債務(wù)負擔加重、資源利用效率有所降低以及高水平醫(yī)務(wù)人員缺乏等問題。衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域是一個高技術(shù)性的行業(yè)，技術(shù)變革可以帶來生產(chǎn)方法的改進，改善醫(yī)療質(zhì)量而使患者健康受益，在產(chǎn)出量不變的條件下降低生產(chǎn)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。但是如果技術(shù)進步主要是通過引進大量昂貴的醫(yī)療設(shè)備和增加資金投入，可能使醫(yī)療服務(wù)的成本提高而降低運行效率。與衛(wèi)生人力資源的投入相比較，縣級醫(yī)院技術(shù)水平提升較多依賴于設(shè)備投入和資產(chǎn)規(guī)模增加，近年來資金和床位投入出現(xiàn)了冗余。

3.2 縣級醫(yī)院投入、產(chǎn)出失衡，醫(yī)療費用不合理增長

隨著縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入實施，一些基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)開展，如果縣級醫(yī)院對疑難重癥患者的收治能力和診療水平得不到有效提升，一定程度上會導(dǎo)致其出現(xiàn)資源閑置和運行效率降低的現(xiàn)象。另一方面，醫(yī)院作為經(jīng)營主體，需要實現(xiàn)自身的經(jīng)濟利益，在藥品“零差率”政策下，一些縣級醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入明顯下降，如果政府對醫(yī)院的補償缺乏科學(xué)設(shè)計和動態(tài)調(diào)整機制，將使縣級醫(yī)院承擔較多的改革成本[1]。使用者付費可以使醫(yī)院籌措到更多的資金，補償資源成本的消耗，醫(yī)院通過增加高收費或者能帶來高收益的服務(wù)項目，利用過多的檢查、過度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求等方式，自身收入得以快速增長[7]。由于投入的邊際效應(yīng)遞減，盡管縣級醫(yī)院資金設(shè)備投入大幅增加，但是并沒有帶來服務(wù)產(chǎn)出相應(yīng)擴大，同時存在著投入冗余和產(chǎn)出不足，醫(yī)院費用支出投入的冗余和診療人次數(shù)產(chǎn)出的不足等情況較為突出。

3.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不均一定程度上降低了縣級醫(yī)院運行效率

醫(yī)療服務(wù)市場供需雙方的作用決定了產(chǎn)品的價格和數(shù)量，特別是農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋率和保障水平的提高將會擴大居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，從而促使其增加對醫(yī)療服務(wù)的利用，激勵醫(yī)院增加供給，影響醫(yī)院運行效率的變化。但是同時患者就醫(yī)選擇的機會也增多了，如果不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所提供服務(wù)的醫(yī)保補償差距過小，不能有效引導(dǎo)患者合理分流[8]，患者更傾向于前往擁有更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的更高等級醫(yī)療機構(gòu)尋求醫(yī)療服務(wù)，其結(jié)果反而會降低縣級醫(yī)院運行效率。同上級各類醫(yī)療機構(gòu)相比，縣級醫(yī)院在技術(shù)實力上仍然缺乏競爭優(yōu)勢，導(dǎo)致患者流失的可能性增加，診療人次數(shù)和入院人次數(shù)均出現(xiàn)產(chǎn)出不足，且近年來診療人次數(shù)的產(chǎn)出不足數(shù)量增長較快。

4 建議

4.1 適度控制縣級醫(yī)院的擴張速度，重點著力于人才隊伍建設(shè)

決策部門需要適度控制縣級醫(yī)院的規(guī)模擴張速度，科學(xué)制定并嚴格執(zhí)行縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃，提升資源配置和利用效率，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院內(nèi)部精細化管理水平[9]。鑒于縣級醫(yī)院與省屬和市屬綜合性醫(yī)院存在的較大差距，很難吸引和留住高水平醫(yī)務(wù)人員，限制了特色?？埔约爸攸c學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員的技能相對不足，目前還不能完全滿足患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求?？h級醫(yī)院應(yīng)當重點著力于人才隊伍建設(shè)，加大投入進行人才的培養(yǎng)和引進，同時構(gòu)建科學(xué)的薪酬管理體系，完善人才的開發(fā)、考核、激勵和獎懲機制，提升醫(yī)務(wù)人員診療水平并增強其工作積極性，加快?？平ㄔO(shè)和學(xué)科發(fā)展，持續(xù)推進醫(yī)療技術(shù)進步并改善服務(wù)質(zhì)量。

4.2 探索建立科學(xué)合理的激勵約束機制，控制醫(yī)藥費用不合理增長

縣級醫(yī)院可以探索建立科學(xué)合理的激勵約束機 制[10]，對于不同的服務(wù)項目，依據(jù)其相應(yīng)的技術(shù)水平拉開彼此之間的差價，建立充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的動態(tài)調(diào)整機制，促使縣級醫(yī)院提升其診療實力和技術(shù)水平。建議應(yīng)繼續(xù)加強醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保等部門的聯(lián)動，發(fā)揮政策的疊加協(xié)同效應(yīng)，強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理和臨床路徑管理，推動諸如基于DRG的醫(yī)療績效評價及支付制度改革，有效降低醫(yī)療成本和提升服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

4.3 均衡配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同發(fā)展

為了滿足農(nóng)村居民對高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，可以通過加強與城市綜合醫(yī)院的聯(lián)合與合作，積極探索并完善如托管、醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療集團等多種模式，以技術(shù)、管理和人才為紐帶，引導(dǎo)城市綜合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動縣級醫(yī)院發(fā)展，均衡配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高縣級醫(yī)院的競爭力，進一步改善其服務(wù)水平和效率，擴大其在所處區(qū)域內(nèi)的輻射范圍和吸引力，為居民就近提供更多質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。為了引導(dǎo)農(nóng)村居民在基層首診，合理分流患者，應(yīng)加強緊密型縣域醫(yī)療共同體建設(shè)，加大縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支援力度，促進縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同發(fā)展，吸引患者有效利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。另外，應(yīng)適時調(diào)整現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付政策，增加居民在縣級醫(yī)院就診的報銷比例，降低在城市大醫(yī)院的報銷比例，提高患者在縣域內(nèi)就醫(yī)的比重。