城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置差異對分級(jí)診療實(shí)施的影響
——基于中國居民就醫(yī)選擇分析

王紫紅，鄭慧凌，蘇敏艷，高 山

（南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210046）

自2017年10月十九大報(bào)告正式提出“健康中國戰(zhàn)略”，健康話題日漸升溫。欲真正實(shí)現(xiàn)“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)，優(yōu)化有限醫(yī)療資源的配置方案，打破資源錯(cuò)配的“倒三角”格局是必然之舉[1]。在此形勢之下，分級(jí)診療制度應(yīng)時(shí)而生，并被列入“健康中國”2020年目標(biāo)之一，其重要性可見一斑。綜觀涉及分級(jí)診療的文獻(xiàn)思路，大多順應(yīng)制度設(shè)計(jì)初衷，借助其對患者就醫(yī)行為的引導(dǎo)，改善城鄉(xiāng)之間、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源配置不均的問題。然而患者的分級(jí)就診行為也可能是現(xiàn)行資源配置方案逆向影響的結(jié)果。

基于調(diào)整醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀以解決居民“看病難”問題的新思路，本研究設(shè)置床位密度指數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員密度指數(shù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密度指數(shù)，在城鄉(xiāng)差異客觀條件下，研究其對患者就醫(yī)選擇的影響，進(jìn)而提出對策優(yōu)化當(dāng)前的醫(yī)療資源配置方案，以期建立彈性就醫(yī)市場，切實(shí)提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)與獲得感。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用2015年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生和計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》共同構(gòu)建混合橫截面數(shù)據(jù)。以被調(diào)查對象的患病就醫(yī)選擇作為本文的被解釋變量，以床位密度指數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員密度指數(shù)作為本文解釋變量。此外，三級(jí)醫(yī)院作為一省之內(nèi)稀有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，其城鄉(xiāng)配置的合理性對患者就醫(yī)選擇與就醫(yī)效率都會(huì)產(chǎn)生影響[2]，但現(xiàn)有年鑒缺少三級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，故而本文借鑒吳江[3]等提出的三級(jí)醫(yī)院得分公式以評(píng)價(jià)一省之內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置力度并納入本文解釋變量，公式如下所示：

其中，N1、N2、N3分別表示省份的三級(jí)丙等、三級(jí)乙等、三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)量。

1.2 研究方法

1.2.1 資源密度指數(shù)

合理高效的資源配置應(yīng)同時(shí)兼顧人口密度與地理面積兩個(gè)方面，本文在獲得各省城鄉(xiāng)床位數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得分的基礎(chǔ)上，借鑒Abraham等[4]（2011）提出的醫(yī)療衛(wèi)生資源密度指數(shù)（HRDI）（指數(shù)計(jì)算見式2），進(jìn)一步計(jì)算各省城鄉(xiāng)的床位密度指數(shù)（BDI）、衛(wèi)生技術(shù)人員密度指數(shù)（HTDI）、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密度指數(shù)（MRDI）。

1.2.2 多項(xiàng)Logit模型

由于多項(xiàng)Logit模型可以單獨(dú)考量各解釋變量對被解釋變量所產(chǎn)生的效用[5]，故而常作為居民就醫(yī)選擇的研究工具。綜合參考現(xiàn)有文獻(xiàn)，本文設(shè)定多項(xiàng)Logit模型如式3所示：

其中i為第i個(gè)受調(diào)查者，Institutioni為第i個(gè)受調(diào)查者在患病時(shí)傾向選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，MRDIi為第i個(gè)受調(diào)查者所在省份的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密度指數(shù)，BDIi為第i個(gè)受調(diào)查者所在省份的床位密度指數(shù)，HTDIi為第i個(gè)受調(diào)查者所在省份的衛(wèi)生技術(shù)人員的密度指數(shù)，Xi為可觀測的控制變量，εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 多項(xiàng)Logit模型估計(jì)

對設(shè)定的多項(xiàng)Logit模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，估計(jì)結(jié)果如表1所示。Pannel A為城市樣本組估計(jì)結(jié)果，Pannel B為農(nóng)村樣本組估計(jì)結(jié)果。由于多項(xiàng)Logit模型屬于非線性模型，其邊際效應(yīng)并非為固定值，因此采用比值比（Odds Ratio）進(jìn)行變量影響效應(yīng)的解釋[6]，即控制組與參照組的比值之比。

2.2 床位密度指數(shù)（BDI）分析

BDI在城市增加后，以市級(jí)醫(yī)院作為參照組，居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)醫(yī)院的比值是未增加地區(qū)居民的1.004倍（e0.004）、1.009倍（e0.009）；以私人診所為參照組，BDI增加后居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院的選擇比值是未增加時(shí)的1.005倍（e0.005）、1.010倍（e0.010）。而BDI在農(nóng)村增加后，以市級(jí)醫(yī)院作為參照組，居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人診所的比值是未增加地區(qū)居民的1.004倍（e0.004）、1.007倍（e0.007）；以縣級(jí)醫(yī)院為參照組，BDI增加后居民選擇私人診所的比值是未增加時(shí)的1.004倍（e0.004）。

2.3 地區(qū)衛(wèi)技人員密度指數(shù)（HTDI）分析

HTDI在城市增加后，以縣級(jí)醫(yī)院作為參照組，居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、市級(jí)醫(yī)院、私人診所就醫(yī)的比值，分別是未增加時(shí)的1.006倍（e0.006）、1.008倍（e0.008）和1.008倍（e0.008），即進(jìn)入縣級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)意向?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、市級(jí)醫(yī)院、私人診所替代。而HTDI在農(nóng)村增加后，居民對市級(jí)醫(yī)院的選擇相對于縣級(jí)醫(yī)院的比值比為1.003（e0.003），相對于私人診所的比值比為1.005（e0.005），即HTDI的增加將促進(jìn)居民增加市級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)意向。

2.4 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源密度指數(shù)（MRDI）分析

MRDI在城市增加后，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參照組，居民對縣級(jí)醫(yī)院和對市級(jí)醫(yī)院的選擇之比分別是未增加時(shí)的6.910倍（e1.933）、2.901倍（e1.065）；又以私人診所為參照組，居民對縣級(jí)醫(yī)院和對市級(jí)醫(yī)院的選擇比值比分別為33.886倍（e3.523）、14.225倍（e2.655）。而MRDI在農(nóng)村增加后，農(nóng)村居民會(huì)更傾向于在縣級(jí)醫(yī)院就診。具體而言，農(nóng)村居民縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、市級(jí)醫(yī)院、私人診所的選擇比值比分別是未擴(kuò)大地區(qū)的2.123倍（e0.753）、2.328倍（e0.845）、2.061倍（e0.723）。

表1 居民就醫(yī)選擇模型估計(jì)結(jié)果

3 結(jié)論

實(shí)證結(jié)果可知，BDI、HTDI、MRDI對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇影響存在顯著差異。

由Pannel A可知：（1）當(dāng)BDI增加時(shí)，城市居民逐漸以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院替代市級(jí)醫(yī)院、私人診所的就醫(yī)意愿；（2）當(dāng)HTDI增加時(shí)，城市居民的就醫(yī)選擇傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人診所，就近開展診療，同時(shí)選擇市級(jí)醫(yī)院，尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因而在縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的意愿逐漸被取代。（3）城市居民就醫(yī)選擇受MRDI影響最大，以不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參照組，當(dāng)MRDI指數(shù)增加時(shí)，居民會(huì)逐漸以市、縣級(jí)醫(yī)院替代對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人診所的 需求。

由Pannel B可知：（1）當(dāng)BDI增加時(shí)，以不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參照組，農(nóng)村居民會(huì)增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及私人診所的就醫(yī)選擇；（2）當(dāng)HTDI增加時(shí)，農(nóng)村居民會(huì)選擇在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，并逐漸降低對縣級(jí)、私人診所的就醫(yī)選擇；（3）農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇同樣受到MRDI的影響，在MRDI指數(shù)增加后，居民會(huì)傾向于在縣級(jí)醫(yī)院開展診療，且是未增加時(shí)的兩倍 之余。

城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方案對居民就醫(yī)選擇的影響示意圖，見圖1、圖2。

圖1 城市醫(yī)療資源配置方案對居民就醫(yī)選擇的影響

圖2 農(nóng)村醫(yī)療資源配置方案對居民就醫(yī)選擇的影響

4 討論

城市居民就醫(yī)選擇受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀影響最大，在信息不對稱的衛(wèi)生行業(yè)環(huán)境下，三級(jí)醫(yī)院密度的增加將明顯增強(qiáng)市、縣級(jí)醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，誘導(dǎo)常見病、慢性病患者放棄選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。而床位資源總量增加，居民主動(dòng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院，替代其市級(jí)醫(yī)院、私人診所，可見患者對一、二級(jí)醫(yī)院有著巨大的住院需求。另外，衛(wèi)技人員總量增加將鼓勵(lì)患者就近于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人診所治療常見病、慢性病，同時(shí)也會(huì)加劇對市級(jí)醫(yī)院的“趨高傾向”，對縣級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)需求也會(huì)隨之被取代。

從農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇中可以發(fā)現(xiàn)：在醫(yī)聯(lián)體政策作用下，與省、市級(jí)醫(yī)院“結(jié)對”的縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)水平得以提高，削弱患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私人診所的就醫(yī)傾向，且患有“疑難雜癥”的病人也會(huì)選擇在縣級(jí)醫(yī)院就診。同時(shí)，若提高農(nóng)村病床資源的配置力度，居民可就近于基層機(jī)構(gòu)、私人診所實(shí)現(xiàn)疾病康復(fù)目標(biāo)，從而對市、縣醫(yī)院就醫(yī)意向產(chǎn)生替代作用。另外，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)技人力資源配置力度的增大，使市級(jí)醫(yī)院有能力提供更多醫(yī)療服務(wù)，吸引原先將縣級(jí)醫(yī)院視為高等級(jí)醫(yī)院及求助醫(yī)療質(zhì)量參差不齊的私人診所的農(nóng)村患者。

由上文可知，3個(gè)指標(biāo)分別對城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇產(chǎn)生影響，結(jié)合實(shí)證結(jié)果從城市與農(nóng)村兩個(gè)角度來看，可以發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）城市角度：城市之中“看病 難”、居民逆向選擇嚴(yán)重。高等級(jí)醫(yī)院病床被過度使用，下溢的住院需求在一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院得不到托舉，形成了大型醫(yī)院“門庭若市”，基層機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象[7]，患者無法有效分流，嚴(yán)重影響居民的就醫(yī)獲得感。同時(shí)，作為承上接下的縣級(jí)醫(yī)院，因醫(yī)保限額、開藥限制、醫(yī)技人員缺失、醫(yī)療水平高低不一等原因，逐漸被患者放棄。（2）農(nóng)村角度：農(nóng)村中“看病難”主要在于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限且醫(yī)療總體水平較弱，而鄉(xiāng)村醫(yī)生、私人診所、民營醫(yī)院等農(nóng)村常見醫(yī)療工作者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量參差不齊，居民基本健康要求難以保障。此外，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沒有延伸至農(nóng)村，居民的疑難雜癥普遍求助縣級(jí)醫(yī)院，選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意愿相對較低[8]，無法獲得與城市居民同質(zhì)的診療服務(wù)。

5 建議

本文研究旨在通過分析城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀對居民就醫(yī)選擇產(chǎn)生的不同影響，并探究配置過程存在的不足。因此，欲解決“看病難”問題，也應(yīng)從城鄉(xiāng)角度區(qū)別看待。

5.1 城市醫(yī)療資源配置建議

（1）創(chuàng)建市場與政府聲譽(yù)機(jī)制并存的評(píng)定模式，發(fā)揮市場與政府的雙重導(dǎo)向作用。處于市場環(huán)境之下的醫(yī)院是獨(dú)立的法人主體，等級(jí)評(píng)定應(yīng)以市場為主導(dǎo)，避免在人為定級(jí)過程中激化醫(yī)院之間的競爭，使其改變公益本質(zhì)，造成阻礙基層流向的后果。（2）科學(xué)衡量各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院容量，適度增加基層與縣級(jí)醫(yī)院病床數(shù)量，推動(dòng)上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)，不致有床無人、患者有病難醫(yī)。（3）加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培養(yǎng)與輸送[9]，提高縣級(jí)醫(yī)院人員福利與待遇。建立基層衛(wèi)技人員培訓(xùn)平臺(tái)，充分利用已搭建的醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)造專家到基層坐診機(jī)會(huì)，同時(shí)運(yùn)用媒體宣傳，強(qiáng)化常見病、慢性病基層就診觀念。對于縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)技人員流動(dòng)性大、醫(yī)療水平無法保障的情況，政府可科學(xué)核定縣級(jí)醫(yī)院編制定額，同時(shí)打造編內(nèi)編外同薪同酬來提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定性。

5.2 農(nóng)村醫(yī)療資源配置建議

（1）密切縣級(jí)醫(yī)院與現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)院合作，打造聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)。全面推廣醫(yī)聯(lián)體，鼓勵(lì)點(diǎn)對點(diǎn)幫扶，并建立下級(jí)轉(zhuǎn)診綠色通道，提高農(nóng)村重癥病患的診療效率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源城鄉(xiāng)共享。（2）合理增加基層床位配額，適當(dāng)擴(kuò)大診所經(jīng)營規(guī)模。合理提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的床位總量，同時(shí)擴(kuò)大私人診所、民營醫(yī)院辦醫(yī)規(guī)模，推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院將康復(fù)病人下轉(zhuǎn)基層，實(shí)現(xiàn)對其有限醫(yī)療資源的“松綁”，也為居民提供“家門口”的服務(wù)。（3）擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院員工規(guī)模，提高衛(wèi)技人員整體水平?？h級(jí)醫(yī)院可適度擴(kuò)大醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)規(guī)模，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院專家合作，共同提高醫(yī)療服務(wù)供給能力與質(zhì)量。（4）鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，加大民營機(jī)構(gòu)監(jiān)管。農(nóng)村地域?qū)掗煟F(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不能全面覆蓋，社會(huì)資本的進(jìn)入有利于更好地填補(bǔ)市場空白，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給總量。在推動(dòng)民營醫(yī)療進(jìn)入農(nóng)村同時(shí)，還應(yīng)加大監(jiān)管力度，維護(hù)農(nóng)村居民就醫(yī)權(quán)益。