基于DEA的全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率分析

鄭存財(cái)，張 雯，溫細(xì)妹，王小娜，吳省光，夏蘇建

（暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510632）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)務(wù)室、門診部（所）和軍隊(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中起著不可或缺的作用。合理配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)問題[2]。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)是使用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型評(píng)價(jià)具有多個(gè)輸入、特別是多個(gè)輸出的決策單元（DMU）之間的相對(duì)有效性。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法處理多輸入、多輸出問題的能力是具有優(yōu)勢(shì)的[3,4]，評(píng)價(jià)結(jié)果不受指標(biāo)計(jì)量單位的影響，目前發(fā)展較為成熟，且被廣泛用于資源配置領(lǐng)域[5]。本文基于2018年的公開統(tǒng)計(jì)年鑒資料，運(yùn)用DEA方法對(duì)我國(guó)除香港、澳門、臺(tái)灣以外的31個(gè)省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率進(jìn)行分析，為進(jìn)一步合理配置衛(wèi)生資源提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

將31個(gè)省份視為31個(gè)決策單元，運(yùn)用 DEA方法分析2018年31個(gè)省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的相對(duì)有效性。在閱讀和參考相關(guān)研究[6]的基礎(chǔ)上綜合考慮，決策單元的數(shù)量不應(yīng)少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的乘積，同時(shí)不少于投入和產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量的3 倍[7]，最終選取了3個(gè)投入指標(biāo)（機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）和2個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)（診療人次、入院人數(shù)）進(jìn)行分析。DEA 模型主要有規(guī)模報(bào)酬不變模型（CRS）和規(guī)模報(bào)酬可變模型（VRS）兩類，本文采用了以產(chǎn)出為導(dǎo)向的VRS模型[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

通過Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用DEAP 2.1軟件來進(jìn)行DEA數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1 31個(gè)省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源DEA分析結(jié)果

北京、上海、江蘇、浙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、廣東、重慶共11個(gè)省份綜合技術(shù)效率為1，說明這11個(gè)省份DEA相對(duì)有效；天津、山東、四川、西藏、寧夏這5個(gè)省份純技術(shù)效率為1，但規(guī)模效率無效，說明這5個(gè)省份為弱有效；其他15個(gè)省份純技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1，說明DEA無效。

山東、廣西、四川、陜西4個(gè)省份規(guī)模報(bào)酬遞減，說明在當(dāng)前的投入規(guī)模下未得到充分利用，即產(chǎn)出增長(zhǎng)比例小于投入增長(zhǎng)比例；而天津、河北等16個(gè)省份規(guī)模報(bào)酬遞增，表明這幾個(gè)省份若在原有的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入上合理加大投入，會(huì)有更大的產(chǎn)出；其余11個(gè)省份為規(guī)模報(bào)酬不變。詳見表1。

表1 2018年全國(guó)31個(gè)省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率DEA分析結(jié)果

31個(gè)省份的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率平均值分別為0.817、0.867和0.946。內(nèi)蒙古和吉林的綜合技術(shù)效率最低，僅為0.463，表明這2個(gè)省份相對(duì)于其他省份而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率僅達(dá)到了46.3%的利用率。

2.2 非DEA有效省份效率的改進(jìn)方向

2018年非DEA有效省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出的實(shí)際值和目標(biāo)值情況見表2。2018年有15個(gè)省份是非DEA有效的。非DEA有效指的是純技術(shù)效率和規(guī)模效率均無效，即純技術(shù)效率＜1且規(guī)模效率＜1。非DEA有效的15個(gè)省份存在投入過剩和產(chǎn)出不足的問題，其中河北需要減少39.39%的機(jī)構(gòu)數(shù)，海南需要減少9.91%的床位數(shù)，廣西需要減少24.73%的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。如果這15個(gè)非DEA有效的省份合理投入，一共可以減少約71,295個(gè)機(jī)構(gòu)、1105張床位、35,964個(gè)衛(wèi)生技術(shù)人員。根據(jù)每個(gè)DEA非有效的省份對(duì)應(yīng)的投入與產(chǎn)出的實(shí)際值與目標(biāo)值的差距，從而為進(jìn)一步合理配置衛(wèi)生資源提供科學(xué)依據(jù)。

表2 2018年非DEA有效省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出的實(shí)際值和目標(biāo)值對(duì)比

2018年DEA非有效省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的改進(jìn)原因和改進(jìn)參考集見表3。除了黑龍江和云南2個(gè)省份出現(xiàn)了產(chǎn)出不足的問題外，其他13個(gè)省份不僅產(chǎn)出不足，同時(shí)還存在投入過剩的問題，這表明這些省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在問題。改進(jìn)參考集中，江西、浙江作為參考集的頻次最多，分別為12次、9次，詳見圖1。

表3 2018年非DEA有效省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的改進(jìn)原因和參考集

圖1 改進(jìn)參考集頻次情況

3 討論與建議

3.1 全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率有待提高

全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率中，只有35.48%的省份達(dá)到了DEA有效狀態(tài)，達(dá)到了比較好的產(chǎn)出效率。DEA有效的11個(gè)省份中，只有1個(gè)在西部地區(qū)，DEA弱有效的5個(gè)省份中，有3個(gè)在西部地區(qū)，而非DEA有效的15個(gè)省份中，卻有8個(gè)在西部地區(qū)。西部地區(qū)的DEA有效率僅有8.33%，總體來說，西部地區(qū)省份的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置效率普遍不高、不均衡。

因此，針對(duì)DEA有效省份較少且西部地區(qū)有效率更低的情況，建議政府今后在制定醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃的時(shí)候，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口特征情況，注重各地區(qū)的協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)配置效率的分析結(jié)果進(jìn)行合理配置。同時(shí)，政策應(yīng)向西部地區(qū)省份進(jìn)行傾斜，促進(jìn)西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的提高。各省份應(yīng)該做好區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃，通盤考慮并合理分配基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免投入過剩的進(jìn)一步擴(kuò)大[8]。

3.2 部分省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用不足

綜合技術(shù)效率非DEA有效的15個(gè)省份，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率與目標(biāo)值還有不同程度的距離，需要進(jìn)一步完善。在投入不變的情況下，15個(gè)省份在總診療人次、入院人數(shù)方面都存在產(chǎn)出不足，即在當(dāng)前規(guī)模下所投入的衛(wèi)生資源未得到充分利用，產(chǎn)出未達(dá)到最佳規(guī)模狀態(tài)。陳露等[9]的研究也表明，產(chǎn)出不足并非僅僅是因?yàn)樾l(wèi)生資源投入的不足，同時(shí)基層醫(yī)務(wù)人員積極性、服務(wù)意識(shí)普遍不高，醫(yī)療水平不高，管理機(jī)制的不健全都可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率低的原因。

因此，要想提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配置效率，不應(yīng)只盲目追求規(guī)模的擴(kuò)大和設(shè)備的更新，而應(yīng)該充分利用好目前的存量，最大程度地發(fā)揮現(xiàn)有的衛(wèi)生資源的作用，提高利用效率[10,11]。各省份還應(yīng)當(dāng)提高管理水平，充分利用現(xiàn)有資源，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出最大化[12]。

3.3 部分省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入規(guī)模過大

在產(chǎn)出不變的情況下，8個(gè)省份在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)方面存在冗余，2個(gè)省份在床位數(shù)方面存在冗余，4個(gè)省份在衛(wèi)生技術(shù)人員方面存在冗余，由于部分省份基層醫(yī)療衛(wèi)生資源大量投入，導(dǎo)致投入過剩，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)過多是造成配置效率不高的主要原因。非DEA有效的15個(gè)省份中，共有12個(gè)改進(jìn)參考集，其中作為改進(jìn)參考集頻次最多的是江西、浙江，分別為12次和9次。

因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不應(yīng)追求數(shù)量，而應(yīng)追求質(zhì)量。非DEA有效的省份可以多向改進(jìn)參考省份進(jìn)行調(diào)研學(xué)習(xí)。各省份政府也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系與溝通，相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)、相互改正，不斷向先進(jìn)的省份吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，明確自己省份目標(biāo)，找到適合當(dāng)?shù)匕l(fā)展的管理方法[13]。同時(shí)，各省份不僅可以學(xué)習(xí)其他省份，還可以發(fā)掘自己省內(nèi)部的潛力與優(yōu)勢(shì)，以此來加強(qiáng)基層醫(yī)療的建設(shè)。

總之，分級(jí)診療的重要性不言而喻，推進(jìn)分級(jí)診療離不開基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入。政府不僅要加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，還需要促進(jìn)基層醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，引進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適合的先進(jìn)技術(shù)和優(yōu)秀人才[14]，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人才的培養(yǎng)，為基層輸送優(yōu)質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人才[15]。適當(dāng)提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的待遇水平，制定科學(xué)合理的優(yōu)惠政策和激勵(lì)機(jī)制吸引人才、留住人才[7]。提高基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，改善管理機(jī)制與模式，做到因地制宜的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源合理配置，建立并完善患者雙向轉(zhuǎn)診制度，加強(qiáng)對(duì)患者的引導(dǎo)，從而提高基層衛(wèi)生資源的利用效率，以此來促進(jìn)分級(jí)診療。