楊誠(chéng)勇

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與“L”型切口手術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果。方法：選取2015年1月-2019年12月本院收治的62例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=31）和研究組（n=31）。對(duì)照組行“L”型切口手術(shù)治療，研究組行經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。比較兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、Bhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度及骨折恢復(fù)優(yōu)良率情況。結(jié)果：研究組術(shù)后3個(gè)月AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，研究組術(shù)后3 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后3 d，研究組Bhler角、Gissane角及跟骨高度均大于對(duì)照組，跟骨寬度低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：與“L”型切口手術(shù)治療相比較，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折患者效果更為顯著，患者術(shù)后跟骨骨折恢復(fù)情況較好，可以有效改善踝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，有利于進(jìn)一步促進(jìn)其關(guān)節(jié)面復(fù)位，加快康復(fù)，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù) 關(guān)節(jié)面復(fù)位 Bhler角 Gissane角

Comparison of Clinical Effect of Percutaneous Minimally Invasive Prying Reduction and Internal Fixation and “L” Incision in the Treatment of Calcaneal Fracture/YANG Chengyong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-036

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation and “L” incision in the treatment of calcaneal fracture. Method： A total of 62 patients with calcaneal fracture admitted to our hospital from January 2015 to December 2019 were selected as the research subjects， and randomly divided into control group （n=31） and study group （n=31）. The control group received “L” type incision surgery， and the study group received percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation. AOFAS score， ankle joint function score， VAS score， Bhler angle， Gissane angle， calcaneal height， calcaneal width and good rate of fracture recovery between the two groups were compared. Result： AOFAS score and ankle function score at 3 months after surgery in the study group were higher than those in the control group， and VAS score at 3 d after surgery in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. 3 d after surgery， the Bhler angle， Gissane angle and height of calcaneus in the study group were higher than those in the control group， and the width of calcaneus was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in study group was lower than that in control group （P<0.05）. The excellent rate of fracture recovery in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with “L” type of incision surgical treatment， the effect of of percutaneous minimally invasive prying reduction and internal fixation in the treatment of calcaneal fractures patients is more significant. The postoperative recovery of calcaneal fracture is better， which can effectively improve the ankle function， relieve pain， further promote the reduction of articular surface and accelerate rehabilitation， which is worthy of great promotion.

[Key words] Calcaneal fracture Minimally invasive percutaneous reduction and internal fixation Articular surface reduction Bhler angle Gissane angle

First-author’s address： Yangchun People’s Hospital， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.008

跟骨骨折是臨床中常見(jiàn)的跗骨骨折類型，不僅可以損害跟距關(guān)節(jié)，還可以引起跟距關(guān)節(jié)粘連、僵硬，容易造成跟骨皮瓣感染、畸形愈合及骨刺等，其致殘率可達(dá)30%。其中該病多由垂直暴力引起，如高強(qiáng)度的暴力致使跟骨長(zhǎng)、高及寬度發(fā)生一系列變化，有時(shí)甚至累及距下關(guān)節(jié)面，進(jìn)而出現(xiàn)下后關(guān)節(jié)面塌陷和周圍關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷[1]。因此尋找一種有效地治療方式對(duì)促進(jìn)其康復(fù)具有十分重要的意義，目前臨床多主張手術(shù)治療。手術(shù)治療的目標(biāo)是將距骨下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位以及穩(wěn)定的內(nèi)固定，充分保持跟骨的形態(tài)，并且在術(shù)后可以允許早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免創(chuàng)傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。但是不同的手術(shù)方法其手術(shù)切口、復(fù)位方法以及內(nèi)固定方法等均有所不同，且效果也各不相同[2]。因此，本研究通過(guò)探討經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)與“L”型切口手術(shù)治療跟骨骨折的效果，分析對(duì)患者產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年12月本院收治的62例跟骨骨折患者進(jìn)行研究，患者均經(jīng)跟骨X線及CT掃描影像學(xué)技術(shù)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)，且為閉合性骨折;對(duì)術(shù)中所用藥物無(wú)過(guò)敏史;屬于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型者。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重大疾病者;認(rèn)知障礙者;手術(shù)依從性差者;臨床資料不完整;陳舊性骨折者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=31）和研究組（n=31）。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者同意本次研究。

1.2 方法 兩組在手術(shù)前均攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，并進(jìn)行跟骨冠狀面和水平面CT掃描及三維重建。（1）對(duì)照組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)AO切口，全層切至跟骨，剝離骨膜處，將跟骨骨折處打開(kāi)，在直視狀態(tài)下應(yīng)用剝離器將距下關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，并植入異體植骨應(yīng)用鋼板固定。應(yīng)用C型臂X線機(jī)查看患者關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，如跟骨高度、寬度Bhler角及Gissane角。（2）研究組進(jìn)行硬外麻醉或氣-靜復(fù)合麻醉，呈側(cè)臥位，在C臂X線機(jī)透視下，進(jìn)針點(diǎn)選取跟骨后上緣至腱抵止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)，然后選取2枚直徑為3.5 mm斯氏針，其進(jìn)針?lè)较蚺c足底成60°～80°的夾角，在C型臂X線機(jī)透視下使用電鉆鉆入后關(guān)節(jié)面塌陷骨折處中。患者呈曲髖、屈膝，醫(yī)師一手握住2枚斯氏針扳牽向足底并前推，一手扳牽前足使其極度跖屈，借助杠桿作用將塌陷骨折處上抬，恢復(fù)患者的足弓弧度、跟骨結(jié)節(jié)角。然后橫向擠壓跟骨，糾正跟骨寬度和軸線，將碎骨填充在復(fù)位后的中央塌陷缺損區(qū)域。若跟骨軸線糾正較為困難，可以應(yīng)用大巾鉗夾住患者跟骨內(nèi)外側(cè)，通過(guò)縱向牽拉恢復(fù)患者跟骨軸線。經(jīng)C臂X線機(jī)查看復(fù)位滿意后，使用電鉆將3枚直徑2.5 mm克氏針鉆入以臨時(shí)固定，避免復(fù)位后的后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷。根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)計(jì)排釘?shù)姆较蚝椭萌肼葆敂?shù)量，將導(dǎo)引針鉆入至合適的深度，中空鉆頭鉆孔，順著導(dǎo)針將直徑為4.0 mm的空心全螺紋螺釘擰入，拔出臨時(shí)斯氏針，不縫合切口，手術(shù)完成后應(yīng)用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組AOFAS、VAS以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月評(píng)估AOFAS評(píng)分，百分制，內(nèi)容包括自主性活動(dòng)功能、后足內(nèi)、外翻活動(dòng)以及行走能力和距離五項(xiàng)，各20分，分?jǐn)?shù)越高表示患者后足情況越好;術(shù)前1 d及術(shù)后3 d采用VAS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，畫一條10 cm的長(zhǎng)線，分別在“0”分端表示無(wú)痛、“10”分表示重度疼痛，告訴患者其意義后讓患者在線上標(biāo)記自己所能忍受的刻度，劃線位置分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越高;術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月使用足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Maryland）評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，百分制，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)恢復(fù)的越好[3]。（2）術(shù)前1 d及術(shù)后3 d比較兩組Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度，其中Bhler角和Gissane角采用三維形態(tài)學(xué)測(cè)量;跟骨高度及跟骨寬度應(yīng)用X線平片劃線測(cè)量方法測(cè)定[4]。（3）比較兩組并發(fā)癥，記錄感染、腓腸神經(jīng)損傷及距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算出相關(guān)發(fā)生率[5]。（4）術(shù)后3個(gè)月比較兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率，依據(jù)Maryland評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，90分及其以上為優(yōu)，89～75分為良，75分以下為差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男16例，女15例;年齡24～61歲，平均（42.3±2.8）歲;受傷原因：10例交通事故傷，11例摔傷，10例其他;18例右側(cè)，13例左側(cè)。對(duì)照組男17例，女14例;年齡23～62歲，平均（42.4±2.7）歲;受傷原因：11例交通事故傷，12例摔傷，8例其他;19例右側(cè)，12例左側(cè)。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組AOFAS、VAS以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前1 d，兩組AOFAS評(píng)分、VAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后3個(gè)月AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，研究組術(shù)后3 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較 術(shù)前1 d，兩組Bhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，研究組Bhler角、Gissane角及跟骨高度均大于對(duì)照組，而骨寬度低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=5.167，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較 研究組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（字2=6.369，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

跟骨解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，且形狀不規(guī)則，而跟骨外側(cè)軟組織的特殊性常常會(huì)導(dǎo)致周圍血運(yùn)比較差，若發(fā)生骨折，其骨折及腫脹會(huì)擠壓周圍組織和血管，導(dǎo)致周圍皮膚血供出現(xiàn)中斷，容易出現(xiàn)周圍皮膚壞死的情況，進(jìn)而為跟骨骨折的治療帶來(lái)不便[7-8]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在骨折治療中應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)可以減少軟組織損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，其中在各種微創(chuàng)手術(shù)治療中，撬撥復(fù)位是臨床常用術(shù)式。

臨床采用“L”型切口手術(shù)治療，手術(shù)中以AO標(biāo)準(zhǔn)切口為主，這種切口雖然能夠?qū)⒐钦鄢浞诛@露，且復(fù)位充分，鋼板固定也比較牢固[9]。但是有研究發(fā)現(xiàn)“L”型切口處的皮膚軟組織血液循環(huán)比較差，患者術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)口邊緣皮膚壞死或者是感染情況，有時(shí)甚至還會(huì)出現(xiàn)慢性骨髓炎，預(yù)后效果較差[10]。經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的原理是采用針經(jīng)皮路入，利用杠桿原理將撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，將跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)縱弓和骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，讓跟骨進(jìn)行固定和復(fù)位[11]。臨床研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能夠減少骨折部位二次偏移的發(fā)生，能夠達(dá)到理想的治療效果，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d，兩組AOFAS、VAS及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月研究組AOFAS評(píng)分及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后3 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。提示經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折患者可以改善患者踝關(guān)節(jié)，緩解疼痛。臨床研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以達(dá)到良好的骨折復(fù)位效果，促進(jìn)其踝關(guān)節(jié)恢復(fù)[14]。有研究顯示，該術(shù)式在減輕術(shù)中損傷的同時(shí)還有利于促進(jìn)患者康復(fù)，其臨床價(jià)值比較高[15]。同時(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還可以降低關(guān)節(jié)面塌陷和骨折再移位的發(fā)生率，使骨折線進(jìn)行加壓固定，促使骨折端愈合。與“L”型切口手術(shù)采用鋼板內(nèi)固定相比，該術(shù)式可以明顯提升加壓能力，減輕骨膜剝離和軟組織的創(chuàng)傷，而且對(duì)于局部血運(yùn)的干擾也比較小，而且還可以有效避免術(shù)中損傷跟骨外側(cè)骨膜，減少術(shù)后不愈合、感染及腓腸神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。另外，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在降低軟組織并發(fā)癥具有明顯優(yōu)勢(shì)，而且在術(shù)中透視下可以有效評(píng)估Bhler角恢復(fù)和后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，及時(shí)做出調(diào)整。經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)不需要大范圍將軟組織進(jìn)行剖離顯露骨折，可以有效防止神經(jīng)損傷引起的并發(fā)癥等。有研究發(fā)現(xiàn)，“L”型切口手術(shù)治療跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)27.0%，能夠顯著增加患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。提示應(yīng)用該術(shù)式治療患者可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠確保局部組織結(jié)構(gòu)完整，也避免了治療中對(duì)跟骨和骨折塊血運(yùn)產(chǎn)生的醫(yī)源性破壞，有利于骨折愈合[17]。雖然跟部處的軟組織相對(duì)較少，但是對(duì)于功能至關(guān)重要，經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不會(huì)對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離和二次手術(shù)取內(nèi)植物，可以有效減少瘢痕和距下關(guān)節(jié)僵硬等的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組骨折恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。提示應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者的骨折恢復(fù)良好。對(duì)于跟骨骨折患者來(lái)說(shuō)最佳手術(shù)術(shù)時(shí)機(jī)是局部軟組織允許下或者是淺表皮膚軟組織挫傷，通常是在骨折后7～10 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)[18-19]。跟骨骨折通常會(huì)引起后關(guān)節(jié)面損傷，而B(niǎo)hler角、Gissane角的度數(shù)又會(huì)影響療效的評(píng)估。研究顯示，Bhler角主要評(píng)估跟骨骨折是否畸形，而Gissane角可以評(píng)估跟骨骨折距下關(guān)節(jié)損傷情況[20]。同時(shí)這種方式治療關(guān)節(jié)內(nèi)的跟骨骨折也能夠取得較為滿意的效果，研究顯示，經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療23例跟骨骨折患者，術(shù)后患者的Bhler角和Gissane角均可以恢復(fù)至正常范圍，也未見(jiàn)感染及骨髓炎的發(fā)生[21-22]。由此可見(jiàn)，該手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可以很好地恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)。由于其手術(shù)時(shí)間短、損傷小以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3 d Bhler角、Gissane角及跟骨高度大于對(duì)照組，而跟骨寬度低于對(duì)照組（P<0.05）。提示應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療可以改善患者的Bhler角、Gissane角、跟骨高度和跟骨寬度。經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折主要是恢復(fù)患者跟骨形態(tài)和其關(guān)節(jié)面平整，而跟骨后關(guān)節(jié)面完整有利于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的受力情況，對(duì)于減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生具有十分重要的意義[23]。

綜上所述，與“L”型切口手術(shù)治療相比較，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)撬撥復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折患者效果更為顯著，患者術(shù)后跟骨骨折恢復(fù)情況好，可以有效改善踝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，有利于進(jìn)一步促進(jìn)其關(guān)節(jié)面復(fù)位，加快康復(fù)，值得大力推廣。

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（收稿日期：2021-02-02） （本文編輯：田婧）

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