謝 祥

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 成形外科，北京，100191）

早期的毛發(fā)移植是將直徑4-5mm（含有10-20根頭發(fā)）的頭皮復(fù)合組織移植到缺失毛發(fā)的地方，術(shù)后外觀極不自然?，F(xiàn)代毛發(fā)移植技術(shù)將移植物縮小，移植大量含有1-4根頭發(fā)的毛囊單位，術(shù)后效果逼真自然[1]，已經(jīng)廣泛用于雄激素性脫發(fā)、瘢痕性禿發(fā)、先天性發(fā)際線過高的治療以及眉毛、睫毛、胡須和體毛等的再造，能滿足人們對毛發(fā)外觀和功能的追求。此外，毛發(fā)移植手術(shù)器械的進步使手術(shù)更精細(xì)，損傷更小。不斷改進的手術(shù)方式取得了更自然的效果，以至于毛發(fā)移植作為一項美容手術(shù)被愛美的女性接受[2,3]。女性的發(fā)際線植發(fā)手術(shù)是近年來增長最快的毛發(fā)移植手術(shù)，已經(jīng)成為眾多女性關(guān)注的焦點。毛發(fā)健康濃密能凸顯女性的優(yōu)雅氣質(zhì)，尤其是自然美觀的發(fā)際線，更是構(gòu)成女性特征性容貌的一部分。

毛發(fā)移植手術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展，基本技術(shù)已經(jīng)很穩(wěn)定。手術(shù)操作分為三個部分，即獲取、分離和植入毛囊單位。獲取毛囊單位有兩種技術(shù)，一是頭皮條切取和分離，被稱為FUT技術(shù)（follicular unit transplatation，F(xiàn)UT），即從枕部切取頭皮條，再進行分離，獲得毛囊單位；二是毛囊單位提取術(shù)（follicular unit excision，F(xiàn)UE），即用環(huán)鉆在枕部逐個鉆取毛囊單位，經(jīng)過簡單修整分離后備用。植入毛囊單位有三種方法，一是先打孔后植入的方法，即先用寶石刀在受區(qū)完成所有打孔，再用鑷子將毛囊單位一一植入；二是邊打孔邊植入的方法，也稱為即插即種法，通常用注射器針頭在受區(qū)扎孔后，隨即將毛囊單位植入孔內(nèi)；三是打孔和植入同時完成，即將毛囊單位裝入毛發(fā)移植筆內(nèi)，將移植筆插入受區(qū)后，抽出移植筆同時將毛囊單位留在受區(qū)內(nèi)。上述的幾種技術(shù)是目前國際通用的植發(fā)技術(shù)，并不存在優(yōu)劣之分，只是不同醫(yī)生對各種技術(shù)的擅長程度不同，各種技術(shù)也經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用，這樣才能把手術(shù)做到近乎完美的程度。目前植發(fā)行業(yè)出現(xiàn)的許多關(guān)于植發(fā)技術(shù)的新名詞，都是再此基礎(chǔ)上加了一些裝飾而已。分離毛囊單位是將獲取的頭皮組織進行切割和修整，使毛囊單位符合植入的要求。毛發(fā)移植的基本技術(shù)并不復(fù)雜，但工作量巨大，對操作的精細(xì)程度要求很高，每個步驟輕柔的無創(chuàng)操作是保證毛囊成活率的關(guān)鍵。成熟的毛發(fā)移植團隊能熟練配合，取長補短，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)質(zhì)量。毛囊被取出后，在體外的停留時間越短越好，始終處于低溫和保濕的環(huán)境非常重要，尤其是保濕，要讓毛囊始終處于保存液中，這一點所有參與毛發(fā)移植手術(shù)的人員都要熟悉并落實到手術(shù)的每個步驟。

女性發(fā)際線植發(fā)是一項美容手術(shù)，用來修復(fù)先天性發(fā)際線過高、手術(shù)外傷后和脫毛后發(fā)際線異常。求美者的期望值很高，這就要求手術(shù)醫(yī)生熟練掌握毛發(fā)移植的基本技術(shù)，細(xì)致耐心地做好每一步操作。除了基本的技術(shù)操作外，女性發(fā)際線植發(fā)手術(shù)更關(guān)鍵的部分是如何讓植出的頭發(fā)顯得自然美觀。自然美觀是抽象和主觀的詞匯，落實到具體的手術(shù)操作，包含五個方面的內(nèi)容，即形態(tài)、分布、密度、角度和粗細(xì)。要想做出自然柔美的發(fā)際線，首先要了解正常發(fā)際線。發(fā)際線是面部皮膚向頭皮過渡的區(qū)域，頭發(fā)由稀疏到濃密，由細(xì)軟到粗硬。天然的發(fā)際線邊緣都是細(xì)軟的單根頭發(fā)，一些人的發(fā)際線邊緣長有很多絨毛，顯得非常自然。我們做毛發(fā)移植手術(shù)要盡可能的在各個方面高度模仿天然發(fā)際線。下面我在五方面進行闡述。

1 形 態(tài)

術(shù)前跟患者溝通的重要內(nèi)容就是發(fā)際線的形態(tài)，最終確定的發(fā)際線形態(tài)既要符合患者的要求，又不能明顯偏離大眾審美。傳統(tǒng)的“三庭五眼”到現(xiàn)在依然是面部美學(xué)設(shè)計的參考標(biāo)準(zhǔn)。所謂“三庭”，即面部被穿過眉間和鼻基底的水平線分為三等份。上庭的上界就是額部發(fā)際線，國內(nèi)外文獻都提示額部發(fā)際線與眉間的距離是5.5-6.5cm左右。在術(shù)前的設(shè)計中[2]，我們參考這一數(shù)值，根據(jù)患者面部比例確定發(fā)際線高度，一般主張上庭的高度略大于中庭和下庭。我認(rèn)為額頭太低比高額頭更不美觀，有些天生發(fā)際線很低的人，不得不做激光脫毛來升高發(fā)際線。正常女性發(fā)際線有五種類型，一般認(rèn)為圓形的發(fā)際線更美觀[4,5]，我們?yōu)榇蠖鄶?shù)求美者設(shè)計成圓形的發(fā)際線。在設(shè)計時，首先確定發(fā)際線中點和顳點的位置，在兩點間畫不同形態(tài)的弧線就是不同的發(fā)際線形狀。這條線呈向上凸的圓弧狀就是圓形，也可以是直線或向下凸出的弧線，這樣設(shè)計會顯得額頭更窄，適合下面部較瘦的人。如臉型較寬，發(fā)際線適合做成偏方形的圓弧狀。

顳點的位置決定了額部的寬窄，在發(fā)際線的設(shè)計中至關(guān)重要[6]。如果顳點位置向上向后偏移，或者顳點的頭發(fā)極為稀疏細(xì)軟，正面看會顯得額頭太寬。重新定位顳點在很多發(fā)際線植發(fā)中起著畫龍點睛的作用?；謴?fù)正常位置的顳點，才可以設(shè)計出帶有曲線美的額顳部發(fā)際線（圖1）。所謂“五眼”就是正面觀時，面部被穿過兩眼內(nèi)、外眥和側(cè)面部發(fā)際線邊緣的六條垂線分成五等份，如果側(cè)面部發(fā)際線后移，就會顯得眼睛外側(cè)的面部過寬，比例失調(diào)，尤其是顴弓從前向后逐漸增寬的人最為明顯。將側(cè)面部發(fā)際線前移就會縮窄面部，也會從視覺上縮窄顴弓[7]。

2 分 布

發(fā)際線邊緣的頭發(fā)不是均勻分布在一條直線上，而是以設(shè)計的發(fā)際線為主線，大小不等的凸起圍繞在主線周圍，密度也不盡相同[8]。簡單地將發(fā)際線畫成規(guī)則的鋸齒形或花瓣形，并按照這個形狀移植頭發(fā)，最終得到的發(fā)際線是不自然的。仔細(xì)觀察天然發(fā)際線并進行模仿是簡單易行的方法（圖2）。我通常的做法是只畫出發(fā)際線的主線，術(shù)中隨機在主線周圍做出大小不等的凸起和鋸齒。美人尖是最大的凸起，但做的太突兀也沒有美感，邊緣參差分布毛發(fā)更自然。在各個凸起之間散分布一些頭發(fā)會增加發(fā)際線的自然程度。發(fā)際線邊緣頭發(fā)分布應(yīng)該錯落有致、參差不齊，術(shù)者心中時刻要遵循這一原則，切忌填滿所有空隙。

3 密 度

正常人的發(fā)際線頭發(fā)密度是自邊緣向內(nèi)部逐漸增大的。筆者以往文獻報道的額部發(fā)際線植發(fā)密度在邊緣是20-25 FUs/cm2，向上方逐漸增大到50-60 FUs/cm2[9]。大部分人發(fā)際線的頭發(fā)方向多半朝向右側(cè)，少半朝向左側(cè)，當(dāng)然也有相反的情況。在朝向變化的交界處會有分縫，大部分人天然的發(fā)型也是在這里分縫。由于分縫處最容易被看到，也會因為分縫而顯得稀疏，所以，在分縫處植發(fā)的密度要盡可能高，在邊緣3-5排單根毛發(fā)之后都采用含有2根或3根的毛囊單位進行移植。這樣就能在外觀上達到近乎正常的密度。發(fā)際線的中央也是需要高密度移植的區(qū)域，兩側(cè)則可以適當(dāng)降低密度。發(fā)際線邊緣的密度不宜太高，過高的密度會給人一種假發(fā)的感覺。前來就診的女性發(fā)際線調(diào)整患者通常是沒有脫發(fā)的，因為有脫發(fā)的女性會把注意力集中在頂部毛發(fā)稀疏上，對于發(fā)際線沒有更高的要求。絕大部分發(fā)際線植發(fā)手術(shù)需要1500-2500毛囊單位，對于沒有脫發(fā)的女性，她們有足夠的后枕部毛發(fā)可供提取。因此，在發(fā)際線設(shè)計上可以更隨心所欲，不必顧慮植發(fā)數(shù)量，盡量滿足求美者的要求。

4 方向和角度

圖1：a 除皺術(shù)后2 年顳下發(fā)際線邊緣瘢痕明顯，發(fā)際線形態(tài)不美觀。b 術(shù)前設(shè)計畫線

圖2 a 天然的發(fā)際線美觀自然。b 標(biāo)記出發(fā)際線邊緣頭發(fā)的位置。c 發(fā)現(xiàn)發(fā)際線邊緣的頭發(fā)大體是按照不規(guī)則的鋸齒分布，在鋸齒間有散在分布的頭發(fā)。D 單純的頭發(fā)分布圖，按照這種分布，發(fā)際線會很自然。

頭發(fā)都是按照一定方向生長的。一般情況下移植毛發(fā)的方向要參照發(fā)際線原有頭發(fā)的方向。有的患者發(fā)際線邊緣有發(fā)旋，頭發(fā)生長方向變化很大，有些頭發(fā)甚至朝向后上方，梳頭時這個地方總是會翹起來，顯得雜亂。理論上是可以先對發(fā)旋中央方向變化最大的區(qū)域進行激光脫毛，再行毛發(fā)移植。但實際臨床中，極少有患者愿意這樣做，因此，在植發(fā)手術(shù)中，對于發(fā)際線降低較少者（例如小于1.0cm），還是依照原有頭發(fā)方向進行移植，對于降低較多者（例如大于1.5cm），可以逐漸適當(dāng)?shù)嘏まD(zhuǎn)原有頭發(fā)的方向，讓移植的頭發(fā)方向盡量接近正常，在發(fā)旋處也可以按正常方向植入一些毛發(fā)，這樣術(shù)后毛發(fā)的方向接近正常，原有發(fā)旋的毛發(fā)被大體方向正常的毛發(fā)遮蓋，能取得滿意的效果。

頭發(fā)的角度變化很多，在額部發(fā)際線邊緣，頭發(fā)的角度為15°-20°，向頭頂方向角度變得越來越大，頂部毛發(fā)的角度45°左右。在顳部發(fā)際線，頭發(fā)的角度很小，大約5°-15°[8]。頭發(fā)植入的角度與術(shù)后效果息息相關(guān)，額部發(fā)際線的頭發(fā)角度太大，會導(dǎo)致頭發(fā)向上翹起，尤其對于留短發(fā)的男性，發(fā)際線邊緣向上生長的頭發(fā)顯得極不自然。顳部發(fā)際線頭發(fā)的角度很小，在種植毛發(fā)時可以參照眉毛的種植方法，小角度植入才能獲得自然的效果。

5 粗 細(xì)

發(fā)際線邊緣細(xì)軟的毛發(fā)會讓發(fā)際線顯得柔美自然。頭發(fā)較細(xì)的女性，發(fā)際線植發(fā)術(shù)后的效果會更好。不同部位的毛發(fā)粗細(xì)是有差別的，因此，我們可以挑選細(xì)的毛發(fā)放在發(fā)際線邊緣以獲得更好的效果。有研究表明枕部取發(fā)區(qū)內(nèi)越靠近頸部，毛發(fā)的直徑越小，提取毛發(fā)時把這些部位的毛發(fā)單獨擺放，用來種植發(fā)際線邊緣，較粗的毛發(fā)種在靠后的區(qū)域[10]。除了枕部，額顳部發(fā)際線邊緣的細(xì)軟毛發(fā)也能提取。提取同一部位的毛發(fā)也有粗細(xì)之分，毛發(fā)分離師在分離和修整毛囊單位時能挑選出直徑很小的毛發(fā)，但這些毛發(fā)中有的是真正細(xì)軟的毛發(fā)，有的則是會逐漸長粗。這種挑選細(xì)毛發(fā)的方法被稱為“毛囊分檢技術(shù)”[11,12]，雖然這一技術(shù)不能保證得到的毛發(fā)都很細(xì)，但總會比不加挑選要獲得更多的細(xì)軟毛發(fā)。細(xì)軟的毛發(fā)對能增加發(fā)際線的自然程度，即使排列的整齊一些也沒有太多人造的痕跡，但粗硬的頭發(fā)就需要更加不規(guī)則的分布，才能達到自然美觀。有學(xué)者報道應(yīng)用激光把粗硬的頭發(fā)變得細(xì)軟[13]，這種方法如果能成熟應(yīng)用，將是頭發(fā)粗硬患者的福音。

降低發(fā)際線的方法除了毛發(fā)移植還有發(fā)際線降低手術(shù)和紋繡。發(fā)際線降低手術(shù)是通過前移長有頭發(fā)的頭皮來降低發(fā)際線，要求頭皮有一定彈性，經(jīng)過剝離后將頭皮向前拉，做牢固的固定，并切除部分沒有頭發(fā)的額部皮膚。有學(xué)者報道[14,15]，這項技術(shù)能平均降低發(fā)際線2.1cm，效果立竿見影。但也存在發(fā)際線瘢痕、麻木等并發(fā)癥，而且這個方法只能降低額部發(fā)際線，不能前移顳部發(fā)際線。筆者認(rèn)為發(fā)際線降低手術(shù)并不是改善發(fā)際線過高的首選。紋繡技術(shù)經(jīng)常用來文眉，效果良好，但單純應(yīng)用紋繡技術(shù)降低發(fā)際線是不可取的，紋繡做出的點狀和條紋樣的妝飾都是平面的，只是紋出了顏色，沒有毛發(fā)，缺乏立體感，更談不上生動自然。紋繡技術(shù)可以作為毛發(fā)移植的補充，目前頭皮紋飾（Scalp micropigmentation,SMP)已經(jīng)廣泛用于脫發(fā)和植發(fā)術(shù)后的人群[16]，在頭發(fā)稀疏的頭皮上點狀紋繡，能模擬剛剛長出頭皮的發(fā)茬，在視覺上增加了頭發(fā)密度。對于發(fā)際線植發(fā)術(shù)后密度不足的地方，可以通過SMP 彌補缺陷。

要求做發(fā)際線植發(fā)的女孩子最多的抱怨是腦門太大，不敢露出額頭，不能隨意梳發(fā)型。發(fā)際線植發(fā)手術(shù)是為求美者錦上添花，術(shù)后要讓求美者愿意露出額頭和發(fā)際線，通過精心的毛發(fā)移植，發(fā)際線的外觀能接近自然。對于各種原因造成的女性發(fā)際線異常，包括先天性發(fā)際線過高以及除皺術(shù)、外傷瘢痕和激光脫毛導(dǎo)致的發(fā)際線形態(tài)異常，毛發(fā)移植法是首選的重塑方法。做好女性發(fā)際線的毛發(fā)移植，最基本的要求是預(yù)防醫(yī)學(xué)并發(fā)癥，如毛囊成活率低、感染等，更高的要求是預(yù)防美學(xué)并發(fā)癥，如發(fā)際線形態(tài)差、毛發(fā)雜亂、邊緣過于整齊等。術(shù)前跟患者做充分的溝通很重要，包括確定手術(shù)方案和讓求美者正確認(rèn)識自己的發(fā)質(zhì)、發(fā)量、頭皮情況，這些都能增加求美者對醫(yī)生的信任，提高對手術(shù)的滿意度。