厲柯軒，沈利騰，梁藝，項薇旭，應鈺皚，李玲

（1.浙江中醫(yī)藥大學a.護理學院；b.藥學院；c.第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州310053；2.浙江樹人大學 樹蘭國際醫(yī)學院 護理教研室，浙江 杭州310015）

腦卒中是我國成年人群致死、 致殘的首位致病因素[1]，與年齡[2]、高血壓有關[3]。 目前，我國居民獲得腦卒中知識來源途徑有限，健康教育亟須加強[4-6]。體驗式健康教育最初源于Kolb 教授提出的 “體驗式學習（experiential learning）”，認為學習是一個通過體驗的轉換來創(chuàng)造知識的過程[7]，是基于體驗式學習理論，是受教者親身參與和體驗面對面及全過程的多途徑多渠道的健康教育[8]，是對傳統(tǒng)的健康教育方式的繼承與發(fā)展。 體驗式健康教育采取對人體無害的干預措施模擬疾病引起的一系列生理反應從而使人體體驗到疾病的感覺，進而加強對疾病的預防意識。 經查閱文獻，國內外體驗式教育已經被廣泛應用于基因組醫(yī)學的繼續(xù)教育[9]、護生教育[10]、腸造口[11]、腎移植[12]等諸多領域，甚至在治療高血壓患者中取得一定成果[13]。高血壓是一種終身難以完全治愈的疾病，目前其健康教育缺乏堅持性和執(zhí)行性，對其并發(fā)癥健康教育效果不明顯[14]。 體驗式健康教育內容和形式更趣味化和多元化，能加強勸導和震懾作用，提高依從性。 本研究針對高血壓患者應用體驗式健康教育，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣方法， 選取2019 年3—5 月杭州市濱江區(qū)浦沿街道（新浦、之江、聯(lián)莊、冠二、楊家墩社區(qū)）共5 個社區(qū)252 例中老年高血壓患者作為研究對象。高血壓診斷標準均符合《中國高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）》規(guī)定[15]，即在未接受藥物治療情況下， 患者收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg。 納入標準：（1）患有高血壓或有既往高血壓史；（2）患者對該研究知情并簽署知情同意書；（3）能夠正確理解并回答量表內容。 排除標準：（1）有嚴重軀體或視聽障礙的患者；（2）有腦卒中病史的患者；（3）有精神疾病史或阿爾茲海默癥的患者；（4）伴有嚴重高血壓并發(fā)癥的患者；（5）參加其他相關藥物臨床試驗的患者。 將符合納入和排除標準的共計252 例患者，其中男122例，女130 例；年齡為45～91 歲。 患者高血壓合并其他慢性病包括：糖尿病、高脂血癥、慢性腎功能衰竭、慢性心功能衰竭、老年性貧血、前列腺增生、阻塞性慢性肺病等[16-17]。 按照隨機數(shù)字表法分為對照組126例、觀察組126 例，均發(fā)放依從性行為和知識水平量表。 在研究過程中對照組2 例、觀察組8 例量表作答記錄不合格予以剔除。 最終對照組124 例、觀察組118 例共242 例患者納入研究。 2 組高血壓患者的年齡、性別、文化程度、血壓水平、病程、有無高血壓并發(fā)癥、高血壓合并慢性病種類的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 具體見表1。

表1 2 組高血壓患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 成立活動小組 研究小組共由6 名成員，小組成員均具有本科及本科以上的學歷， 具備護理及相關醫(yī)學知識。 副主任護師負責制定具體活動方案計劃， 并對其他護理人員進行培訓以及參與整個干預過程的監(jiān)督工作。 其他成員負責各社區(qū)具體實施工作，在開展前均受過培訓和順利通過考核。

1.2.2 制定活動實施方案 本研究觀察組與對照組均采用集中健康教育課堂的方式， 由同一主講人負責講解示范。 每個社區(qū)分派1 名成員。 在活動開始前，成員與各自負責的社區(qū)進行充分溝通，確定由各個社區(qū)負責招募及通知高血壓患者。 各社區(qū)均采取的是免費報班學習的方式。 教學地點由各個社區(qū)指定，在文化大禮堂或者老年活動室開展，活動場所寬敞，設備齊全，能滿足健康教育的需要。 對照組運用常規(guī)健康教育方法，共授3 次課，每節(jié)課授課時長為40 min，共計120 min。 觀察組在常規(guī)健康教育的基礎上采取體驗教學方法， 在對照組3 節(jié)課的基礎上增設第4 節(jié)體驗課堂，共授4 次課，每節(jié)課授課時長為40 min，共計160 min。 對照組的3 節(jié)課以及觀察組的前3 節(jié)課， 各社區(qū)的觀察組和對照組均統(tǒng)一由同一主講人在當?shù)厣鐓^(qū)的同一地點授課。

1.2.3 對照組 （1）第1 節(jié)課為高血壓知識課堂，授課時間為2019 年3 月7 日上午，授課內容包括高血壓的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、分類、輔助檢查、藥物知識。 （2）第2 節(jié)課為腦卒中知識課堂，授課時間為2019 年4 月4 日上午，授課內容包括腦卒中的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、分類、輔助檢查、藥物知識。（3）第3 節(jié)課為日常保健課堂，授課時間為2019 年5 月9 日上午，授課內容包括起居指導，飲食指導，運動指導。

1.2.4 觀察組 除設立體驗式課堂外， 其余均與對照組一致。各社區(qū)通過電話、微信等方式通知觀察組高血壓患者參加第4 節(jié)體驗課堂，授課時間為2019年5 月10 日下午， 授課內容為8 個體驗式小試驗，包括耳鳴試驗、失語試驗、乏力試驗、感官沖擊試驗、口角歪斜試驗、單側偏癱試驗、肢體麻木試驗、神經病變試驗。體驗式健康教育源于體驗式學習理論，通過類似人類真實發(fā)生的方式來模擬相關癥狀， 建立了受教育者與健康知識的交互架構， 通過客觀的實際體驗， 把知識的獲得與學習者行為體驗有機結合在一起， 通過人的行為干預措施給予受教育者感官刺激，使之對疾病的認知更具體化、形象化。 故本次體驗課采用創(chuàng)設情境法、角色扮演法、自主探究法等方法， 針對觀察組系統(tǒng)且有規(guī)劃地設計并實施8 個體驗式小試驗。 8 個實驗在實施前均咨詢過相關專業(yè)醫(yī)生的意見，均得到許可和認同。 具體詳見表2。

表2 體驗式健康教育具體措施

1.3 觀察指標 觀察比較2 組患者干預前和干預3個月末高血壓治療依從性和腦卒中知識水平。

1.3.1 高血壓治療依從性 本研究采用高血壓治療依從性量表（Therapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients，TASHP）[20]， 該量表Cronbach α 為0.862，重測信度系數(shù)為0.958。該量表適用于本研究中涉及的中老年人群， 同時在其他研究中均有應用且效果良好[21-22]。 該量表共分為4 個維度25 項條目：遵醫(yī)服藥依從性行為5 項、生活管理行為10 項、不良服藥行為8 項、煙酒嗜好管理行為2 項。上述所有條目答案均采用Likert 5 級評分法，對于前2 個維度（遵醫(yī)服藥依從性行為、 生活管理行為） 采用正向評分法，答案為“從不”、“有時”、“偶爾”、“經?！?、“總是”，分別記1 分、2 分、3 分、4 分、5 分； 對于后2 個維度（不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為）采用反向評分法，答案為“從不”、“有時”、“偶爾”、“經?！薄ⅰ翱偸恰?，分別記5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。因此，該量表總得分范圍為25～125 分，分值越高說明患者高血壓治療依從性行為水平越高，對于腦卒中預防依從性越好。

1.3.2 腦卒中知識水平指標 本研究采用腦卒中健康知識量表[23]，考慮到研究目的將量表中“腦卒中復發(fā)危險因素”維度予以剔除。 測得該量表Cronbach α 為0.852，量表內容效度為0.907，重測信度系數(shù)為0.791。該量表適用于本研究中涉及的中老年人群， 同時在其他研究中均有應用且效果較佳[24-25]。該量表共分為4 個維度31 項條目：腦卒中危險因素知識13 項、服藥知識4 項、健康生活方式知識9 項、腦卒中預警信號知識5 項。 上述所有條目答案均采用Likert 3 級評分法， 對于所有維度均采用正向計分法， 答案為“不清楚”、“清楚”、“非常清楚”，分別記1 分、2 分、3分。因此量表總分31～93 分，分值越高說明患者腦子中認知水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，由雙人核對的方式錄入數(shù)據，計數(shù)資料用頻數(shù)進行描述，運用χ2檢驗進行組間比較；計量資料采用±S進行描述，運用獨立樣本t 檢驗進行組間比較，組內比較采用配對樣本t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組高血壓患者治療依從性的比較 干預前2組高血壓患者治療依從性各維度及總分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預3 個月末觀察組高血壓患者治療依從性中遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為、 生活管理行為得分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組高血壓患者治療依從性的比較

2.2 2 組高血壓患者腦卒中知識水平的比較 干預前2 組高血壓患者的腦卒中知識水平各維度及總分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預3 個月末觀察組高血壓患者腦卒中知識水平的健康生活方式知識、服藥知識、危險因素知識、預警信號知識各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組高血壓患者腦卒中知識水平的比較

3 討論

3.1 體驗式健康教育可提高高血壓患者的治療依從性 本研究結果顯示， 干預3 個月末觀察組高血壓患者治療依從性中遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為、 生活管理行為各維度及總分均高于對照組（P＜0.05），說明體驗式健康教育能夠有效提高高血壓患者的依從性行為， 尤其表現(xiàn)在日常生活管理行為方面。究其原因，對照組采取傳統(tǒng)的健康教育，內容包含疾病、飲食、運動、用藥等知識，多停留在授予高血壓知識層面， 中老年人由于身體功能衰退、記憶力及理解力下降等因素共同作用，健康教育效果常常不理想， 高血壓患者多數(shù)存在服藥依從性差、生活習慣不良的情況。觀察組在傳統(tǒng)常規(guī)健康教育的基礎上加入體驗式健康教育， 從感知覺層面出發(fā)，既給予患者高血壓知識，又讓患者切實體驗高血壓并發(fā)癥之一的腦卒中癥狀， 激發(fā)患者學習興趣，加深患者控制血壓預防腦卒中的危機意識。群體化集中學習的方式以病友會的形式加強高血壓患者對健康知識的探討與交流。 與傳統(tǒng)健康教育方式相比，這種形式具有親身經歷性、個體針對性、寓教于樂的特點， 有研究發(fā)現(xiàn)體驗式健康教育較傳統(tǒng)健康教育更容易引起研究對象的共鳴[26]，有利于提升受教育者的積極性和參與度。 觀察組在活動干預過程中，健康教育者對患者原有的錯誤觀念、錯誤行為進行糾正，對健康行為模式的建立提供切實指導。觀察組通過模擬體驗高血壓并發(fā)癥之一的腦卒中癥狀，加強勸導和震懾作用， 對患者的思維方式和行為習慣施加影響，從而提高高血壓治療依從性。

3.2 體驗式健康教育可提升高血壓患者對腦卒中知識水平 本研究結果顯示， 干預3 個月末觀察組高血壓患者腦卒中知識水平的健康生活方式知識、服藥知識、危險因素知識、預警信號知識各維度得分及總分均高于對照組（P＜0.05），說明體驗式健康教育能夠有效提高高血壓患者對腦卒中的知識水平，尤其表現(xiàn)在生活方式知識，服藥知識等方面。究其原因，傳統(tǒng)健康教育多數(shù)為口頭宣教，宣教內容多繁瑣乏味，宣教時間較短，受教育者常常學習動力不足，參與積極性不高， 無法充分理解與掌握相關疾病知識，健康教育效果不佳。觀察組以游戲形式模擬體驗腦卒中癥狀，避免了健康教育的單一形式化，健康教育內容較傳統(tǒng)健康教育更趣味化和多元化， 更容易激發(fā)患者對腦卒中知識的學習興趣和學習參與度，從而提升腦卒中知識水平。 高血壓患者通過小組合作你畫我猜并計時比賽的方式，體驗腦卒中失語的感覺；高血壓患者分別戴著厚手套和不戴手套撕出要求的對應形狀，對比兩者使用時間的游戲方式體驗神經病變的感覺。 此種體驗式健康教育形式新穎，內容豐富。 輕松愉快的游戲氛圍有利于受教育者實現(xiàn)自我探究，以合作學習的一種形式,培養(yǎng)評判性思維能力并激發(fā)受教育者思考。 同時，本研究體驗式健康教育采用角色扮演法、創(chuàng)設情景法、自主探究法等方法，高血壓患者通過角色扮演腦卒中患者，模擬體驗各種生活場景如單側偏癱患者穿衣服；失語患者表述想要上廁所的意愿等等，通過親身感受腦卒中患者的日常生活，激發(fā)受教育者內心情感，進一步感悟腦卒中知識的力量。 體驗式健康教育采取生理和心理、抽象和具體相結合的方式。 運用音叉在耳旁1～3 cm 處敲擊，模擬耳鳴；運用電針理療儀作用于四肢，以中低頻率的電流刺激局部來模擬肢體震顫麻木感；讓患者將沙袋捆綁在雙腳踝上并行走10 m 左右，讓患者體驗小腿及足部肌肉萎縮之后所造成的乏力感等措施化抽象為具體，使得患者在生理上和心理上對腦卒中疾病的表現(xiàn)有一定認知，對癥狀有一定主觀體驗和感悟。 體驗式健康教育過程中通過利用各種客觀小工具（如音叉、電針理療儀、沙袋等），作用于高血壓患者，使其從感知覺上模擬體會腦卒中帶來的軀體和心理不適，自覺感受到腦卒中帶來的危害，從情感上高度認識到學習腦卒中知識的重要性和必要性，提升對腦卒中的認知水平，從而達到預防腦卒中的效果。