周蘭蘭，李國宏，呂霞

（1.東南大學醫(yī)學院 護理系，江蘇 南京210009；2.東南大學附屬中大醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210009）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）起病較為隱匿，反復發(fā)作，具有高致殘率和高病死率， 嚴重影響患者的生存質量。 2018年，中國肺健康研究調查發(fā)現(xiàn)[1]，我國COPD 在20歲以上人群中的發(fā)病率達到8.6%， 在40 歲以上的人群中發(fā)病率達13.7%。 延續(xù)護理可以改善COPD患者出院后的身心癥狀，提高患者生活質量，降低再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者及其家庭的經濟負擔，具有良好的社會效益和經濟效益[2-4]。 國外延續(xù)護理起步時間早， 醫(yī)療體系發(fā)展較為完善地區(qū)已經形成了比較成熟的基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式。 基于互聯(lián)網+延續(xù)護理是在傳統(tǒng)延續(xù)護理基礎上引入互聯(lián)網技術，并實踐新型互聯(lián)網+護理方案[5]，打破傳統(tǒng)延續(xù)護理在時間和空間上的限制， 提高延續(xù)護理效率。筆者通過查閱國內外近5 年相關文獻，闡述目前國內外基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式的研究進展，以期為構建國內基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式提供幫助。

1 國外基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理現(xiàn)狀

1.1 NHS 模式（EnglishNationalHealthService,NHS）NHS 模式是英國衛(wèi)生醫(yī)療服務體系以NHS 信托基金為依托，建立的較為完善的COPD 延續(xù)護理模式，廣泛應用于英國公立醫(yī)療體系中。 因英國各個地區(qū)實際情況不同， 構建的COPD 延續(xù)護理體系具體內容略有差異，但總體框架一致：重點制定護理方案的多學科團隊， 出院協(xié)調員作為COPD 患者與多學科團隊溝通的樞紐， 核心是在延續(xù)護理過程中能夠實現(xiàn)雙方信息充分共享的網絡平臺。 出院協(xié)調員與COPD 患者溝通情況， 配合多學科團隊設計和制定個性化COPD 延續(xù)護理方案， 并確?；颊咴诔鲈汉蠹皶r接收到延續(xù)護理方案[6-7]。 該模式基于互聯(lián)網+思維， 通過網絡平臺將患者信息共享和傳達給團隊工作者和社區(qū)醫(yī)院， 多學科團隊也依托網絡平臺制定并傳達延續(xù)護理方案， 基于互聯(lián)網平臺很大程度上實現(xiàn)了COPD 患者出院后的護理信息延續(xù)性，但此模式對患者所屬社區(qū)和家庭要求較高， 需患者家屬的高度配合；此外，模式需要患者的就診信息充分共享， 網絡平臺建設不完善容易產生系統(tǒng)性信息誤差和延遲，導致護理方案出現(xiàn)不連續(xù)性[8-9]。

1.2 CTI 模式（care transitions intervention，CTI）由Coleman 及其同事構建的延續(xù)干預護理是一個為期4 周的護理模式，其適用于COPD 患者。 CTI 模式通過為患者及其護理人員提供網絡便攜工具和信息支持， 旨在授權和教育老年患者滿足他們的醫(yī)療保健需求， 鼓勵其更積極地參與從醫(yī)院到家庭的護理過渡中，從而改善延續(xù)護理質量。該模式涉及4 個主要關鍵要素：（1） 以患者為中心的信息記錄和共享， 通過便攜式網絡個人健康記錄來改善患者在不同護理環(huán)境中攜帶的基本健康信息的交流；（2）藥物自我管理， 即藥物使用與患者自我管理培訓；（3）初級保健和?？漆t(yī)生隨訪， 為患者安排隨訪預約；（4）提高患者關于臨床癥狀知識儲備以及面對惡化癥狀的措施。這些組成部分由延續(xù)護理教練教授，由擁有慢性病自我管理碩士學位培訓證書的老年護士擔任延續(xù)護理教練， 他們的主要職能是鼓勵患者自我管理并在患者、 護理人員與初級保健提供者之間進行直接溝通。延續(xù)護理教練進行評估，與患者一起完成出院準備清單， 培訓患者如何利用自己的個人網絡健康記錄來提出個性化需求并提供個性化需求指導，以及提供藥物管理監(jiān)督，并在患者出院4 周內通過家訪和電話隨訪患者， 增強護理的延續(xù)性和協(xié)調性。研究結果顯示：此延續(xù)護理模式可以降低慢性疾病患者再入院率，改善患者疾病自我管理能力[10-12]。CTI 模式在短時間內可以改善患者的情況， 但對于需要長期護理的COPD 患者而言，CTI 模式延續(xù)護理時間較短，4 周后護理的延續(xù)性得不到保障，且對擔任護理延續(xù)教練的人員要求較高， 符合條件的人員較少， 不能滿足CTI 模式擴大規(guī)模普及應用；再者，該模式運用網絡記錄和共享患者個人健康信息，利用互聯(lián)網+平臺進行護理方案的實施和功能鍛煉指導，但未依托互聯(lián)網+對延續(xù)護理進行效果評價。1.3 SGH 延續(xù)護理模式 SGH 延續(xù)護理模式是新加坡中央醫(yī)院目前使用的延續(xù)性家庭護理計劃，適用于COPD、充血性心力衰竭和糖尿病等慢性疾病。該模式由家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生、病例管理護士、物理治療師、職業(yè)治療師、言語治療師和社會醫(yī)務工作者組成多學科小組。以COPD 延續(xù)家庭護理計劃為例，護士擔任病例管理者， 同時給患者提供線下和網絡平臺上的COPD 自我管理相關知識教育。 在COPD患者出院的1 周內， 醫(yī)生和護士完成第1 次家庭訪視，評估患者的護理需求，建立患者健康電子檔案，在初次家訪后， 多學科小組為COPD 患者制定以患者為中心的個性化護理計劃， 并通過網絡信息平臺與社區(qū)初級保健系統(tǒng)對接， 共享患者信息和護理方案，最長干預時間為6 個月，當COPD 患者護理需求穩(wěn)定到可自我管理程度時， 就將其從延續(xù)性家庭護理計劃中轉移到社區(qū)初級護理系統(tǒng)中。研究顯示，該模式可以降低慢性病患者出院后3 個月內的再入院率和疾病復發(fā)率，節(jié)約了醫(yī)療資源；該模式基于互聯(lián)網+建立了COPD 患者的個人健康電子檔案，并通過網絡平臺在醫(yī)院和社區(qū)間進行患者信息和延續(xù)護理方案共享，實現(xiàn)了醫(yī)院社區(qū)信息一體化[13-14]。

1.4 其他基于互聯(lián)網+延續(xù)護理模式 國外諸多學者也在對非醫(yī)院開發(fā)的互聯(lián)網信息化平臺外的網絡途徑，包括郵箱、網站、便攜式移動電子聯(lián)網設備等的普適性進行研究。

Nguyen 等[15]通過網絡和常規(guī)途徑指導患者功能鍛煉和自我護理策略， 基于網絡干預組通過智能手機、網絡電子郵件、網站日記記錄實時監(jiān)控，從而更早發(fā)現(xiàn)患者病情變化；經過3 個月、6 個月和12 個月后數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理組相比，基于網絡溝通干預組可以提高患者自主參與呼吸功能鍛煉的自我管理效能。 Nyberg 等[16]基于COPD 網站訪問基礎上對于COPD 患者自我管理能力進行研究中，該COPD 網站由2 個主要部分組成： 一個針對醫(yī)療保健專業(yè)人員，另一個針對患有COPD 的患者。患者部分通過增加患者的知識和技能來支持自我管理，經隨訪3 個月和12 個月數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)護理組， 訪問COPD 網站的干預組對于COPD 功能鍛煉教育知識的儲備和自我護理主動性明顯提高。Robinson 等[17]使用網站支持和聯(lián)網的計步器，干預組的參與者訪問網站， 并被要求在所有醒著的時間每天佩戴計步器， 每周上傳步數(shù)并收到個性化的步數(shù)目標。該網站包含一個在線社區(qū)，促進COPD 患者獲得社會支持， 并在網站獲得疾病知識和自我管理等內容以增強COPD 患者自我效能。 3 個月隨訪對比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 互聯(lián)網的使用顯著改善COPD 患者的自我效能。

國外基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式研究較為深入，患者接受度和網絡平臺普及使用度較高，但跨區(qū)域之間醫(yī)療信息共享渠道不通， 網絡平臺構建尚不完善。

2 國內基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式現(xiàn)狀

2.1 模式基本現(xiàn)況 2001 年，香港學者將延續(xù)護理概念引入中國[4]，雖起步較晚，但依托蓬勃發(fā)展的互聯(lián)網產業(yè)，基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式發(fā)展迅猛。 國內基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式應用互聯(lián)網技術（大數(shù)據(jù)平臺、移動互聯(lián)網、物聯(lián)網和云計算等）和互聯(lián)網思維，進行延續(xù)護理實踐?；诨ヂ?lián)網+COPD 疾病延續(xù)護理模式線上途徑主要有： 基于常規(guī)通信軟件的延續(xù)護理（微信公眾號、微信咨詢群、QQ 咨詢群、短信提醒）、移動健康應用程序（APP）、網路信息化平臺、大數(shù)據(jù)分析應用[18-20]。

基于常規(guī)通信軟件的模式有：COPD 協(xié)同護理模式（CCM 模式）強調護士-家屬-患者三位一體，該模式利用社交網絡APP 應用，適用于意識清楚有一定自我護理能力的COPD 患者，護士通過電話訪問、家訪、社交網絡平臺等方式進行數(shù)據(jù)追蹤，患者通過線上微信群或線下多個家庭交流來獲得團體支持，患者及其家屬亦能通過微信公眾號或者微信群/QQ群獲取功能鍛煉和其他自我照護知識來提高自護效率[21-23]。朱順芳等[24]團隊在基于手機微信平臺的多學科協(xié)作模式中發(fā)現(xiàn)， 使用常規(guī)通信軟件可以幫助患者更及時地獲取COPD 相關知識， 并提高自我護理效能。

2.2 模式的應用 馬偉光等[25]在構建基于網絡平臺的管理模式中，設立了COPD 網站，并通過網站向患者投放自我管理相關的COPD 知識， 督促患者在網絡平臺主動學習并交流，研究結果顯示，使用網絡平臺的患者自我管理效能明顯提高。馬玉平等[26]在COPD患者家庭用機械通氣設備中運用了互聯(lián)網云平臺進行遠程管理，患者較前呼吸系統(tǒng)癥狀有了明顯改善，精神狀態(tài)、睡眠質量也穩(wěn)步提高。

基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理運用的互聯(lián)網平臺，主要教育內容包括：推送健康教育知識、患者自我護理內容和自我監(jiān)察項目指標、肺功能鍛煉方式、飲食指導、收集和監(jiān)測患者健康信息、再入院的預約診療等[27-28]。 基于互聯(lián)網+延續(xù)護理模式需要多學科團隊支持，尤其是網絡信息化平臺搭建，目前國內基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式多是醫(yī)院自主開發(fā)，處于起步階段， 多用來采集COPD 患者的流行病學數(shù)據(jù)，網絡平臺相關人員設置、線上收費標準和網絡運營都需要進行進一步探討。 國內基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理的研究團隊， 積極整合利用互聯(lián)網資源，提高延續(xù)護理的時效性，但仍存在醫(yī)療護理人力資源短缺，網絡信息化平臺建設缺乏，相關醫(yī)療規(guī)章制度不完善，延續(xù)護理收費標準未定等問題。

3 展望

國外部分機構或學者構建的基于互聯(lián)網+COPD延續(xù)護理模式較為完善， 存在網絡信息化平臺建設不完善的問題。國內基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)制缺乏制度化規(guī)范管理，延續(xù)護理認知度、城鎮(zhèn)普及度低，隨著大數(shù)據(jù)平臺建設和互聯(lián)網技術日漸成熟， 構建符合國情的基于互聯(lián)網+COPD 延續(xù)護理模式是可以實現(xiàn)，并進行更廣泛的推廣應用的。