程小融 吳巧玲 王昊

【摘要】 目的：探討布托啡諾復(fù)合甲哌卡因經(jīng)腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性。方法：選擇2019年1-12月90例擬于單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（C組）、布托啡諾1組（B1組）、布托啡諾2組（B2組），每組30例。三組均在手術(shù)結(jié)束即刻實施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。C組給予甲哌卡因+右美托咪定;B1組在C組基礎(chǔ)上給予4 mg布托啡諾;B2組在C組基礎(chǔ)上給予8 mg布托啡諾。比較三組術(shù)后2、4、8、12、24 h的靜息和活動疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分;比較三組術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度、術(shù)后首次下床時間和術(shù)后至出院時間。結(jié)果：B1、B2組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12 h靜息和活動VAS評分均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h，三組產(chǎn)婦靜息和活動VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B1、B2組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于C組，且B2組高于B1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h三組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組產(chǎn)婦術(shù)后首次下床時間及術(shù)后至出院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B1、B2組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率低于C組（P<0.05）;B2組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于C組、B1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B1組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于C組、B2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：布托啡諾復(fù)合甲哌卡因經(jīng)腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且布托啡諾的合理應(yīng)用劑量為4 mg。

【關(guān)鍵詞】 布托啡諾 甲哌卡因 右美托咪定 腹橫肌平面阻滯 剖宮產(chǎn)

Clinical Observation of Analgesic Effect of Butorphanol Combined with Mepivacaine for Transverse Abdominal Plane Block after Cesarean Section/CHENG Xiaorong， WU Qiaoling， WANG Hao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 0-070

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of Butorphanol combined with Mepivacaine for transversus abdominal plane block of analgesia after cesarean section. Method： A total of 90 patients underwent caesarean section under single subarachnoid block from January to December were selected， they were divided into control group （group C）， Butorphanol group 1 （group B1） and Butorphanol group 2 （group B2） according to random number table method， 30 patients in each group. Group C was given Mepivacaine + Dexmedetomidine; Group B1 was given 4 mg Butorphanol in addition to group C; Group B2 was given 8 mg Butorphanol in addition to group C. Resting and active pain visual analogue scale （VAS） and Ramsay sedation scores at 2， 4， 8， 12， and 24 h after surgery were compared among three groups. The incidence of remedial analgesia， nausea and vomiting， total satisfaction with postoperative analgesia were compared among three groups within 24 h after surgery， and the time of first getting out of bed after surgery and postoperative to discharge time were compared among three groups. Result： The resting and active pain VAS scores of groups B1 and B2 at 2， 4， 8 and 12 h after surgery were lower than those of group C， with statistical significance （P<0.05）. At 24 h after surgery， there were no statistical significances in resting and active VAS scores among three groups （P>0.05）. Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery of groups B1 and B2 were higher than those of group C， and those of group B2 were higher than those of group B1， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Ramsay sedation scores among three groups 24 h after surgery （P>0.05）. There were no significant differences in the time of first getting out of bed after surgery and the postoperative to discharge time among three groups （P>0.05）. The remedial analgesia rate of groups B1 and B2 were lower than that of group C （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea and vomiting of group B2 were higher than those of group C and group B1， with statistical significance （P<0.05）. The total satisfaction of group B1 was higher than that of group C and group B2， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The analgesic effect of Butorphanol combined with Mepivacaine for transverse abdominal plane block after cesarean section is fine， and the reasonable dosage of Butorphanol is 4 mg.

[Key words] Butorphanol Mepivacaine Dexmedetomidine Transversus abdominal plane block Cesarean section

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.016

剖宮產(chǎn)術(shù)至今仍然是一些合并骨盆狹窄、頭盆不稱以及嚴重妊娠合并癥產(chǎn)婦的首選分娩方式，但剖宮產(chǎn)術(shù)切口所致的腹壁痛及子宮收縮引起的內(nèi)臟痛仍是影響患者對術(shù)后疼痛管理滿意度的重要影響因素。超聲引導(dǎo)下的經(jīng)腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯經(jīng)過大量的臨床實踐證實，對于下腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好、加速患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。布托啡諾是一種脂溶性的阿片受體激動-拮抗劑，對三類阿片受體κ、μ、δ的親和力為25︰4︰1，對κ受體的高度選擇性使其對迷走神經(jīng)支配的內(nèi)臟器官具有良好的鎮(zhèn)痛作用，即可有效地緩解內(nèi)臟痛[3]。Syracuse[4]的一篇關(guān)于布托啡諾在人類圍生期的分布的文章表明：布托啡諾經(jīng)產(chǎn)婦乳汁分泌極少，經(jīng)母乳喂養(yǎng)對新生兒幾乎無影響。甲哌卡因是一種酰胺類局麻藥，其起效快、作用較持久、安全用藥劑量范圍大，可用于硬膜外阻滯和區(qū)域神經(jīng)阻滯[5]。目前臨床多采用PCIA行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，經(jīng)靜脈用藥會增加嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。因此，如何實現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)化、如何在達到有效鎮(zhèn)痛的同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率，對產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)及早期哺乳具有重要意義。目前，尚未見布托啡諾復(fù)合局麻藥經(jīng)TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究的目的在于探討布托啡諾復(fù)合甲哌卡因經(jīng)TAP阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的有效性及探究布托啡諾的合理用藥量，為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-12月90例在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。納入標準：（1）單胎;（2）足月（孕38～41周）;（3）年齡20～40歲，體重50～100 kg;（4）ASA分級Ⅱ、Ⅲ級;（5）能正常言語交流和理解視覺模擬評分（VAS）。排除標準：（1）合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證，嚴重妊娠合并癥;（2）合并腹部皮膚感染、凝血障礙;（3）有阿片類過敏、濫用史。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（C組）、布托啡諾1組（B1組）、布托啡諾2組（B2組），各30例。本研究通過錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會許可，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 納入研究的產(chǎn)婦均要求禁食8 h、禁飲4 h，無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測心電圖、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放上肢靜脈通道，0.9%氯化鈉溶液持續(xù)輸注。三組患者均由同一麻醉醫(yī)師實施單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：患者左側(cè)臥位，L3～4椎間隙為穿刺點，消毒鋪巾后用25 G腰麻穿刺針實施單次蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，以腦脊液回流通暢為穿刺成功，并給予1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準文號：冊證號H20140763，規(guī)格：100 mg︰10 mL）2 mL+10%葡萄糖溶液1 mL混合液于30 s內(nèi)勻速推注，調(diào)控麻醉平面范圍不超過T6。囑產(chǎn)婦仰臥，并左傾手術(shù)床使右側(cè)抬高15°～20°，預(yù)防仰臥位綜合征，給予3 L/min純氧面罩吸氧。恥骨聯(lián)合上橫切口為手術(shù)切口，由同一組產(chǎn)科醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)中患者血壓下降幅度超過20%或者收縮壓低于90 mm Hg時，給予麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022412，規(guī)格：1 mL︰30 mg）6 mg靜脈滴注并加快液體輸注。胎兒娩出后，于250 mL 0.9%氯化鈉溶液中加20 U縮宮素靜脈滴注。所有產(chǎn)婦均在術(shù)畢即刻實施TAP阻滯。

1.2.2 TAP阻滯 三組產(chǎn)婦均在術(shù)畢即刻行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，由同一高年資麻醉醫(yī)師實施。產(chǎn)婦仰臥位，用便攜式超聲儀凸陣探頭，定位髂嵴、肋緣和腋中線，消毒、鋪巾，在探頭上涂抹耦合劑并用無菌保護套包裹，后將超聲探頭置于腹部腋中線，從淺到深逐層識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，獲得滿意的腹橫肌平面超聲圖像后，用22 G局麻穿刺針經(jīng)平面內(nèi)進針方式，針尖到達腹橫肌表面先給予試驗量，在顯示屏上見筋膜間隙成梭形暗影時，回抽無血，各組給予相應(yīng)的試驗用藥。C組：1%甲哌卡因（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110062，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）400 mg+1 μg/mL

右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg）+0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL。B1組︰4 mg布托啡諾（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143106，規(guī)格：2 mL︰4 mg）+1%甲哌卡因400 mg+1 μg/mL右美托咪定+0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL。B2組：8 mg布托啡諾+1%甲哌卡因400 mg+1 μg/mL右美托咪定+0.9%氯化鈉溶液稀釋至40 mL。單側(cè)20 mL，待藥液擴散后退針，后用相同的方法行對側(cè)TAP阻滯，雙側(cè)共40 mL。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）記錄各組術(shù)后2、4、8、12、24 h靜息和活動的VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分;（2）記錄各組患者術(shù)后首次下床時間及住院時間;（3）記錄術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐情況;（4）記錄穿刺部位血腫、感染及局麻藥中毒不良反應(yīng)發(fā)生情況;（5）根據(jù)術(shù)后VAS評分，記錄三組產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。滿意：VAS評分≤4分，患者情緒穩(wěn)定，日?；顒硬皇芟?不滿意：VAS評分>4分，患者情緒低落或煩躁，患者活動量明顯受限。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 記錄的數(shù)據(jù)歸類整理后應(yīng)用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，兩組間比較，用LSD法檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，兩兩比較用Bonferroin校正字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)后各時點VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 B1、B2組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12 h靜息和活動VAS評分均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h，三組產(chǎn)婦靜息和活動VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B1、B2組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于C組，且B2組高于B1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h三組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組產(chǎn)婦術(shù)后首次下床時間、術(shù)后至出院時間比較 三組產(chǎn)婦首次下床時間、術(shù)后至出院時間的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛、惡心、嘔吐及滿意度比較 B1、B2組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率低于C組（P<0.05）;B2組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于C組、B1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B1組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于C組、B2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)局部穿刺部位血腫、感染、局麻藥中毒。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)因其切口大、創(chuàng)傷重，術(shù)后極易發(fā)生劇烈疼痛，疼痛包括腹壁切口痛和子宮收縮所致的內(nèi)臟痛，疼痛主要集中在術(shù)后4～24 h。若不能有效控制急性疼痛，易發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛，有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后的急性疼痛是產(chǎn)后慢性疼痛、產(chǎn)后抑郁的獨立危險因素[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅會影響產(chǎn)婦切口的愈合而且會抑制產(chǎn)后乳汁分泌[7]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有利于產(chǎn)婦術(shù)后早期康復(fù)，減少并發(fā)癥，同時也有利于照顧新生兒（包括哺乳、母嬰交流）[8]。文獻[9-11]均表明：對于下腹部手術(shù)患者的術(shù)后腹壁切口鎮(zhèn)痛效果較好。Tran等[12]研究發(fā)現(xiàn)：在腹部腋中線水平行TAP阻滯，其阻滯效果可達T10～L1水平，經(jīng)腋中線入路法行TAP阻滯對于下腹部手術(shù)患者的術(shù)后腹壁切口鎮(zhèn)痛效果較好。超聲引導(dǎo)的區(qū)域神經(jīng)阻滯，在直視下可保證藥液進入目標間隙，提高成功率、減少不良反應(yīng)[13]。故本試驗采取腋中線水平行超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯。在區(qū)域神經(jīng)阻滯時，1%的甲哌卡因可以達到0.5%的羅哌卡因等效的鎮(zhèn)痛作用，且甲哌卡因起效更快，但甲哌卡因用于單次TAP阻滯時，達不到術(shù)后長時效鎮(zhèn)痛，若單純提高甲哌卡因濃度或用量，有增加局麻藥中毒的風(fēng)險[14]。右美托咪定是α2腎上腺素能受體高度選擇性激動劑，有鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛作用，作為輔助性用藥廣泛用于臨床麻醉及重癥監(jiān)護室[15]。Fritsch等[16]研究發(fā)現(xiàn)：右美托咪定可延長羅哌卡因作用時間并增強其鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定作用于α2B受體可使外周血管收縮，與局麻藥合用時可降低局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率，并延長局麻藥作用時間[17]。Ahsan等[18]實驗表明：布托啡諾和右美托咪定聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同抗傷害性刺激作用，這一發(fā)現(xiàn)有助于臨床上將兩種藥物聯(lián)合使用，在治療急性傷害性疼痛時，在達到更好鎮(zhèn)痛的同時減少阿片類的用量及其副作用。故本試驗各組均復(fù)合1 μg/mL右美托咪定以期增加鎮(zhèn)痛時效，減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，B1、B2組術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率低于C組（P<0.05）。B1、B2組術(shù)后2、4、8、12 h靜息和活動VAS評分均低于C組（P<0.05）;術(shù)后24 h，三組靜息和活動VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明剖宮產(chǎn)術(shù)后單次雙側(cè)TAP阻滯其鎮(zhèn)痛效果有一定的時效性，可持續(xù)至術(shù)后24 h，這與王亞麗等[19]的結(jié)論相似。由前所述，胎兒取出后會經(jīng)靜脈滴注20 U縮宮素以促進子宮收縮預(yù)防產(chǎn)后大出血以及產(chǎn)婦回到病房后醫(yī)生會定期按壓下腹部促進惡露排出等，上述操作都會引起子宮強烈收縮而出現(xiàn)宮縮痛，而這一疼痛是不能被單用局麻藥的TAP阻滯所緩解的，這與本實驗結(jié)果是相符合的。布托啡諾作用于κ受體不僅發(fā)揮強大的鎮(zhèn)痛作用，其在鎮(zhèn)痛劑量的同時也會產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，有研究表明其鎮(zhèn)靜作用呈現(xiàn)劑量相關(guān)性，且隨著用藥量增加其惡心、嘔吐發(fā)生率率也明顯增高[20]。本研究結(jié)果顯示，B1、B2組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、8、12 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于C組，且B2組高于B1組;B2組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于C組、B1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。故推薦布托啡諾的用量為4 mg。盡管三組產(chǎn)婦術(shù)后首次下床時間、術(shù)后至出院時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B1組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于C組、B2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明術(shù)后單次TAP阻滯的鎮(zhèn)痛時效足以滿足產(chǎn)婦術(shù)后腹壁切口鎮(zhèn)痛的需要，產(chǎn)婦術(shù)后能早期下床活動促進術(shù)后恢復(fù)，但單用局麻藥的TAP阻滯不能很好地緩解宮縮痛，布托啡諾的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛優(yōu)勢便很好地彌補了這一缺點，但布托啡諾用量過大則會使產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜過度甚至出現(xiàn)嗜睡且惡心嘔吐發(fā)生率更高，由此使患者對這一術(shù)后疼痛管理的滿意度降低。本試驗尚有不足之處，如未設(shè)置空白組對照、納入研究的病例數(shù)較少、缺乏疼痛的客觀評價指標如測定研究對象血液中炎癥介質(zhì)的含量等。

綜上所述，4 mg布托啡諾復(fù)合甲哌卡因TAP阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)后24 h內(nèi)，可產(chǎn)生良好的腹壁切口鎮(zhèn)痛效果，也可抑制因子宮收縮引起的宮縮痛，且不良反應(yīng)少、產(chǎn)婦滿意度高，是一種理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方法。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：田婧）