張娜 王玲 陳玲

【摘要】 目的：分析血清C肽與胰島素抵抗水平對(duì)2型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取2019年6月-2020年6月就診于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院內(nèi)分泌科的266例2型糖尿病患者。根據(jù)是否合并DR分為DR組（n=168）與單純糖尿病組（DM組，n=98）。比較兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析DR的影響因素及各影響因素對(duì)DR的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果：DR組病程、BMI、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）均高于DM組，且空腹C肽（FCP）低于DM組（P<0.05）。病程、BMI、HbA1c、FINS及HOMA-IR是DR的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)CP是DR的保護(hù)因素（P<0.05）。ROC曲線顯示FCP與HOMA-IR的AUC分別為0.779與0.721，均高于其他指標(biāo)。結(jié)論：病程、BMI、HbA1c、FINS及HOMA-IR是DR的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)CP是DR的保護(hù)因素，其中FCP與HOMA-IR對(duì)DR具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 空腹C肽 HOMA-IR

Application Value of Serum C-peptide and Insulin Resistance in Diabetic Retinopathy/ZHANG Na， WANG Ling， CHEN Ling. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 120-124

[Abstract] Objective： To analyze the predictive value of serum C-peptide and insulin resistance in diabetic retinopathy （DR） in patients with type 2 diabetes. Method： A total of 266 patients with type 2 diabetes who were admitted to the department of endocrinology of Fukuang General Hospital of Liaoning Health Industry Group from June 2019 to June 2020 were selected. The patients were divided into DR group （n=168） and DM group （n=98） according to whether they were complicated with DR. The general data and laboratory indicators of the two groups were compared to analyze the influencing factors of DR and the predictive value of each influencing factor on DR. Result： The duration， BMI， fasting insulin （FINS）， hemoglobin A1c （HbA1c） and insulin resistance index （HOMA-IR） in the DR group were higher than those in the DM group， and fasting C-peptide （FCP） was lower than that in the DM group （P<0.05）. Duration， BMI， HbA1c， FINS and HOMA-IR were risk factors for DR， and FCP was a protective factor for DR （P<0.05）. ROC curve showed that the AUC of FCP and HOMA-IR were 0.779 and 0.721， respectively， which were higher than other indexes. Conclusion： Duration， BMI， HbA1c， FINS and HOMA-IR are risk factors for DR， FCP is protective factor for DR， and FCP and HOMA-IR have higher predictive value for DR.

[Key words] Type 2 diabetes Diabetic retinopathy Fasting C-peptide HOMA-IR

First-author’s address： Postgraduate Training Base of Liaoning Health Industry Group Fukuang General Hospital of Jinzhou Medical University， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.029

作為糖尿病重要微血管并發(fā)癥之一的糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR），是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因[1]。DR的發(fā)病機(jī)制仍不明確，認(rèn)為與胰島素抵抗、炎癥狀態(tài)等密切有關(guān)。也有研究顯示血清C肽除了能加強(qiáng)胰島素功能外，也可對(duì)糖尿病所致的微血管病變產(chǎn)生有益影響[2]。由此提出，C肽及胰島素抵抗可能在糖尿病微血管病變發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[3-4]。而關(guān)于C肽及胰島素抵抗與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況的研究尚少，因此本研究探索血清C肽與胰島素抵抗水平在2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用價(jià)值，為早期預(yù)防及診治DR提供臨床新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年6月就診于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院內(nèi)分泌科的2型糖尿病患者266例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲;符合WHO糖尿病診斷和2型標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊類型糖尿?。ㄈ缣悄虿『喜⑷焉锘蛉焉锾悄虿〉龋?合并糖尿病嚴(yán)重急性代謝紊亂并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等）;合并嚴(yán)重心腦血管、肝臟胰腺、腎臟疾病[GFR≤60 mL/（min·1.73 m2）]、惡性腫瘤、血液疾病等嚴(yán)重慢性并發(fā)癥;合并精神疾病、需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物或類似藥物;因某些疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;其他各種原因引起的眼病;應(yīng)用可能影響C肽測(cè)定藥物。其中男140例，女126例，年齡40～79歲。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、BMI等一般資料。所有入選患者均于清晨空腹?fàn)顟B(tài)（至少8 h沒(méi)有進(jìn)食熱量）抽取靜脈血液立即送檢空腹血糖（FPG）、空腹C肽（FCP）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)。采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5;正常參考值為1[6]。由專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)檢查眼底，根據(jù)是否合并DR分為DR組（n=168）與單純糖尿病組（DM組，n=98）。比較兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析DR的影響因素及各影響因素對(duì)DR的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析DR的影響因素。繪制ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)DR的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 DR組病程、BMI、HbA1c、FINS及HOMA-IR均高于DM組，且FCP低于DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 DR的影響因素logistic線性回歸分析 以DR為因變量，以病程、BMI、FCP、HbA1c、FINS、HOMA-IR為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示糖尿病病程、BMI、HbA1c、FINS及HOMA-IR是DR的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)CP是DR的保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各指標(biāo)對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)價(jià)

值 FCP、HOMA-IR、HbA1c、病程、BMI、FINS預(yù)測(cè)DR的AUC分別為0.779、0.721、0.598、0.565、0.558、0.533，其中FCP與HOMA-IR的AUC更高，F(xiàn)CP的敏感度為79.6%，特異度為64.3%;HOMA-IR的敏感度為71.0%，特異度為69.4%。見(jiàn)圖1。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的ROC曲線

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展受多種因素的影響，研究認(rèn)為其與高血糖、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮功能紊亂等多種因素有關(guān)。胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙是2型糖尿病糖代謝紊亂的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素[7]。C肽作為胰島素原的裂解產(chǎn)物，最初僅用于評(píng)估胰島β細(xì)胞功能，目前國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，C肽可與細(xì)胞膜特異性結(jié)合，具有多種生物活性，在預(yù)防及治療糖尿病并發(fā)癥過(guò)程中有十分重要的作用[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，DR組FCP低于DM組（P<0.05），與Kuo等[10]研究一致。FCP是DR的保護(hù)因素（P<0.05），分析其原因可能是：C肽可降低糖尿病患者餐后高血糖，也可發(fā)揮與胰島素的協(xié)調(diào)作用，增強(qiáng)血糖控制，減少高血糖導(dǎo)致的血管破壞。同時(shí)C肽水平的下降可降低過(guò)氧化氫酶的表達(dá)，促進(jìn)氧化應(yīng)激，使β細(xì)胞更容易破壞和死亡，從而引起或加重分泌功能障礙、糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生[11]。同時(shí)，C肽還可與細(xì)胞膜上的G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合，激活Na+-K+-ATP酶的同時(shí)，也激活一氧化氮合成酶，改善內(nèi)皮細(xì)胞通透性，改善微血管血流及神經(jīng)功能障礙[12-14]。在糖尿病患者組織中，C肽可通過(guò)激活A(yù)MP活化蛋白激酶α抑制細(xì)胞內(nèi)活性氧（ROS）介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡來(lái)改善內(nèi)皮功能障礙[15-16]。C肽還可以改善紅細(xì)胞變形能力，進(jìn)而改善組織缺氧，抑制DR的發(fā)生與進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，DR組HOMA-IR水平較DM組升高，HOMA-IR是DR的危險(xiǎn)因素（P<0.05），分析其原因，HOMA-IR可引起C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子及前列腺素等炎癥因子釋放增加，導(dǎo)致白細(xì)胞的黏附和聚集，從而引起視毛細(xì)血管阻塞，視毛細(xì)血管退化，最后局部缺血[17]。隨著胰島素抵抗程度的增加，脂肪細(xì)胞游離脂肪酸及血漿中的二甲基精氨酸表達(dá)均增加，而兩者可抑制內(nèi)源性一氧化氮合成酶的激活，使血管自身舒縮失調(diào)，微循環(huán)障礙[18]。同時(shí)糖尿病患者由于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加，血管生長(zhǎng)因子可滲漏進(jìn)入視網(wǎng)膜組織中，從而促使新生血管生成，導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變。而HOMA-IR可促進(jìn)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，故其可能在某種程度上導(dǎo)致或加重糖尿病視網(wǎng)膜病變。與此同時(shí)，纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）在HOMA-IR時(shí)表達(dá)也顯著增加[19]。而PAI-1可選擇性地抑制某些舒張血管的作用，引起毛細(xì)血管的閉塞，導(dǎo)致缺血、新生血管生成等。ROC曲線顯示FCP和HOMA-IR的AUC均高于其他指標(biāo)，F(xiàn)CP的敏感度與特異度分別為79.6%、64.3%;HOMA-IR的敏感度與特異度分別為71.0%、69.4%;FCP、HOMA-IR對(duì)DR的篩查均具有一定的診斷價(jià)值，F(xiàn)CP敏感度較高原因可能與外源性的胰島素對(duì)C肽的分泌不造成干擾，其可以明確機(jī)體自身所產(chǎn)生的胰島素量;特異度略低可能是C肽也是內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤、胃泌素瘤、多囊卵巢綜合征等疾病的高危風(fēng)險(xiǎn)因子。

綜上所述，F(xiàn)CP水平越低，HOMA-IR水平越高，糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)越大，F(xiàn)CP及HOMA-IR有可能作為2型糖尿病患者罹患視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。但糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，非常有必要更進(jìn)一步深入研究FCP及HOMA-IR在糖尿病視網(wǎng)膜病變中所發(fā)揮的作用及其機(jī)制。本研究還缺乏長(zhǎng)期及動(dòng)態(tài)觀察分析FCP、HOMA-IR與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，仍存在一定的局限性，還需要更大樣本、更長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究驗(yàn)證這一觀點(diǎn)。

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（收稿日期：2021-04-25） （本文編輯：田婧）