金雪妹 馮文明

[摘要] 目的 探討集束化治療護理措施對胰腺癌術后復發(fā)的影響。 方法 選取2014年2月至2017年1月在本院行手術治療的92例胰腺癌患者，其中觀察組47例患者接受集束化治療護理措施，其余對照組45例患者接受普通護理措施。比較兩組患者無復發(fā)生存情況及首次轉移部位。 結果 在術后3年內，對照組34例復發(fā)，無復發(fā)生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復發(fā)，無復發(fā)生存率為34.04%（16/47），兩組3年無復發(fā)生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.139;風險比：0.699;95%CI：0.428～1.142）。兩組患者中，最常見的首次復發(fā)部位為局部復發(fā)，共有31例患者發(fā)生局部復發(fā)（對照組16例，觀察組15例）。兩組患者在復發(fā)部位方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 集束化治療護理措施應用于胰腺癌患者圍術期，不會對其術后復發(fā)生存產生不利影響。

[關鍵詞] 胰腺癌;集束化護理;胰腺切除;生存;復發(fā)

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0172-04

Impacts of bundle therapy and nursing measures on postoperative relapse of pancreatic cancer

JIN Xuemei? ?FENG Wenming

Department of Surgery， the First People′s Hospital Affiliated to Huzhou University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of bundle therapy and nursing measures on postoperative relapse of pancreatic cancer. Methods From February 2014 to January 2017， a total of 92 patients with pancreatic cancer underwent surgical treatment were selected in our hospital. The observation group（n=47） was received bundle therapy and nursing measures， and the control group（n=45） was received routine nursing measures. The relapse-free survival and the first metastatic site of the two groups were compared. Results Within 3 years postoperation， 34 cases in the control group relapsed， and the relapse-free survival rate was 24.44%（11/45）. There were 31 cases of relapse in the observation group， and the relapse-free survival rate was 34.04%（16/47）， there was no significant difference in the 3-year relapse-free survival rate between the two groups（P=0.139; Risk ratio： 0.699; 95%CI： 0.428-1.142）. In the two groups of patients， the most common first relapse site was a topical relapse， with a total of 31 patients having a topical relapse（16 cases in the control group， 15 cases in the observation group）. There was no significant difference in relapse site between the two groups（P>0.05）. Conclusion Bundle therapy and nursing measures applied to pancreatic cancer patients during the perioperative period do not adversely affect their postoperative relapse and survival.

[Key words] Pancreatic cancer; Bundle nursing; Pancreas resection; Survival; Relapse

胰腺癌在全世界范圍內仍然是重大的公共衛(wèi)生難題，發(fā)病率呈快速上升趨勢[1]，據(jù)統(tǒng)計胰腺癌位居中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位[2-3]。盡管在胰腺癌預防、診斷和治療方面取得了長足的進步，但胰腺癌術后復發(fā)率高，5年生存率仍十分不理想[4]。目前對于胰腺癌，根治性手術仍是最有效的治療手段[5]，但胰腺癌手術創(chuàng)傷大、手術時間長，手術使機體產生劇烈的應激反應，造成全身各臟器均受到不同程度的受累，從而導致患者術后恢復緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至影響患者接受術后進一步治療[6-7]。集束化治療護理措施是針對某種疾病而制訂的一系列有循證醫(yī)學理論支持的綜合治療和護理措施，能顯著改善治療和護理效果[8]。本研究針對胰腺癌手術患者專門制訂了一套完整的集束化治療護理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2017年1月在我院接受手術治療的92例胰腺癌患者臨床資料，其中對照組（n=45）患者接受常規(guī)治療和護理措施，觀察組（n=47）患者接受集束化治療護理措施。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、術后化療、腫瘤位置及腫瘤分化一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標準：術后病理確診為胰腺癌，年齡≤75歲，無手術禁忌證及廣泛轉移者;排除標準：因腫瘤擴散未接受根治手術者[9]。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過湖州師范學院附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組給予常規(guī)治療護理、術前宣教及術前準備：常規(guī)術前禁食12 h，禁飲4 h;術中給予常規(guī)補液，輸液不進行加熱，未給予保溫措施;術后患者根據(jù)自身情況進行床上及床下活動;術后禁食直到肛門恢復排氣，靜脈使用阿片類藥鎮(zhèn)痛泵48 h。

1.2.2 觀察組? 觀察組接受集束化治療護理措施，且集束化治療護理措施貫穿整個圍手術期：①術前：患者入院后即給予心理護理，以降低患者及家屬的負性情緒。術前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，以降低饑餓感，降低應激反應。②對術中輸液進行預熱及恒溫化處理，并控制滴速，防止輸液過快，使用42℃溫水進行腹腔沖洗，根據(jù)術中體溫監(jiān)測情況，采用加熱裝置對患者進行保溫。根據(jù)術中尿量及失血量控制術中補液總量，一般在1500 mL以內。③術后24 h督促并幫助患者開始床上及床下活動，術后24 h開始少量飲水并逐漸恢復飲食，根據(jù)疼痛評估酌情使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

所有患者均接受術后定期隨訪（術后半年內每個月1次，其后每3個月1次），收集術后復發(fā)情況，記錄3年內無復發(fā)生存情況及無復發(fā)生存時間。隨訪可通過電話并結合患者定期來院復查進行。無復發(fā)生存時間定義為自手術開始直至首次發(fā)現(xiàn)復發(fā)、死亡（復發(fā)前）或最后一次隨訪（復發(fā)前）。記錄并比較兩組患者首次復發(fā)部位。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，生存資料采用Kaplan-Meier法分析，P<0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者無復發(fā)生存率比較

在術后3年內，對照組34例復發(fā)，無復發(fā)生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復發(fā)，無復發(fā)生存率為34.04%（16/47），兩組3年無復發(fā)生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.139;風險比：0.699;95%CI：0.428～1.142）。見圖1。

2.2 兩組患者首次復發(fā)部位比較

兩組患者中，最常見的首次復發(fā)部位為局部復發(fā)，共有31例患者發(fā)生局部復發(fā)（對照組16例，觀察組15例），其次為肝轉移，共有18例患者發(fā)生肝轉移（對照組10例，觀察組8例），兩組患者在復發(fā)部位方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前胰腺癌最有效的治療方法仍是手術切除[11]，然而胰腺手術時間長、創(chuàng)傷大，往往會造成全身各器官的巨大負擔，引起生理和心理上的應激反應，使免疫系統(tǒng)和內環(huán)境失去穩(wěn)定狀態(tài)[12-13]，導致各種并發(fā)癥發(fā)生，從而延緩術后恢復，降低患者生活質量[14]。近年來，集束化治療護理措施干預被廣泛應用于臨床，并在臨床實踐中得以發(fā)展，形成相應的指南。集束化治療護理措施干預貫穿了術前、術中和術后三個階段，并與手術及麻醉過程緊密結合，取得了良好的效果[15-16]。本研究經(jīng)過前期檢索和分析國內外大量文獻，總結出引起胰腺癌手術術后并發(fā)癥及影響術后恢復的危險因素，并制訂了相應的治療護理策略[17-19]，經(jīng)過長期實踐和總結形成了專門針對胰腺癌圍術期集束化治療護理的措施，其中包含治療及護理方案的制訂、完善的術前準備、正確的健康宣教、生命體征的監(jiān)測、并發(fā)癥的預防和處理，這一套完整的治療護理措施極大地降低了胰腺癌手術患者的術后應激，減輕了術后疼痛，加快了術后恢復，取得了滿意的效果。

本研究采用集束化理念指導了整個圍術期的治療及護理：通過術前心理護理干預、術前2～3 h口服葡萄糖液、術中體溫監(jiān)測和低體溫防護、術后督促早期下床、早期進食、術后疼痛評估及非甾體鎮(zhèn)痛藥的使用等一系列措施，有效降低了患者術前和術后的焦慮情緒，減輕了機體應激反應，加快了患者術后康復。術前患者往往經(jīng)歷了漫長的檢查階段，飲食習慣被打亂，且術前由于精神壓力巨大造成食欲下降，通過術前2～3 h口服補液降低了饑餓感，減少了腸道黏膜的屏障功能損害，能有效預防腸道菌群移位導致的術后感染[20]。傳統(tǒng)術前準備方案要求術前禁食12 h、禁飲6 h，認為可降低術后誤吸的發(fā)生，但缺乏相應證據(jù)。同時有研究結果顯示，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適[21]。1項納入了22項隨機對照研究的Meta分析結果表明，術前2 h進流質食物未增加并發(fā)癥發(fā)生率[22]，術中低體溫的發(fā)生往往會損害全身器官功能，甚至引起多器官功能衰竭，而通過術中對輸液的加溫、沖洗液的加熱、體溫監(jiān)測設備及加熱系統(tǒng)的使用，有效地防止了低體溫的發(fā)生，并保護了重要器官功能[23]。術中補液過多過快會造成心、肺、腎等器官負荷過重，并造成重要臟器淤血，通過控制術中補液速度和總量能有效降低心、肺、腎等器官的負擔，減輕重要臟器淤血程度。集束化治療護理措施還通過早期經(jīng)口進食促進術后消化道功能快速恢復，營養(yǎng)物質通過門靜脈系統(tǒng)供給肝臟，促進蛋白合成代謝及免疫功能的恢復，有Meta分析發(fā)現(xiàn)，胰腺切除術后早期腸內營養(yǎng)更有利于患者的恢復[24]。胰腺癌術后，超過一半以上的患者會經(jīng)歷中重度術后疼痛，合理的陣痛措施能明顯降低術后疼痛，并提早進行術后康復鍛煉，從而減少術后感染。而且，降低術后疼痛能顯著減輕術后焦慮等負面情緒，提高患者的生活質量[25]。因此，合理的術后陣痛是圍術期集束化治療護理措施的重要環(huán)節(jié)。

本研究結果顯示，在術后3年內，對照組34例復發(fā)，無復發(fā)生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復發(fā)，無復發(fā)生存率為34.04%（16/47），兩組3年無復發(fā)生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.139）。兩組患者中，最常見的首次復發(fā)部位為局部復發(fā)，共有31例患者發(fā)生局部復發(fā)（對照組16例，觀察組15例），其次為肝轉移，共有18例患者發(fā)生肝轉移（對照組10例，觀察組8例），兩組患者在復發(fā)部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。目前關于集束化治療護理的研究多關注于圍術期的近期療效，而針對術后長期生存影響的研究仍然少見。有研究顯示，加速康復理念指導下的集束化治療護理措施能顯著改善Ⅱ～Ⅲ期結直腸癌患者術后長期生存，可能是由于接受集束化治療護理措施能更早地從手術創(chuàng)傷中恢復，從而更早地接受行術后輔助化療，使得腫瘤切除后至第1次化療的時間窗縮短[23]。本研究中有部分患者術后未接受輔助化療，這可能是觀察組未體現(xiàn)出明顯生存優(yōu)勢的原因之一。而且，本研究為小樣本回顧性研究，需要大樣本前瞻性研究來進一步探索集束化治療護理措施對胰腺癌術后復發(fā)的影響。

[參考文獻]

[1] Ilic M，Ilic I.Epidemiology of pancreatic cancer[J].World Journal of Gastroenterology，2016，22（44）：9694-9705.

[2] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA：A Cancer Journal For Clinicians，2016， 66（2）：115-132.

[3] 陳萬青，李賀，孫可欣，等.2014年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中華腫瘤雜志，2018，40（1）：5-13.

[4] 項金峰，施思，梁丁孔，等.2015年胰腺癌研究及診療前沿進展[J].中國癌癥雜志，2016，26（4）：281-289.

[5] 金凱舟，黃秋依，劉辰，等.胰腺癌診斷與治療的新進展[J].中華消化外科雜志，2019，18（7）：657-661.

[6] 楊尹默，趙玉沛.目前胰腺癌外科治療應重視的幾個問題[J].中華外科雜志，2016，54（6）：401-403.

[7] 余莉.胰腺癌根治性切除手術的圍手術期護理[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（5）：109.

[8] 宋尚川，徐敏.集束化護理理念的應用研究進展[J].全科護理，2019，2（17）：178-180.

[9] 陳麗君，丁如梅.快速康復外科護理對胰腺癌患者術后康復的影響[J].國際護理學雜志，2019，38（9）：1214-1217.

[10] 韓茜，劉玉平，陳婕.疼痛評估量表應用于慢性非癌痛患者對疼痛評分及情緒的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2019，28（21）：2371-2374.

[11] 王春友，金鋼，戴夢華，等.胰腺癌新輔助治療的選擇策略[J].中華消化外科雜志，2019，18（7）：648-656.

[12] 劉鳳華，唐勇.胰腺癌患者的免疫狀態(tài)[J].國際腫瘤學雜志，2016，43（3）：223-225.

[13] 尹皓宇.胰腺癌全胰切除對患者應激指標影響[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2018，6（6）：404-405.

[14] 奚誠，江勇.根治手術與姑息手術治療TNMⅢ期胰腺癌患者效果及存活質量、時間比較[J].臨床與病理雜志，2016，36（10）：1526-1530.

[15] 熱依娜·烏甫里，史雨鑫.原發(fā)性肝癌圍手術期加速康復外科指導下集束化護理策略效果分析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2019，42（8）：1092-1096.

[16] 楊繼平，石澤亞，周毅峰，等.低體溫集束化干預策略在加速康復外科腹部手術中的應用[J].醫(yī)學臨床研究，2019，36（3）：573-575.

[17] 韓冰，徐慶祥，丁義濤，等.營養(yǎng)風險篩查表2002對胰腺癌患者術前營養(yǎng)的評估[J].中華肝膽外科雜志，2016， 22（3）：150-154.

[18] 李艷操.過渡期護理對胰腺癌術后患者依從性及生活質量的影響[J].包頭醫(yī)學院學報，2016，32（7）：109-111.

[19] 沈鳴雁，盧芳燕，王仁芳，等.針對胰腺癌患者的多學科專業(yè)化護理實踐與成效[J].中華護理雜志，2016，51（5）：542-546.

[20] 金姬延.加速康復外科理念下術前禁食管理的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（4）：360-362.

[21] Iss I，Pkk P，Imm I，et al.Perioperative fasting in adults and children：Guidelines from the European society of anaesthesiology[J].European Journal of Anaesthesiology，2011（8）：556-569.

[22] Rmm R，Wff W，Mss M. Canadian association of general surgeons and american college of surgeons evidence based reviews in surgery. 14. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J].Canadian Journal of Surgery Journal Canadien De Chirurgie，2005，（5）：409-411.

[23] 陳蓓，王曉軍.手術中低體溫的相關因素和護理干預研究進展[J].護士進修雜志，2016，31（11）：990-992.

[24] 葉培軍.胰腺癌術后行早期腸內免疫營養(yǎng)支持促進機體胃腸功能、免疫功能恢復的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，26（22）：46-49.

[25] 中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會.肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）[J].中華消化外科雜志，2016，15（1）：1-6.

（收稿日期：2020-04-25）