吳宇

【摘要】 目的：探討甲狀腺功能與急性心肌梗死患者心肌損害的關(guān)系及對(duì)術(shù)后近期預(yù)后的影響。方法：選擇2017年2月-2019年2月本院486例擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)的急性心肌梗死患者，根據(jù)術(shù)前甲狀腺功能狀態(tài)分為甲狀腺功能正常組（n=371）、甲狀腺功能減退組（n=83）和甲狀腺功能亢進(jìn)組（n=32）。比較術(shù)前三組促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT）、肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。分析TSH、FT與cTnI、CK-MB的相關(guān)性。隨訪12個(gè)月，比較三組主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：三組TSH、FT、cTnI、CK-MB比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;甲狀腺功能減退組TSH、cTnI、CK-MB水平均高于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組，F(xiàn)T低于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;甲狀腺功能亢進(jìn)組TSH低于甲狀腺功能正常組、FT、cTnI、CK-MB均高于甲狀腺功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。急性心肌梗死患者術(shù)前血清TSH水平與cTnI、CK-MB水平均呈正相關(guān)（r=0.598、0.696，P<0.05），F(xiàn)T水平與cTnI、CK-MB水平均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.512、-0.492，P<0.05）。隨訪12個(gè)月，三組MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲狀腺功能減退組的MACE發(fā)生率高于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺功能減退可增重急性心肌梗死患者的心肌損害程度，甲狀腺功能對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后近期預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 甲狀腺功能 主要心臟不良事件 近期預(yù)后

Relationship between Thyroid Function and Myocardial Damage in Patients with Acute Myocardial Infarction and Its Effect on Short-term Postoperative Prognosis/WU Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 0-049

[Abstract] Objective： To investigate the relationship between thyroid function and myocardial damage in patients with acute myocardial infarction and its effect on the short-term postoperative prognosis after. Method： A total of 486 patients with acute myocardial infarction who planned to receive percutaneous coronary intervention （PCI） in our hospital from February 2017 to February 2019 were selected. They were divided into normal thyroid group （n=371）， hypothyroidism group （n=83） and hyperthyroidism group （n=32） according to their preoperative thyroid function status. Thyroid stimulating hormone （TSH）， free triiodothyronine （FT）， troponin （cTnI） and creatine kinase isoenzyme （CK-MB） were compared among the three groups before surgery. The correlation between TSH， FTand cTnI， CK-MB was analyzed. The incidence of major adverse cardiac events （MACE） in three groups were compared after 12 months of follow-up. Result： There were statistically significant differences in TSH， FT， cTnI and

CK-MB among three groups （P<0.05）. The levels of TSH， cTnI and CK-MB in hypothyroidism group were higher than those in normal thyroid function group and hyperthyroidism group， and FT was lower than those in normal thyroid function group and hyperthyroidism group， with statistical significance （P<0.05）. TSH in the hyperthyroidism group was lower than that in the normal thyroid function group， and FT， cTnI and CK-MB were higher than those in the normal thyroid function group， with statistical significance （P<0.05）. There was a positive correlation between serum TSH level and cTnI， CK-MB level before acute myocardial infarction （r=0.598， 0.696， P<0.05）， and there was a negative correlation between FT level and cTnI and CK-MB level （r=-0.512， -0.492， P<0.05）. After 12 months of follow-up， there was statistically significant difference in the incidence of MACE among the three groups （P<0.05）. The incidence of MACE in hypothyroidism group was higher than those in normal thyroid function group and hyperthyroidism group （P<0.05）. Conclusion： Hypothyroidism can increase the degree of myocardial damage in patients with acute myocardial infarction. Thyroid function has a certain predictive value for the short-term prognosis of patients with acute myocardial infarction.

[Key words] Acute myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Thyroid function Major adverse cardiac events Recent prognosis

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.011

急性心肌梗死在我國(guó)是一種發(fā)病率和死亡率均較高的心血管急癥，盡管此病的診療方法在持續(xù)改善，但治療結(jié)局仍不理想，地區(qū)差異明顯，在臨床管理上仍有很大進(jìn)步空間[1]。鑒于甲狀腺功能異常在中老年心腦血管疾病患者中較為常見(jiàn)，甲狀腺功能狀態(tài)作為影響急性心肌梗死患者圍術(shù)期預(yù)后的重要因素已引起越來(lái)越多的關(guān)注。有研究顯示，甲狀腺功能減退可加劇急性心肌梗死后的多種病理改變，而通過(guò)甲狀腺激素替代治療后可明顯糾正[2]。以往研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者發(fā)病初期血清甲狀腺激素亦發(fā)生快速波動(dòng)，其血清水平與心功能密切相關(guān)[3]。甲狀腺激素水平影響急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)預(yù)后，已引起臨床學(xué)者的重視[4]。然而上述研究的樣本量有限，主要集中在分析單一甲狀腺激素在急性心肌梗死發(fā)生、發(fā)展中的作用，并不是評(píng)價(jià)整體甲狀腺功能對(duì)患者的影響。由此可見(jiàn)，甲狀腺功能異?？赡軐?duì)急性心肌梗死患者心肌損害和臨床結(jié)果產(chǎn)生十分復(fù)雜的影響，而鮮有相關(guān)研究報(bào)道，尚未形成統(tǒng)一定論。本研究目的在于探討甲狀腺功能與急性心肌梗死患者心肌損害的關(guān)系及對(duì)術(shù)后近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，期望為優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療提供高級(jí)別證據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月-2019年2月本院486例急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有急性心肌梗死的臨床依據(jù)，肌鈣蛋白（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）至少1項(xiàng)指標(biāo)超過(guò)正常值上限2倍;（2）擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的肝、腎及肺功能不全;（2）由身體創(chuàng)傷或其他心血管手術(shù)導(dǎo)致的急性心肌梗死;（3）正在服用影響甲狀腺功能的藥物。根據(jù)術(shù)前甲狀腺功能狀態(tài)分為甲狀腺功能正常組（n=371）、甲狀腺功能減退組（n=83）和甲狀腺功能亢進(jìn)組（n=32）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 收集患者入院后清晨空腹肘靜脈血5 mL，若行急診PCI術(shù)患者術(shù)前留取血樣，離心分離血清，儲(chǔ)存于（-20 ℃）冰箱中待測(cè)。使用羅氏Cobas 6000自動(dòng)生化免疫分析儀及其配套試劑，采用化學(xué)發(fā)光免疫法，檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT）表達(dá)水平，參考范圍分別為：0.30～5.00 mIU/L、2.76～6.30 pmol/L。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，試劑盒均來(lái)源于上海信裕生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)操作。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較各組入院時(shí)TSH、FT、cTnI及CK-MB。（2）使用Pearson相關(guān)性分析TSH、FT與cTnI、CK-MB水平的關(guān)系。（3）以電話回訪和門(mén)診復(fù)查的方式，隨訪12個(gè)月觀察主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況，包括全因死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較使用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 甲狀腺功能正常組男260例，女111例;年齡45～78歲，平均（65.23±5.81）歲;病變血管數(shù)目：?jiǎn)沃?06例、雙支127例、三支及以上138例;既往史：高血壓226例、糖尿病78例、吸煙153例。甲狀腺功能減退組男57例，女26例;年齡46～79歲，平均（64.82±4.92）歲;病變血管數(shù)目：?jiǎn)沃?5例、雙支30例、三支及以上28例;既往史：高血壓55例、糖尿病17例、吸煙40例。甲狀腺功能亢進(jìn)組男21例，女11例;年齡48～74歲，平均（62.98±4.63）歲;病變血管數(shù)目：?jiǎn)沃?例、雙支10例、三支及以上14例;既往史：高血壓21例、糖尿病8例、吸煙16例。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組TSH、FT、cTnI及CK-MB比較 三組TSH、FT、cTnI、CK-MB比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;甲狀腺功能減退組TSH、cTnI、CK-MB水平均高于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組，F(xiàn)T低于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;甲狀腺功能亢進(jìn)組TSH低于甲狀腺功能正常組，F(xiàn)T、cTnI、CK-MB均高于甲狀腺功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 甲狀腺激素水平與cTnI、CK-MB水平的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，急性心肌梗死患者術(shù)前血清TSH水平與cTnI、CK-MB水平均呈正相關(guān)（r=0.598、0.696，P<0.05）;FT水平與cTnI、CK-MB水平均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.512、-0.492，P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.4 三組隨訪12個(gè)月MACE發(fā)生情況比較 三組隨訪12個(gè)月MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=20.197，P<0.05）。甲狀腺功能減退組的MACE發(fā)生率高于甲狀腺功能正常組與甲狀腺功能亢進(jìn)組（字2=20.103、7.173，P=0.000、0.009）;甲狀腺功能正常組與甲狀腺功能亢進(jìn)組的MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.238，P=0.814）。見(jiàn)表2。

3 討論

甲狀腺功能異常在急性心肌梗死患者中具有較高的發(fā)病率[5-7]。既往研究顯示，處于甲狀腺功能減退的急性心肌梗死患者PCI術(shù)預(yù)后可能更差[8]，但停留在單因素研究層面上，僅評(píng)價(jià)單個(gè)甲狀腺激素的作用，而不是全部整體甲狀腺功能的作用。本研究以TSH和FT作為評(píng)價(jià)甲狀腺功能的指標(biāo)，分析甲狀腺功能與患者心肌損害程度的關(guān)系，并評(píng)估了甲狀腺功能對(duì)術(shù)后主要心臟不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。從本研究結(jié)果可知，甲狀腺功能減退組cTnI、CK-MB水平均高于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組，且甲狀腺功能亢進(jìn)組均高于甲狀腺功能正常組（P<0.05），說(shuō)明甲狀腺功能可能影響急性心肌梗死患者的心肌損害程度。本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者術(shù)前血清TSH水平與cTnI、CK-MB水平均呈正相關(guān)，F(xiàn)T水平與cTnI、CK-MB水平均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與吳九濤等[9]的研究結(jié)果相符，有效說(shuō)明了甲狀腺功能減退可加重急性心肌梗死患者的心肌損害程度。既往研究顯示，甲狀腺激素水平降低可抑制心肌細(xì)胞基因表達(dá)，延緩梗死后心肌損傷的修復(fù)，惡化左心室功能[10-12]。此外，筆者認(rèn)為，甲狀腺功能減退通常伴血壓和血脂異常，并與冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、血栓形成密切相關(guān)，有待進(jìn)一步闡明甲狀腺功能減退獨(dú)立預(yù)測(cè)不良結(jié)局的機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能減退組的MACE發(fā)生率高于甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能亢進(jìn)組（P<0.05），提示甲狀腺功能減退與患者術(shù)后近期預(yù)后有關(guān)，可用于預(yù)測(cè)MACE發(fā)生。陳靜等[13]研究報(bào)道，甲狀腺功能減退與心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，尤其是在TSH高水平表達(dá)和FT低水平表達(dá)的患者，與本研究結(jié)果相符。值得注意的，Zdraveska等[14]研究顯示，甲狀腺功能減退評(píng)估心力衰竭患者不良預(yù)后的價(jià)值十分有限，與本研究結(jié)果不同，究其原因，考慮在于兩項(xiàng)研究的甲狀腺功能減退患者比例及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能正常組與甲狀腺功能亢進(jìn)組的cTnI、CK-MB及MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可見(jiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)不影響MACE，對(duì)術(shù)后近期MACE無(wú)獨(dú)立預(yù)測(cè)作用，這與以往一些研究結(jié)果一致[15-16]，不過(guò)隨訪時(shí)間僅有12個(gè)月，無(wú)法得知甲狀腺功能亢進(jìn)是否影響患者的遠(yuǎn)期結(jié)局。也有研究提示，甲狀腺功能亢進(jìn)是心血管不良事件、全因死亡和嚴(yán)重心律失常的重要危險(xiǎn)因素[17-18]，與本研究結(jié)果不一致，原因可能是由于本研究的甲狀腺功能亢進(jìn)樣本量不多，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，未分析β受體阻滯劑的應(yīng)用率對(duì)患者心血管預(yù)后的影響。

綜上所述，甲狀腺功能減退可增重急性心肌梗死患者的心肌損害程度，甲狀腺功能對(duì)急性心肌梗死患者術(shù)后近期預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于對(duì)急性心肌梗死患者甲狀腺功能狀態(tài)進(jìn)行篩查，為改進(jìn)患者危險(xiǎn)分級(jí)和治療提供依據(jù)。當(dāng)然，本研究亦存在不足之處，如采取單中心研究，缺乏患者遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)，只評(píng)估了單次甲狀腺功能狀態(tài)，有待日后改進(jìn)研究設(shè)計(jì)，觀察患者圍術(shù)期甲狀腺功能的變化，結(jié)合甲狀腺激素治療，以明確甲狀腺功能與急性心肌梗死的關(guān)系。

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（收稿日期：2020-08-14） （本文編輯：田婧）