李國晨　丁建麗　張朝

【摘要】 目的：比較臨床中傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail， PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）及InterTAN髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法：回顧性分析2018年8月-2020年4月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的98例老年股骨粗隆間骨折患者的資料。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將其分為三組，PFN組33例，PFNA組37例，InterTAN髓內(nèi)釘組28例。比較三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于InterTAN組和PFN組，InterTAN組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于PFN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。InterTAN組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于PFN組和PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組與PFN組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組和InterTAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：三種髓內(nèi)釘均可以治療老年股骨粗隆間骨折，但是對于全身情況差、內(nèi)科疾病多、手術(shù)風(fēng)險較大的患者，PFNA能夠有效地縮短手術(shù)時間、減少出血量;對于骨質(zhì)疏松、穩(wěn)定性較差的患者，InterTAN能提供良好的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥，優(yōu)勢更加明顯。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨粗隆間骨折 InterTAN PFN PFNA

Comparison of Effects of PFN， PFNA and InterTAN Intramedullary Nails in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur in Elderly/LI Guochen， DING Jianli， ZHANG Zhao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： -139

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of traditional proximal femoral nail （PFN）， proximal femoral nail antirotation （PFNA） and intertan intramedullary nail in the treatment of intertrochanteric fractures of femur in elderly. Method： The data of 98 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur treated in the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College from August 2018 to April 2020 were retrospectively analyzed. According to different internal fixation methods， they were divided into three groups， PFN group （33 cases）， PFNA group （37 cases） and InterTAN group （28 cases）. The operation time， intraoperative blood loss， Harris hip function score and postoperative related complications were compared among three groups. Result： The operation time， intraoperative blood loss and Harris hip function score were compared among three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operation time and blood loss of PFNA group were lower than those of InterTAN group and PFN group， the operation time and blood loss in InterTAN group were lower than those in PFN group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Harris hip function score of InterTAN group was significantly higher than those of PFN group and PFNA group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Harris hip function score between PFNA group and PFN group （P>0.05）. Comparison of the total incidence of postoperative complications among three groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in PFN group was higher than those in PFNA group and InterTAN group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： All three kinds of intramedullary nails can treat the intertrochanteric fracture of femur in elderly. However， for the patients with poor general condition， many medical diseases and high operation risk， PFNA can effectively shorten the operation time and reduce the amount of bleeding. For patients with osteoporosis and poor stability， InterTAN can provide good stability and reduce postoperative complications， with significant advantages.

[Key words] Intertrochanteric fracture of femur in elderly InterTAN PFN PFNA

First-author’s address： Graduate School of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.033

老年股骨粗隆間骨折屬于低能量損傷，隨著老齡化的加劇，其發(fā)病率和死亡率明顯增加，手術(shù)治療能使患者早期進(jìn)行功能鍛煉[1-2]，避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率。以閉合復(fù)位為優(yōu)勢，以較少的軟組織損傷為特征，更加符合人體生物力學(xué)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)得到臨床的廣泛應(yīng)用[3]。本文回顧性分析了2018年8月-2020年4月于包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨一科病區(qū)采用三種不同髓內(nèi)釘治療的98例老年股骨粗隆間骨折患者資料，旨在比較三種治療方法的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月-2020年4月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的98例老年股骨粗隆間骨折患者的資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②有明確髖部外傷史;③術(shù)前檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折;④采用PFN、PFNA及InterTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折或既往有髖部骨折病史;②合并精神異?；蚱c等對自主活動有影響;③病理性骨折。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將其分為三組，PFN組33例，PFNA組37例，InterTAN髓內(nèi)釘組28例。本研究得到包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者自身情況采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉?；贾跔恳芄潭ú⑺綘恳?cè)下肢屈髖外展，屈膝90°，以利于術(shù)中透視，患肢行外展外旋牽引、然后內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位骨折端，髕骨朝向正上方，患髖內(nèi)收10°～15°，以利于髓內(nèi)釘插入。PFN組：在股骨大粗隆近端作長約6 cm的縱行切口，在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)尖錐開孔，置入球形導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘，在C型臂透視下擰入近端加壓螺釘，距關(guān)節(jié)軟骨面0.5～1.0 cm，然后在主釘上方打入防旋釘，防旋釘應(yīng)較主釘短1.0 cm，最后于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端打入2枚交鎖釘，沖洗縫合。InterTAN髓內(nèi)釘組：在股骨大粗隆近端作長約4 cm切口，確定進(jìn)針點(diǎn)，尖錐開孔后置入軟導(dǎo)針，順導(dǎo)針插入軟組織保護(hù)套筒，聯(lián)合擴(kuò)髓鉆，擴(kuò)髓至小粗隆深度，取出聯(lián)合鉆與套筒，置入合適直徑的InterTAN髓內(nèi)釘，經(jīng)瞄準(zhǔn)器放入股骨頸拉力螺釘套筒，鉆入拉力螺釘導(dǎo)針于股骨頸中部，測量長度，再于防旋螺釘位置開孔、測深，插入抗旋轉(zhuǎn)桿，置入所選長度拉力螺釘，拔出抗旋轉(zhuǎn)桿，置入合適長度防旋螺釘，同時松開下肢牽引，行斷端加壓，加壓深度勿超過10 mm，確定骨折斷端加壓效果滿意后，擰入遠(yuǎn)端鎖釘，沖洗縫合。PFNA組：在股骨大粗隆近端作長約4 cm切口，以大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)、頂端前后1/3相交處作為進(jìn)針點(diǎn)，尖錐開孔后置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針逐級擴(kuò)髓，插入合適長度的PFNA主釘，沿瞄準(zhǔn)器向股骨頸中下1/3處鉆入螺紋導(dǎo)針，透視位置滿意，打入螺旋刀片，再次透視位置滿意后鎖緊螺旋刀片，擰入遠(yuǎn)端螺釘，沖洗縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;指導(dǎo)患者功能鍛煉。對于全身情況較差、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者不建議早期負(fù)重，當(dāng)X線明確有骨折愈合征象時逐步負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄各組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，Harris評分標(biāo)準(zhǔn)如下，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動度。滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。比較兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的性別、年齡、骨折AO分型、術(shù)前合并內(nèi)科疾病風(fēng)險等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于InterTAN組和PFN組，InterTAN組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于PFN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。InterTAN組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于PFN組和PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組與PFN組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 本研究InterTAN組發(fā)生螺釘斷裂2例，內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（4/28）;PFNA組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例，螺釘切出2例，螺釘退出2例，內(nèi)植物遠(yuǎn)端骨折1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%（6/37）;PFN組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形2例，螺釘切出4例，螺釘退出4例，螺釘斷裂2例，骨折延遲愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為39.4%（13/33）。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=7.058，P=0.029）。PFN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組和InterTAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

PFN、PFNA及InterTAN髓內(nèi)釘都是治療老年股骨粗隆間骨折的有效內(nèi)固定方式，均能促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能[4-6]，但選擇何種髓內(nèi)釘，目前仍有爭議[7-10]。PFN采用近端平行雙釘結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了近端頭頸骨塊抗旋轉(zhuǎn)的能力，且PFN主釘較長，遠(yuǎn)端應(yīng)力分散，故而減少了術(shù)后髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨質(zhì)再骨折發(fā)生[11-12];但是在垂直重力負(fù)荷的作用下，股骨頭和股骨頸內(nèi)翻，進(jìn)而發(fā)生旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)，容易導(dǎo)致頭頸螺釘退出而產(chǎn)生“Z”字效應(yīng)，甚至防旋釘穿入髖關(guān)節(jié)內(nèi)，最終內(nèi)固定失敗。PFNA主釘結(jié)構(gòu)沿用PFN的優(yōu)點(diǎn)，各參數(shù)基本相同，主要的改進(jìn)之處是通過主釘向股骨頭內(nèi)錘擊打入螺旋刀片[6]，可壓縮周圍骨質(zhì)，能夠獲得更好的抓持力，骨量丟失達(dá)到最小，有抗旋轉(zhuǎn)及支撐穩(wěn)定作用[13-14]。但是如果患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，外側(cè)壁骨折，螺旋刀片將失去支持，早期負(fù)重可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、切割、退釘、斷釘以及遠(yuǎn)端再骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。InterTAN髓內(nèi)釘具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，近端螺釘采用相互交鎖聯(lián)合，增加了抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用[17]，具有更高的穩(wěn)定性，可使患者早期離床進(jìn)行功能鍛煉。近端加壓螺釘置入過程中，帶動拉力螺釘做軸線移動，從而松開牽引，可以對骨折斷端進(jìn)行加壓，主釘內(nèi)預(yù)置的穩(wěn)定螺釘，可鎖死近端交鎖裝置，能夠避免“Z”字效應(yīng)、螺釘切割及退出等并發(fā)癥的發(fā)生，通過螺釘?shù)募訅嚎墒怪麽斚蚬晒莾?nèi)側(cè)皮質(zhì)移動，從而減輕外側(cè)壁的壓力，主釘遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)成發(fā)卡樣，應(yīng)力分散，有效地防止假體遠(yuǎn)端周圍再骨折[3，18-20]。

本研究也表明，PFNA在手術(shù)時間及出血量方面明顯優(yōu)于InterTAN及PFN，術(shù)后并發(fā)癥也較PFN少，所以筆者認(rèn)為對于全身情況差、內(nèi)科疾病多、手術(shù)風(fēng)險較大的患者，PFNA能夠有效地縮短手術(shù)時間、減少出血量，視為首選;InterTAN 髓內(nèi)釘具有更好的生物力學(xué)，能夠提供良好的穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，所以對于骨質(zhì)疏松、骨折穩(wěn)定性較差的患者，選擇InterTAN內(nèi)固定優(yōu)勢更加顯著，下地活動穩(wěn)定性更好，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

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（收稿日期：2020-08-21） （本文編輯：姬思雨）