機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

鄧俊亮 華美香 陳鍵騰

【摘要】 目的：研究機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗應(yīng)用在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的臨床效果。方法：將2019年1月-2021年1月于本院行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者90例隨機(jī)分為對(duì)照組、支氣管鏡吸痰組及支氣管肺泡灌洗組，每組30例。對(duì)照組給予抗感染治療，支氣管鏡吸痰組在基礎(chǔ)治療上給予支氣管鏡吸痰治療，支氣管肺泡灌洗組在支氣管鏡吸痰組基礎(chǔ)上給予支氣管肺泡灌洗治療。比較三組臨床療效、血?dú)夥治?、平均住院時(shí)間及費(fèi)用。結(jié)果：支氣管肺泡灌洗組的療效優(yōu)于對(duì)照組及支氣管鏡吸痰組（P<0.05）;治療后，各組PaO2、SaO2均較治療前升高，PaCO2較治療前下降，支氣管肺泡灌洗組在縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用方面均優(yōu)于對(duì)照組、支氣管鏡吸痰組（P<0.05）。結(jié)論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者安全可靠，療效確切，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，患者獲益，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭 支氣管肺泡灌洗

Application of Bronchoalveolar Lavage under Mechanical Ventilation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Respiratory Failure/DENG Junliang， HUA Meixiang， CHEN Jianteng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -161

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of bronchoalveolar lavage under mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure. Method： A total of 90 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure who underwent invasive mechanical ventilation in our hospital from January 2019 to January 2021 were randomly divided into control group， bronchoscopic sputum suction group and bronchoalveolar lavage group， with 30 cases in each group. The control group was given anti infection treatment， the bronchoscopic sputum suction group was given bronchoscope sputum suction treatment on the basis of treatment， and the bronchoalveolar lavage group was given bronchoalveolar lavage treatment on the basis of bronchoscopic sputum suction group. The clinical efficacy， blood gas analysis， average length of stay and cost of the three groups were compared. Result： The curative effect of bronchoalveolar lavage group was better than that of the control group and bronchoscopic sputum suction group （P<0.05）; after treatment， PaO2 and SaO2 in each group were increased and PaCO2 was decreased compared with before treatment， bronchoalveolar lavage group was superior to control group and bronchoscopic sputum suction group in shortening hospitalization time and reducing hospitalization cost （P<0.05）. Conclusion： Bronchoalveolar lavage under fiberoptic bronchoscope in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure is safe， reliable， effective. It can reduce hospitalization time and cost， benefit patients， it is worth promoting.

[Key words] Mechanical ventilation Chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure Bronchoalveolar lavage

First-author’s address： Xinhui Hospital， Southern Medical University， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.038

慢性阻塞性肺疾病是一種常見、多發(fā)疾病，其患病率和病死率均居高不下;細(xì)菌感染引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的作用已證實(shí)[1]，且部分患者住院時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)使用抗生素、出現(xiàn)耐藥、感染遷延不愈，甚至發(fā)展為呼吸衰竭，危及生命。對(duì)于行氣管插管、機(jī)械通氣的患者，抗生素的使用無(wú)可避免，肺炎導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)失敗?？刂聘腥臼侵刂兄?。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡直視下準(zhǔn)確窺視氣管以及各段支氣管病灶，同時(shí)清除氣道分泌物、痰痂及病原體等，達(dá)到清除膿液凈化病灶的目的。本研究選取2019年1月-2021年1月行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，分別給予常規(guī)內(nèi)科治療、單純支氣管鏡吸痰治療和吸痰后行支氣管肺泡灌洗治療，比較臨床療效、血?dú)夥治黾吧鐣?huì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年1月于本院行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病診斷均符合2013版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組診治指南[2];因病情急性加重合并呼吸衰竭入住呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，符合氣管插管指征及有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證;年齡>50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有急性心肌梗死、惡性心律失常、大咯血、活動(dòng)期結(jié)核、癲癇;（2）晚期癌癥、血液病，預(yù)計(jì)存活期<2個(gè)月;（3）青霉素過(guò)敏。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能異常;（2）轉(zhuǎn)氨酶升高4倍以上;（3）治療時(shí)間<96 h，不配合治療的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將入組患者分為對(duì)照組、支氣管鏡吸痰組及支氣管鏡吸痰聯(lián)合支氣管肺泡灌洗組（支氣管肺泡灌洗組），每組30例。其中支氣管肺泡灌洗組1例，對(duì)照組和支氣管鏡吸痰組各2例，因各種原因而退出研究。

1.2 方法 （1）痰液細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。三組患者均經(jīng)支氣管鏡吸取深部痰液行培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。結(jié)果提示：對(duì)照組、支氣管鏡吸痰組和支氣管肺泡灌洗組各分離出菌株18株（64.3%）、21株（75.0%）及25株（86.2%），常見致病菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動(dòng)桿菌屬等。體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，病原體對(duì)哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星的體外敏感率達(dá)60%以上。（2）治療方法。各組患者入院2 h內(nèi)均給予哌拉西林舒巴坦[生產(chǎn)廠家：湘北威爾曼制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051606，規(guī)格：1.5 g（含哌拉西林1.0 g與舒巴坦0.5 g）]3.0 g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星注射液[生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990324，規(guī)格：2 mL︰0.1 g（按C18H20FN3O4計(jì)算）]0.4 g靜脈滴注，1次/d，抗感染治療，療程7～10 d，并予祛痰、平喘、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療。均在支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，外接呼吸機(jī)（德國(guó)Dr?ger Evita XL型呼吸機(jī)）機(jī)械通氣，參數(shù)：同步間歇指令合并壓力支持通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～20次/min，吸入氧濃度0.3～0.5，吸呼比（1︰1.5）～（1︰2.5），呼氣末正壓3～8 cmH2O。根據(jù)患者的病情、血?dú)夥治?，?shí)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);定時(shí)床邊負(fù)壓吸痰。支氣管鏡吸痰組在基礎(chǔ)治療上單純采用支氣管鏡吸痰。術(shù)前4 h內(nèi)嚴(yán)禁飲食;患側(cè)臥位，操作前5 min至結(jié)束后10 min給氧濃度為100%。當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度下降至80%以下或出現(xiàn)心率加快超過(guò)120次/min時(shí)，暫停操作;待血氧飽和度回升至90%以上且心率下降至100次/min以下時(shí)，方可繼續(xù)操作。纖維支氣管鏡前端涂抹石蠟油，經(jīng)氣管插管套管進(jìn)鏡，吸凈氣管下段和各段支氣管內(nèi)分泌物。支氣管肺泡灌洗組在支氣管鏡吸痰組基礎(chǔ)上，患側(cè)臥位，根據(jù)胸片、胸部CT提示的感染且痰液較多部位肺段，將支氣管鏡前端插入段或亞段支氣管開口;經(jīng)支氣管鏡吸引管每次推注20～30 mL的37 ℃的生理鹽水，注入后隨即用負(fù)壓吸引，共約100 mL;總回收率≥30%為宜，均為每2～3天灌洗1次，療程1～3次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效評(píng)估。治療前后三組均進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)及胸片等檢查，觀察患者體溫、痰液、肺部呼吸音等;并根據(jù)《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估臨床及細(xì)菌學(xué)療效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治愈：退熱，無(wú)氣促、痰多、發(fā)紺等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原恢復(fù)正常，血?dú)夥治鍪径趸挤謮海≒aCO2）降至50 mmHg以下，血氧分壓（PaO2）升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT顯示感染病灶完全吸收。顯效：退熱，氣促、痰多、發(fā)紺等臨床癥狀消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原恢復(fù)正常，血?dú)夥治鍪綪aCO2降至50 mmHg以下，PaO2升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT顯示感染病灶基本吸收。有效：退熱，臨床癥狀明顯緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原較治療前下降;血?dú)夥治鍪綪aCO2 50～70 mmHg，PaO2 70～80 mmHg;胸片或胸部CT顯示感染病灶較治療前吸收。無(wú)效：仍發(fā)熱，癥狀無(wú)緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原持續(xù)升高，PaCO2 80 mmHg以上無(wú)改善，PaO2 70 mmHg以下，炎癥病灶不吸收或擴(kuò)大?？傆行?治愈+顯效+有效。（2）血?dú)夥治鲈u(píng)定。三組患者均于治療前及治療后檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鯷血氧飽和度（SaO2）、PaO2和PaCO2]，直至拔除氣管插管。（3）統(tǒng)計(jì)并比較各組住院時(shí)間及費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組臨床療效比較 對(duì)照組的治愈率及總有效率分別為57.14%及85.71%;支氣管鏡吸痰組分別為78.57%及92.86%，支氣管肺泡灌洗組分別為86.21%及96.55%，三組治愈率及總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.705、6.572，P<0.05）。見表2。

2.3 三組治療前后血?dú)夥治霰容^ 治療前，三組PaO2、PaCO2和SaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，PaO2、PaCO2和SaO2均較治療前好轉(zhuǎn)，其中支氣管肺泡灌洗組改善效果最顯著（P<0.05）。見表3。

2.4 三組住院時(shí)間及費(fèi)用比較 支氣管肺泡灌洗組在縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用方面均優(yōu)于對(duì)照組、支氣管鏡吸痰組（P<0.05），見表4。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，居全球死亡原因的第3位。因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量，造成巨大的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。我國(guó)40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率高達(dá)8.2%[2]。

細(xì)菌感染引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的作用已證實(shí)[1]，患者長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，尤其氣管插管、機(jī)械通氣的患者無(wú)可避免;出現(xiàn)抗生素耐藥、感染遷延不愈，甚至發(fā)展為呼吸衰竭，危及生命。發(fā)熱及肺部感染加重氧氣的消耗及二氧化碳的產(chǎn)生，通氣量代償性增加，而且感染后氣道分泌物增多，氣道阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)失敗[3]。

激素使用、咳痰乏力、氣管切開、留置胃管、侵入性操作、誤吸、意識(shí)障礙、活動(dòng)受限，合并糖尿病、心臟病、腦卒中，住院時(shí)間長(zhǎng)等原因，其肺部感染多為醫(yī)院獲得性肺炎[4]。肺炎病原體中以革蘭陰性菌為主，常見銅綠假單胞菌（16%）、腸桿菌屬（11%）、肺炎克雷伯菌（7%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（4%），且出現(xiàn)了多藥耐藥菌株[5]。近幾年抗生素的廣泛應(yīng)用、甚至濫用，導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的抗感染治療效果不佳，不能有效控制感染，延長(zhǎng)了呼吸機(jī)使用時(shí)間、甚至呼吸機(jī)依賴。全身用藥病灶處藥物濃度低，一般僅為血液濃度的1/40至1/30[6]，臨床治療效果不佳。纖維支氣管鏡技術(shù)已廣泛運(yùn)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療，在纖維支氣管鏡的實(shí)時(shí)監(jiān)視下，目標(biāo)性強(qiáng)、損傷少，避免了吸痰管吸痰的低效性與盲目性，減少氣道黏膜損傷，可有效且徹底的吸痰[7]。

Reynoids、Newball創(chuàng)立的支氣管肺泡灌洗技術(shù)已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療[8]，纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡直視下觀察病灶部位并清除支氣管內(nèi)炎性痰栓、分泌物、病原體及炎癥細(xì)胞因子等[9]。支氣管鏡肺泡灌洗提高了標(biāo)本培養(yǎng)率及細(xì)菌清除率，療效較高，又減少了耐藥菌選擇壓力，減少了耐藥菌株的產(chǎn)生，減輕全身抗生素使用引起的不良反應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于肺部感染、肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病等治療，并取得較好的效果[10]。

哌拉西林舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星的抗菌方案在治療老年肺炎患者效果較好，本研究也證實(shí)了這一論點(diǎn);藥物較好地覆蓋了本院老年肺炎患者常見致病菌，安全且有效。只有控制感染，才能減少呼吸機(jī)依賴，達(dá)到停用呼吸機(jī)目的[11]。

本研究有以下創(chuàng)新點(diǎn)。第一，多篇類似報(bào)道的灌洗液選用抗生素、沐舒坦。目前市面抗生素、沐舒坦只有口服和靜脈使用兩種制劑，尚未有局部使用的制劑;局部使用上述藥物，是超范圍使用，安全性及療效不明確，還可引起耐藥[12-13]。第二，多篇類似報(bào)道使用經(jīng)口氣管插管，而本研究采用經(jīng)鼻氣管插管，前者在舒適性、咽喉水腫、口腔護(hù)理、痰痂形成、脫管等方面均不及經(jīng)鼻氣管插管[14]。故所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物較少，盡早恢復(fù)意識(shí)，有利脫機(jī)拔管。第三，為減少灌洗液流入正常肺段的風(fēng)險(xiǎn)，灌洗時(shí)采用患側(cè)臥位，盡可能減少每次注入的液體量，每次注入生理鹽水后即刻吸引。

本研究結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗組的療效優(yōu)于對(duì)照組及支氣管鏡吸痰組（P<0.05）;治療后，各組PaO2、SaO2均升高，PaCO2下降，支氣管肺泡灌洗組在縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用方面均優(yōu)于對(duì)照組、支氣管鏡吸痰組（P<0.05），患者獲益。但是，支氣管鏡檢查及支氣管灌洗術(shù)均為有創(chuàng)性操作，支氣管鏡的觸碰刺激導(dǎo)致氣道痙攣，負(fù)壓吸引加重低氧血癥，支氣管鏡增加氣道梗阻。灌洗液外溢進(jìn)入正常支氣管，導(dǎo)致感染擴(kuò)散。因此，術(shù)前充分麻醉，術(shù)中動(dòng)作輕柔熟練，保持支氣管鏡在氣道中央;當(dāng)氣促加重、血氧飽和度低于80%時(shí)，停止操作并觀察2～3 min，甚至終止操作[15]。

綜上所述，機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)具有以下治療優(yōu)勢(shì)：（1）經(jīng)纖維支氣管鏡直視下清除痰栓、分泌物，具有凈化作用，保持氣道通暢;（2）解除氣道梗阻、改善通氣，提高氧分壓，增加了肺泡通氣量，有利二氧化碳排出;（3）提高痰標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性率，減少抗生素使用;（4）操作簡(jiǎn)單、安全、快捷。機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可提高療效，縮短治療時(shí)間，值得推廣。

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（收稿日期：2021-03-29） （本文編輯：占匯娟）