ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的效果和臨床意義評(píng)價(jià)

張超 王貴玲 王青青 陳玉柱 張鑫

【摘要】 目的：探究ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的效果和臨床意義評(píng)價(jià)。方法：選取2018年8月-2020年8月本院診治的136例ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各68例。對(duì)照組給予ICU肢體運(yùn)動(dòng)及護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)比兩組呼吸指標(biāo)變化、循環(huán)指標(biāo)變化、肌肉力量恢復(fù)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組護(hù)理后脈氧飽和度明顯高于對(duì)照組與護(hù)理前（P<0.05）。研究組護(hù)理后心率明顯低于對(duì)照組與護(hù)理前，平均動(dòng)脈壓明顯高于對(duì)照組與護(hù)理前（P<0.05）。兩組護(hù)理后MRC評(píng)分較護(hù)理前均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組譫妄、DTV和ICU獲得性衰弱的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)呼吸功能和循環(huán)功能的康復(fù)，促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間，降低譫妄、DTV和獲得性衰弱等并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 昏迷 早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 譫妄 ICU獲得性衰弱

Evaluation of Effect and Clinical Significance of Early Passive Limb Exercises in Comatose Patients Receiving Mechanical Ventilation in ICU/ZHANG Chao， WANG Guiling， WANG Qingqing， CHEN Yuzhu， ZHANG Xin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -177

[Abstract] Objective： To explore the effect and clinical significance of early passive limb exercises in comatose patients receiving mechanical ventilation in ICU. Method： A total of 136 patients with mechanical ventilation in ICU who diagnosed and treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected as the research objects， they were randomly divided into the study group （n=68） and the control group （n=68） according to the random number table method. The control group was given ICU limb movement and nursing， the study group was given early passive limb exercises on the basis of the control group. The respiratory indicators， circulatory indicators， muscle strength recovery， mechanical ventilation time， ICU treatment time， and occurrence of complications between two groups were compared. Result： The pulse oxygen saturation in the study group after nursing was significantly higher than those in the control group and before nursing （P<0.05）. The heart rate of the study group after nursing was significantly lower than those of the control group and before nursing， and the average arterial pressure was significantly higher than those of the control group and before nursing （P<0.05）. The MRC scores of two groups after nursing were significantly higher than those before nursing， and the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of delirium， DTV and ICU acquired weakness in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Early passive limb exercises in comatose patients receiving mechanical ventilation in ICU can effectively promote the recovery of respiratory and circulatory functions， and accelerate the recovery of muscle strength， shorten the time of mechanical ventilation and ICU treatment， reduce the occurrence of complications such as delirium， DTV and ICU acquired weakness， and improve the prognosis of patients.

[Key words] Mechanical ventilation Comatose Early passive limb exercises Delirium ICU acquired weakness

First-author’s address： Hongze District People’s Hospital， Huai’an 223100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.042

昏迷是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecare unit，ICU）中患者常見的一種臨床表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊或障礙，呼之不應(yīng)，甚至對(duì)外界刺激無反應(yīng)等。ICU針對(duì)病情較重患者常采用機(jī)械通氣的方式，可有效降低ICU死亡率[1]。但是ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者因長期處于臥床狀態(tài)，且使用較多鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致其肌肉、骨骼、循環(huán)、內(nèi)分泌和呼吸等系統(tǒng)功能出現(xiàn)下降或紊亂等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。研究表明，行早期肢體運(yùn)動(dòng)能減輕患者各類功能下降的情況，且能減少機(jī)械通氣時(shí)間[2-3]。早期肢體運(yùn)動(dòng)分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由于昏迷患者存在意識(shí)障礙無法實(shí)現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因此早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（passive limb exercises，PLE）是ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者的首選運(yùn)動(dòng)[4]。本文為探究ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的效果和臨床意義，選取2018年8月-2020年8月本院診治的136例ICU機(jī)械通氣昏迷患者進(jìn)行系統(tǒng)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2020年8月本院診治的136例ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣昏迷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲;均在ICU接受機(jī)械通氣;格斯拉昏迷量表評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前存在四肢骨折;存在肢體偏癱;病情不穩(wěn)定;病例資料不完整。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組68例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)ICU肢體運(yùn)動(dòng)及護(hù)理方法，具體如下：告知家屬ICU基本信息和通知，并對(duì)患者進(jìn)行ICU?？谱o(hù)理，主要包括翻身拍背、協(xié)助咳痰、插管和拔管、儀器監(jiān)測以及健康宣教等。待病情穩(wěn)定后每天對(duì)四肢進(jìn)行按摩，2次/d，可于每天清晨和傍晚實(shí)施。研究組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，采用早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，具體操作如下，采取平臥頭高位30°左右的體位，將所有管道放置于適當(dāng)位置，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)牽扯。該運(yùn)動(dòng)需兩位專業(yè)ICU護(hù)士同步進(jìn)行，護(hù)士分別位于患者左右兩側(cè)，從上至下，由遠(yuǎn)及近輔助患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)。（1）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)等，對(duì)8個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)內(nèi)旋外展前后屈伸活動(dòng)，重復(fù)動(dòng)作3次/關(guān)節(jié)。每側(cè)肢體完成運(yùn)動(dòng)后采用“抖法”進(jìn)行推拿按摩。（2）肢體運(yùn)動(dòng)：采用肢體搖法，具體為一只手扶住被搖晃關(guān)節(jié)近端肢體，另一只手扶住其遠(yuǎn)端肢體，隨后輔助其做輕柔的環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，重復(fù)動(dòng)作

3次/關(guān)節(jié)，輔助患者完成以上動(dòng)作。每側(cè)肢體完成后采用“搓法”進(jìn)行按摩推拿。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)和輔助按摩為一組運(yùn)動(dòng)，2次/d，2組/次，可于每天清晨和傍晚實(shí)施。（3）下肢運(yùn)動(dòng)：由護(hù)理人員使用本院采購的多功能腳踏車，將腳踏車放置于患者病床尾端，調(diào)整腳踏車的高度、長度至患者適當(dāng)位置，隨后使用毛巾將患者腳部包裹住，并將患者下肢靠著并固定于腳踏架上，調(diào)整角度保證患者下肢彎曲度為90°。接著正式進(jìn)入運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，熱身時(shí)速度維持在10 轉(zhuǎn)/min，運(yùn)動(dòng)2 min，熱身完成后緩慢調(diào)節(jié)腳踏車的阻力、轉(zhuǎn)速，直至轉(zhuǎn)速調(diào)整至20轉(zhuǎn)/min，持續(xù)運(yùn)動(dòng)15 min完成一次訓(xùn)練。2次/d，2次間隔不少于15 min。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并分析兩組護(hù)理前后呼吸指標(biāo)和循環(huán)指標(biāo)變化情況，其中呼吸指標(biāo)包括脈氧飽和度和呼吸頻率，循環(huán)指標(biāo)包括心率、平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間。采用肌力分級(jí)量表（MRC）來評(píng)定兩組活動(dòng)能力和肌力承受能力，針對(duì)單個(gè)肌群得分范圍0～5分，得分越高肌力越好，本研究針對(duì)6個(gè)肌群，分別為雙側(cè)肩外展肌、足背肌肉、屈肘肌、屈髖肌、伸膝肌、伸腕肌，總分為0～60分，總分<48分判定為ICU獲得性衰弱[5]。護(hù)理4周后，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括譫妄、下肢深靜脈血栓（DTV）和獲得性衰弱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別比例、年齡、疾病類型、機(jī)械通氣模式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組護(hù)理前后呼吸指標(biāo)比較 兩組護(hù)理前呼吸指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組護(hù)理后脈氧飽和度明顯高于對(duì)照組與護(hù)理前（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理前后循環(huán)指標(biāo)比較 兩組護(hù)理前循環(huán)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組護(hù)理后心率明顯低于對(duì)照組與護(hù)理前，平均動(dòng)脈壓明顯高于對(duì)照組與護(hù)理前（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理前后肌力情況比較 兩組護(hù)理前MRC評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組護(hù)理后MRC評(píng)分較護(hù)理前均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組譫妄、DTV和ICU獲得性衰弱的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表6。

3 討論

ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者病情較為嚴(yán)重，且臥床時(shí)間長，服用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)身體造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響其生存質(zhì)量。且ICU患者DTV、譫妄及獲得性衰弱等發(fā)生率均高于普通病房患者。因此，早期肢體運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。ICU早期肢體運(yùn)動(dòng)是指在患者進(jìn)入ICU 48 h內(nèi)實(shí)施的肢體康復(fù)訓(xùn)練[6-8]。針對(duì)ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者，待病情相對(duì)穩(wěn)定后，因其無法自主運(yùn)動(dòng)，盡早行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能有效幫助患者康復(fù)，提高生存質(zhì)量。

昏迷患者因不同病史進(jìn)入ICU后會(huì)長期臥床，接受機(jī)械通氣，且其各項(xiàng)生理功能相較于普通患者均有明顯下降，加上其缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體功能下降。與此同時(shí)，昏迷時(shí)間較長者會(huì)行氣管切開手術(shù)，且使用較多鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)重影響患者的呼吸功能。本研究將ICU常規(guī)護(hù)理和早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)護(hù)理做比較，探究ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的效果和臨床意義，研究顯示，研究組護(hù)理后脈氧飽和度明顯高于對(duì)照組與護(hù)理前（P<0.05），與文獻(xiàn)[9]結(jié)果相同。研究顯示，實(shí)施機(jī)械通氣患者其呼吸功能相對(duì)較弱，科學(xué)且合理地肢體運(yùn)動(dòng)能夠幫助患者調(diào)整呼吸狀態(tài)，各個(gè)肢體運(yùn)動(dòng)加上適當(dāng)?shù)臄U(kuò)胸運(yùn)動(dòng)有利于患者呼吸道外物的分泌和排出，從而促進(jìn)患者肺部功能的恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理后心率明顯低于對(duì)照組與護(hù)理前，平均動(dòng)脈壓明顯高于對(duì)照組與護(hù)理前（P<0.05），與文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果一致。大多數(shù)昏迷患者其神經(jīng)中樞系統(tǒng)存在一定的損傷，早期肢體運(yùn)動(dòng)不僅能促進(jìn)四肢的血液流動(dòng)，而且能改善腦部和心臟血供，從而幫助恢復(fù)血壓和心臟功能[12]。機(jī)械通氣患者受到約束制動(dòng)，使其肌肉缺乏運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等情況。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后MRC評(píng)分較護(hù)理前均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[13]結(jié)果基本相同。早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過促進(jìn)血液循環(huán)來加速機(jī)體內(nèi)炎癥物質(zhì)的吸收，促進(jìn)機(jī)體血管細(xì)胞的分化和增殖，從而保障骨骼肌的正常代謝功能，最終肌肉功能得以加速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），與文獻(xiàn)[14-16]研究結(jié)果相同。譫妄、ICU獲得性衰弱和DTV均為ICU發(fā)生率較高的并發(fā)癥，由于機(jī)械通氣的昏迷患者處于臥床不動(dòng)狀態(tài)，隨著時(shí)間的增長，其血液功能、大腦神經(jīng)功能以及肌肉功能均會(huì)顯著退化，從而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17-18]。早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)通過鍛煉患者的呼吸肌和上下肢肌肉，加快體內(nèi)血液流動(dòng)，調(diào)節(jié)呼吸狀態(tài)，且使得腦部和心臟血供加速恢復(fù)，從而加速患者蘇醒和康復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，研究組譫妄、DTV和ICU獲得性衰弱的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，ICU內(nèi)接受機(jī)械通氣的昏迷患者行早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)呼吸功能和循環(huán)功能的康復(fù)，且促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間，降低譫妄、DTV和獲得性衰弱等并發(fā)癥發(fā)生率，從而有效改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]李麗華，唐瑜，杜春秀，等.早期機(jī)械通氣聯(lián)合NICU?？谱o(hù)理對(duì)重型顱腦損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2019，31（10）：1621-1624，1628.

[2]王彩虹，秦君玫，賁艷麗.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)機(jī)械通氣患者ICU獲得性肌無力的改善效果[J].中國護(hù)理管理，2019，19（3）：457-461.

[3]賀曉元，劉婷.早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（16）：1500-1502.

[4]鄧云霞，徐宇紅.ICU機(jī)械通氣患者肺康復(fù)的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（4）：328-330.

[5]陳娟，任遠(yuǎn)，朱蘭.改良牛津肌力分級(jí)和盆底表面肌電評(píng)估女性壓力性尿失禁患者盆底肌功能的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（37）：2908-2912.

[6]吳華煉，陳淼，李曉娟，等.漸進(jìn)性早期床上運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者下肢血流速的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（10）：953-958.

[7]袁文明，蔡金蓮.系統(tǒng)化的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者肺康復(fù)的效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（75）：86.

[8]季建紅，趙春紅，陳玉婷，等.機(jī)械通氣重癥患者實(shí)施早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的安全性研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（102）：53-55.

[9]李元元，周玉意，全俊.早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的干預(yù)效果[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2019，24（1）：69-71.

[10]章勤，孫向東，宋長春，等.被動(dòng)軀體運(yùn)動(dòng)對(duì)ICU呼吸衰竭機(jī)械通氣病人獲得性衰弱的干預(yù)效果[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，45（10）：1436-1438.

[11]宮婷，費(fèi)偉，關(guān)娟，等.每日鎮(zhèn)靜喚醒和早期功能鍛煉護(hù)理策略對(duì)ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣病人的應(yīng)用效果分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42（7）：987-989，992.

[12]王科，許毅，張艷.中醫(yī)按摩配合早期運(yùn)動(dòng)用于ICU機(jī)械通氣患者的臨床療效研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（5）：554-557.

[13]付貞艷，張霞，胡雁，等.ICU成人機(jī)械通氣患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)及臨床評(píng)價(jià)[J].中國護(hù)理管理，2020，20（5）：724-730.

[14]丁楠楠，姚麗，張志剛，等.ICU機(jī)械通氣患者早期目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)鍛煉安全標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（1）：91-97.

[15]馬丹女，陸軍，王飛，等.重度心力衰竭機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（7）：903-905.

[16]陳紅，任小莉，程青虹，等.神經(jīng)肌肉電刺激與早期被動(dòng)活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣患者ICU獲得性虛弱的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018，33（2）：146-150.

[17] Edwards P K，Ebert J R，Littlewood C，et al.A Systematic Review of Electromyography Studies in Normal Shoulders to Inform Postoperative Rehabilitation Following Rotator Cuff Repair[J].J Orthop Sports Phys Ther，2017，47（12）：931-944.

[18]袁莉，高興，徐寧霞，等.ICU機(jī)械通氣并肺部感染老年患者行纖維支氣管鏡肺灌洗的治療效果分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（9）：59-62.

[19]李大亮，黃雪敏，岑樹坤，等.早期康復(fù)治療對(duì)老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2018，17（1）：46-50.

[20]王宇嬌，高嵐，王永紅.ICU機(jī)械通氣患者早期主動(dòng)活動(dòng)最佳證據(jù)的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（11）：1285-1291.

（收稿日期：2021-02-23） （本文編輯：程旭然）