【摘要】 目的：分析長(zhǎng)期服用阿司匹林的高血壓性腦出血（HICH）患者術(shù)后出現(xiàn)再出血的危險(xiǎn)因素。方法：選擇本院2017年8月-2020年8月神經(jīng)外科收治的136例長(zhǎng)期服用阿司匹林的HICH患者為研究對(duì)象，所有患者入院后急診行手術(shù)治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后出現(xiàn)再出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：136例患者術(shù)后再出血發(fā)生率為14.7%（20/136），病死率占再出血患者的35.0%（7/20），占整體患者的5.1%（7/136）?？诜⑺酒チ謺r(shí)間、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、出血量、術(shù)后收縮壓、發(fā)病后有無(wú)鎮(zhèn)靜處理及術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)均為引起HICH術(shù)后再出血的影響因素（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示出血量>60 mL、術(shù)后收縮壓>160 mmHg、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間≤3 h、術(shù)后躁動(dòng)、凝血指標(biāo)異常均為長(zhǎng)期服用阿司匹林的HICH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：長(zhǎng)期服用阿司匹林HICH患者術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林服用時(shí)間、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、出血量、術(shù)后血壓水平、發(fā)病后有無(wú)鎮(zhèn)靜處理及術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)密切相關(guān)，針對(duì)上述因素予以適當(dāng)?shù)呐R床處理，能夠降低再出血的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 阿司匹林 高血壓 腦出血 再出血

Risk Factors for Rebleeding after Surgical Treatment of Hypertensive Patients with Long-term Aspirin Use/MAO Yunfei. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -138

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of rebleeding in hypertensive cerebral hemorrhage （HICH） patients with long-term Aspirin use. Method： A total of 136 HICH patients with long-term Aspirin use admitted to the neurosurgery department of our hospital from August 2017 to August 2020 were selected as the study subjects. All patients underwent emergency surgical treatment after admission， and their clinical data were retrospectively analyzed to explore the risk factors of postoperative rebleeding. Result： The incidence of rebleeding in 136 patients was 14.7% （20/136）， and the mortality was 35.0% （7/20） of the patients with rebleeding， and 5.1% （7/136） of the overall patients. Time of oral Aspirin， time from onset to operation， operation time， coagulation index， blood loss， postoperative systolic blood pressure， sedation after onset and agitation after operation were all influential factors for rebleeding after HICH （P<0.05）. Multivariate analysis showed that blood loss >60 mL， postoperative systolic blood pressure >160 mmHg， time from onset to operation ≤3 h， postoperative agitation， abnormal coagulation indicators were independent risk factors for postoperative rebleeding in HICH patients who took Aspirin for a long time （P<0.05）. Conclusion： The risk of postoperative rebleeding in patients with HICH who take Aspirin for a long time is closely related to Aspirin taking time， time from onset to start of operation， operation time， coagulation index， blood loss， postoperative blood pressure level， whether there is sedation after onset， whether there is agitation after operation and other factors. Appropriate clinical treatment for the above factors can reduce the incidence of rebleeding.

[Key words] Aspirin Hypertension Cerebral hemorrhage Rebleeding

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.032

近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的加劇及人們生活方式的改變，高血壓的患病率逐年增加，其中高血壓性腦出血（HICH）是該部分患者最嚴(yán)重的一類(lèi)并發(fā)癥，具有起病急、病情重、致死率高等特點(diǎn)，對(duì)于出血多、病情重的患者目前主要采用手術(shù)治療，以達(dá)到清除血腫、降低顱內(nèi)壓等目的[1-2]。然而無(wú)論采用何種手術(shù)方式，術(shù)后再出血仍難以避免，一旦發(fā)生將會(huì)給患者及家庭帶來(lái)災(zāi)難性的后果，尤其對(duì)于長(zhǎng)期口服阿司匹林的患者，報(bào)道顯示其術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。故分析影響該部分患者術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素對(duì)制定科學(xué)有效的預(yù)防措施具有重要的臨床意義，本研究對(duì)本院長(zhǎng)期服用阿司匹林HICH術(shù)后再出血患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，旨在為臨床預(yù)防及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年8月-2020年8月神經(jīng)外科收治的136例長(zhǎng)期服用阿司匹林的HICH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦血管病會(huì)議制定的關(guān)于HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT確診[4];（2）有明確的多年高血壓病史;（3）發(fā)病24 h內(nèi)行手術(shù)治療;（4）經(jīng)多田氏公式計(jì)算出血量大于30 mL[5];（5）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6～12分;

（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形引起的腦出血;（2）合并手術(shù)禁忌證;（3）重要器官功能障礙;（4）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（5）近期合并外傷史、手術(shù)史。其中男81例，女55例;年齡41～79歲，平均（56.91±8.51）歲;出血部位：基底節(jié)區(qū)67例，腦葉31例，丘腦25例，腦室內(nèi)13例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者均行手術(shù)治療。記錄以下指標(biāo)：性別、年齡、高血壓病程、口服阿司匹林時(shí)間、有無(wú)高血壓家族史、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、入院GCS評(píng)分、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、出血量、出血部位、有無(wú)腦疝、有無(wú)長(zhǎng)期口服降壓藥、術(shù)后收縮壓、發(fā)病后有無(wú)鎮(zhèn)靜處理、有無(wú)使用甘露醇降顱壓、術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)。觀察記錄術(shù)后再出血發(fā)生率及病死率，分析術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素。術(shù)后再出血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)躁動(dòng)、血壓驟升、頭疼、嘔吐、昏迷不醒、雙側(cè)瞳孔不等大等癥狀，引流管可見(jiàn)血性液體不斷流出;（2）復(fù)查頭顱CT見(jiàn)顱內(nèi)血腫體積≥血腫排出量+殘余量，顱內(nèi)血腫體積=π/6×長(zhǎng)軸×短軸×層面數(shù)（多田公式）[6];（3）患者術(shù)后病情平穩(wěn)，術(shù)后第一次行顱腦CT檢查，與術(shù)前比較，CT掃描顱內(nèi)原出血部位血腫體積增加大于33%，血腫量增大超過(guò)20 mL;（4）術(shù)后24 h行顱腦CT檢查顯示顱內(nèi)血腫消失，再次行CT復(fù)查顯示原有部位再次出現(xiàn)血腫[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。使用logistic回歸分析進(jìn)行術(shù)后再出血發(fā)生的多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及術(shù)后再出血發(fā)生情況 患者入院24 h內(nèi)均急診行手術(shù)治療，所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行。136例患者中行開(kāi)顱血腫清除52例、微創(chuàng)顱腦穿刺43例、經(jīng)額部錐孔引流41例。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，20例出現(xiàn)術(shù)后再出血，發(fā)生率為14.7%（20/136），其中原出血部位16例，術(shù)區(qū)硬膜下血腫4例。再出血量為25～88 mL，其中6例小于30 mL，9例30～60 mL，5例大于60 mL。7例死亡，病死率占再出血患者的35.0%（7/20），占整體患者的5.1%（7/136）。

2.2 HICH患者術(shù)后再出血的單因素分析 再出血患者年齡（55.31±7.99）歲與無(wú)再出血患者（57.09±8.37）歲比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.631，P=0.134）。性別、高血壓病程、高血壓家族史、入院GCS評(píng)分、手術(shù)方式、出血部位、有無(wú)腦疝、長(zhǎng)期口服降壓藥、有無(wú)使用甘露醇降顱壓均對(duì)術(shù)后再出血無(wú)影響（P>0.05）?？诜⑺酒チ謺r(shí)間、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、出血量、術(shù)后收縮壓、發(fā)病后有無(wú)鎮(zhèn)靜處理及術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)均為引起HICH術(shù)后再出血的影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 影響HICH術(shù)后再出血多因素分析 以HICH術(shù)后出血為應(yīng)變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，納入到多因素logistic回歸分析中，結(jié)果顯示出血量>60 mL、術(shù)后收縮壓>160 mmHg、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間≤3 h、術(shù)后躁動(dòng)、凝血指標(biāo)異常均為影響HICH術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前阿司匹林仍是治療心腦血管疾病患者的關(guān)鍵藥物，在預(yù)防腦卒中發(fā)生的治療指南中，抗血小板藥物阿司匹林是預(yù)防心腦血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)[8-9]。然而長(zhǎng)期口服阿司匹林會(huì)影響患者凝血功能，抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，對(duì)于需要行手術(shù)治療的患者可能導(dǎo)致術(shù)后出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。據(jù)報(bào)道，HICH是長(zhǎng)期高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前臨床上多采用手術(shù)治療以清除顱內(nèi)血腫，然而患者術(shù)后再出血問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生，報(bào)道顯示其發(fā)生率接近15%，對(duì)于長(zhǎng)期口服阿司匹林的HICH患者發(fā)生率可能更高[12]。本研究顯示患者術(shù)后發(fā)生率為14.7%（20/136），有7例死亡，病死率占再出血患者的35.0%（7/20），顯著影響手術(shù)效果。因此分析影響該部分患者術(shù)后再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防事件的發(fā)生具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，口服阿司匹林時(shí)間、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、出血量、術(shù)后收縮壓、發(fā)病后有無(wú)鎮(zhèn)靜處理及術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)均為引起HICH術(shù)后再出血的影響因素（P<0.05）;多因素分析結(jié)果顯示出血量>60 mL、術(shù)后收縮壓>160 mmHg、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間≤3 h、術(shù)后躁動(dòng)、凝血指標(biāo)異常均為長(zhǎng)期服用阿司匹林的HICH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。對(duì)于口服阿司匹林時(shí)間較長(zhǎng)患者，患者血小板功能明顯受抑制，正常生理狀態(tài)下，阿司匹林能夠使COX-1及COX-2失去活性，減少血栓素及前列腺素的合成，抑制血小板聚集，同時(shí)長(zhǎng)期服用可能引起凝血功能障礙[13-14]。凝血功能障礙會(huì)增加術(shù)中止血難度，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床上應(yīng)積極糾正患者凝血功能，必要時(shí)予以輸注血小板、新鮮血漿、維生素K等，在2 h內(nèi)將INR降至1.4以下，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。出血量較多患者顱內(nèi)壓增高明顯，血腫清除術(shù)后會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓出現(xiàn)較大的波動(dòng)，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

雖然對(duì)于HICH患者應(yīng)盡早行血腫清除術(shù)以降低顱內(nèi)高壓，以減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷，但再出血風(fēng)險(xiǎn)多出現(xiàn)于患病6 h后，對(duì)于超早期行血腫清除術(shù)，顱內(nèi)壓降低后可能還會(huì)出現(xiàn)再次出血，降低安全性[17]，因此腦出血后6～24 h是進(jìn)行血腫清除術(shù)的最好時(shí)機(jī)，但其時(shí)間范圍較廣，對(duì)于手術(shù)具體時(shí)機(jī)的選擇值得進(jìn)一步研究。患者術(shù)后血壓過(guò)高會(huì)急劇增加腦血流量，增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致已經(jīng)凝住的血管再次破裂，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此該部分患者術(shù)后應(yīng)積極控制血壓水平，避免血壓過(guò)高[18-19]。對(duì)于患者發(fā)病后未進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理可能會(huì)引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，導(dǎo)致血壓出現(xiàn)劇烈變化，引起腦組織出現(xiàn)移位，顱內(nèi)血管被過(guò)度牽拉、撕裂，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此建議臨床上對(duì)入院患者予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，同時(shí)術(shù)后隨時(shí)觀察患者情緒變化，預(yù)防躁動(dòng)的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林HICH患者術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林服用時(shí)間、發(fā)病至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、出血量、術(shù)后血壓水平、發(fā)病后有無(wú)鎮(zhèn)靜處理、術(shù)后有無(wú)躁動(dòng)等因素密切相關(guān)，臨床上應(yīng)注意預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素，降低再出血的發(fā)生率，以改善預(yù)后。

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（收稿日期：2021-01-26）

①江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000

通信作者：毛云飛