于恒飛 馮濤 于桂生 史東雷 王奇

【摘要】 目的：觀察腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者的臨床效果及對(duì)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度的影響。方法：選取2018年7月-2020年3月山東省菏澤市立醫(yī)院收治的髖臼骨折患者94例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采取改良Stoppa入路，研究組采取腹直肌旁入路，比較兩組臨床療效、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)、住院時(shí)間，切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量）和并發(fā)癥（切口、尿路感染，切口疝）。結(jié)果：研究組臨床有效率較對(duì)照組高（P<0.05）;研究組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：髖臼骨折患者采取腹直肌旁入路治療效果顯著，能提高臨床療效，改善手術(shù)指標(biāo)，還能減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹直肌旁入路 髖臼骨折 手術(shù)指標(biāo) 并發(fā)癥

Clinical Effect of Pararectus Approach in the Treatment of Acetabular Fractures and Its Influence on Operation Time and Incision Length/YU Hengfei， FENG Tao， YU Guisheng， SHI Donglei， WANG Qi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（34）： -126

[Abstract] Objective： To observe the effect of pararectus approach in the treatment of acetabular fractures and its effect on operation time and incision length. Method： A total of 94 patients with acetabular fractures treated in Heze City Hospital in Shandong Province from July 2018 to March 2020 were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with modified Stoppa approach， and the study group was treated with pararectus approach. The clinical efficacy， operation indexes （operation and hospitalization time， incision length and bleeding volume） and complications （incision infection， urinary tract infection， incision hernia） were compared between the two groups. Result： The clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）; the operative indexes in the study group were better than those in the control group （P<0.05）; the incidence of complications in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Acetabular fractures in patients with pararectus approach treatment effect is significant， can improve the clinical efficacy， improve the operation index， but also reduce the incidence of complications， should be popularized.

[Key words] Pararectus approach Acetabular fractures Surgical indicators Complications

First-author’s address： Heze City Hospital， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.34.029

髖臼骨折是具有極高致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)的臨床常見(jiàn)骨科疾病，一般由于間接或擠壓暴力引起，早期患者表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和自身活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)屬于重要的人體負(fù)重關(guān)節(jié)，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案改善患者的關(guān)節(jié)功能[1]。目前臨床有很多種手術(shù)方式，以往的改良Stoppa和髂腹股溝入路治療因局限性較大，無(wú)法將組織結(jié)構(gòu)有效暴露，導(dǎo)致固定效果達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)，有研究表明，腹直肌旁入路是一種近期效果比較滿意、遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較理想的手術(shù)方式[2]。因此，本研究分析腹直肌旁入路治療髖臼骨折患者的臨床效果及對(duì)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年3月山東省菏澤市立醫(yī)院收治的髖臼骨折患者94例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《骨科學(xué)》中髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn);②未合并嚴(yán)重性的骨質(zhì)疏松者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神或語(yǔ)言等障礙疾病，無(wú)法正常溝通;②臟器、全身感染、免疫或血液等方面疾病;③惡性腫瘤或循環(huán)系統(tǒng)疾病;④因自身基礎(chǔ)病嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù);⑤髖臼骨缺損或有髖臼手術(shù)史。將患者隨機(jī)分為兩組，每組47例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均麻醉后呈仰臥位，醫(yī)護(hù)人員稍微墊高患者的患側(cè)臀部，醫(yī)師完成常規(guī)的消毒鋪巾，之后開(kāi)始手術(shù)操作。對(duì)照組采取改良Stoppa入路：術(shù)者站于患者健側(cè)，于臍下2 cm至恥骨聯(lián)合縱行做一長(zhǎng)8～12 cm的切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹白線，需腹膜外操作，避免對(duì)患者的盆腔內(nèi)臟器造成損傷，男性患者需將腹直肌和精索牽開(kāi)，將恥骨及上支的腹直肌附著處剝開(kāi)，使恥骨及上支可以暴露出來(lái)。經(jīng)探查后，將患者的髂恥筋膜切開(kāi)，腹部肌肉需向前外進(jìn)行牽拉，向內(nèi)后牽拉患者的血管神經(jīng)束、髂腰肌以及盆腔的內(nèi)臟器，將真性骨盆邊緣充分暴露。將閉孔筋膜切開(kāi)后使四邊體暴露，并牽引患者的下肢，與此同時(shí)，通過(guò)推壓使四邊體骨折復(fù)位，完成復(fù)位后，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，安裝好提前預(yù)彎的重建鋼板，并于髖臼骨折處進(jìn)行固定。如果固定效果不理想，可放置第二塊鋼板在患者的坐骨支撐部。研究組采取腹直肌旁入路：將切口頂點(diǎn)設(shè)在髖臼骨折患者肚臍和患者髂前上棘中外的1/3處，止點(diǎn)設(shè)在患者髂前上棘和恥骨中內(nèi)的1/3處，將患者皮膚切口后暴露腹外斜肌腱膜，并將其與腹直肌連接處的前鞘切開(kāi)，使腹直肌能充分暴露，并沿外側(cè)緣進(jìn)行鈍性分離，直到患者的腹膜外間隙。向外上方牽拉腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌，將第一窗暴露（即髂棘以下髂窩）;分離患者的髂腰肌表面并使髂恥隆起暴露，此為第二窗（即直骨盆緣）;鈍性分離患者的髂外血管、神經(jīng)和內(nèi)側(cè)髂腰肌，暴露第三窗（恥骨及其上支聯(lián)合），此窗口能直視死亡冠，以便于及時(shí)進(jìn)行結(jié)扎。通過(guò)第二、三窗，可以將其牽開(kāi)并保護(hù)患者的髂外血管神經(jīng)和髂腰肌，于第二窗，能將髂恥筋膜切開(kāi)并進(jìn)行骨膜剝離，使四邊體到骶髂關(guān)節(jié)部分充分暴露，如果患者合并四邊體骨折，可通過(guò)骨膜剝離使四邊體充分暴露，將其復(fù)位后用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，用空心螺釘將患者的四邊體骨板固定（或是重建鋼板固定）。兩組術(shù)后均常規(guī)安置引流管和使用抗生素、鎮(zhèn)痛、抗凝等藥物治療，引流管待到引流量低于50 mL時(shí)拔出，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并囑咐患者術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）按照髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后臨床療效。滿分100分，優(yōu)：90分及以上，患者的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，可以正常行走和活動(dòng)，無(wú)疼痛感，能夠獨(dú)立生活;良：80～89分，關(guān)節(jié)功能較好，行走和活動(dòng)有些不便，有輕微疼痛感，基本能夠獨(dú)立生活;可：70～79分，關(guān)節(jié)功能尚好，行走和活動(dòng)時(shí)受限嚴(yán)重，疼痛感嚴(yán)重，大部分活動(dòng)需要借助別人幫助;差：70分以下，關(guān)節(jié)功能差，中度或重度的日常生活功能性障礙，需要借助他人幫助完成日常生活活動(dòng)。有效=優(yōu)+良[3]。（2）比較兩組手術(shù)、住院時(shí)間，術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度[4]。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（切口、尿路感染，切口疝）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組47例，男26例，女21例;年齡27～62歲，平均（44.53±5.66）歲;骨折分型：前柱骨折14例，橫行骨折19例，T型骨折14例;骨折原因：交通事故27例，重物砸傷13例，高空墜落7例。研究組47例，男27例，女20例;年齡28～61歲，平均（44.54±5.67）歲;骨折分型：前柱骨折13例，橫行骨折21例，T型骨折13例;骨折原因：交通事故27例，重物砸傷12例，高空墜落8例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床有效率較對(duì)照組高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=6.554，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

髖臼骨折是骨折當(dāng)中十分常見(jiàn)的一種類型，主要是因?yàn)楦吣芰繐p傷引起，患者受傷初期會(huì)出現(xiàn)體征不穩(wěn)定的癥狀，所以一般調(diào)整至患者各項(xiàng)體征穩(wěn)定后再行手術(shù)治療[6-7]。傳統(tǒng)臨床中針對(duì)髖臼骨折通常采用石膏和牽引等保守方法治療，隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了髂腹股溝入路及改良Stoppa入路治療，最初的改良Stoppa入路是通過(guò)將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，從而使骨盆前環(huán)可以充分暴露，常用于前環(huán)骨折的臨床治療中，最初采用橫切口，不需要切開(kāi)患者的腹膜，進(jìn)入腹膜外脂肪層后直接牽開(kāi)患者周圍的軟組織后，使骨盆緣暴露，順著下方放置鋼板，因?yàn)镾toppa入路直接在骨盆壁的內(nèi)部固定鋼板，操作起來(lái)比較便捷，隨著Stoppa入路的應(yīng)用和發(fā)展，切口由橫切口開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)檎锌v向切口，改良后的Stoppa入路更容易暴露術(shù)區(qū)，還不需要腹直肌止點(diǎn)切斷。近年來(lái)，腹直肌旁入路廣泛應(yīng)用于髖臼骨折的臨床治療中，且取得了較理想的效果[8-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床有效率較對(duì)照組高（P<0.05），提示研究組采用腹直肌旁入路能提高臨床療效，與詹瀟銳等[11]研究結(jié)果一致。

傳統(tǒng)髂腹股溝入路可以使全部骨盆結(jié)構(gòu)充分暴露，這種入路方式仍被臨床廣泛應(yīng)用，但因?yàn)榛颊吖桥柚車休^多的血管、神經(jīng)及器官，該入路方式極易引起組織受到損傷，給患者造成的創(chuàng)傷較大，操作的難度也較高[12-14]。改良Stoppa入路僅僅會(huì)暴露患者的骨盆前環(huán)和髖臼的前方，不會(huì)給神經(jīng)和血管造成太大損傷，尤其是這種術(shù)式是在患者髖臼壁內(nèi)方進(jìn)行操作，更容易進(jìn)行固定。研究認(rèn)為，采用改良Stoppa入路具有極佳的效果[15-17]。但是改良Stoppa入路無(wú)法用于膀胱病變或者腹腔粘連患者的髖臼骨折治療，其缺點(diǎn)為無(wú)法看見(jiàn)關(guān)節(jié)腔的內(nèi)部，如果患者合并關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮骨折，或者關(guān)節(jié)內(nèi)有游離的骨塊，就需要配合其他入路方式聯(lián)合治療[18-19]。

總結(jié)分析對(duì)照組和研究組的手術(shù)方式，其存在的共同點(diǎn)為：兩組手術(shù)方式都不會(huì)給予患者造成的較大的手術(shù)創(chuàng)傷;兩種術(shù)式的操作均比較簡(jiǎn)單，不需要將患者的神經(jīng)、血管和精索等多個(gè)結(jié)構(gòu)暴露出現(xiàn)，能清晰顯露患者的骨折斷端;還可以將髖臼前方充分暴露在視野下，能清晰觀察到四邊體粉碎骨折情況，可以通過(guò)直視直接復(fù)位骨折部位，可以達(dá)到預(yù)期手術(shù)目標(biāo);都是在骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面進(jìn)行固定操作，可以比較快捷放置鋼板和擰入螺釘，具有較好的固定效果[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，研究組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示研究組采用腹直肌旁入路能改善髖臼骨折患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)和減少并發(fā)癥發(fā)生。分析與改良Stoppa入路相比，腹直肌旁入路的優(yōu)點(diǎn)主要包括：腹直肌旁入路可以根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)的切口長(zhǎng)度，所以比較適用于合并低位髂骨翼骨折的治療;如患者的腹肌較為發(fā)達(dá)時(shí)，更適用此入路方式，還能避免腹直肌向外牽拉;膀胱病變患者無(wú)法使用改良Stoppa入路治療，而腹直肌旁入路無(wú)此禁忌;因?yàn)榍锌谂c骨折處較為靠近，所以特別適用于肥胖患者[22-23]。但是因?yàn)閷?duì)照組采用腹部正中縱向切口，所以可以將兩側(cè)髖臼和前環(huán)骨折同時(shí)進(jìn)行處理，且因?yàn)楦怪奔∨匀肼钒l(fā)展起來(lái)的時(shí)間較對(duì)照組的手術(shù)方式短，所以仍需要大量臨床數(shù)據(jù)去證實(shí)[24-25]。

綜上所述，髖臼骨折患者采取腹直肌旁入路治療效果顯著，能提高臨床療效，改善手術(shù)指標(biāo)，還能減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-03-30）

①山東省菏澤市立醫(yī)院 山東 菏澤 274000

通信作者：于恒飛