基于“六寧六勿六佳”的中藥學(xué)教學(xué)醫(yī)案選擇原則
2021-03-25 01:28:24方春平王倩李海燕劉步平
方春平 王倩 李海燕 劉步平
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)李海燕教學(xué)名師工作室，廣東 廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）
中藥學(xué)是中醫(yī)藥專業(yè)的核心基礎(chǔ)課程，其教學(xué)質(zhì)量直接影響中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)質(zhì)量和中醫(yī)藥事業(yè)的未來發(fā)展。然而，中藥學(xué)課程要求掌握的藥味多、功效多、信息多，開課多為大學(xué)二年級甚至一年級，學(xué)生難記憶、難理解、難厘清。醫(yī)案屬醫(yī)家臨證實(shí)錄，體現(xiàn)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、流派特色、學(xué)術(shù)思想和臨床思維，廣受各界推崇，近年已成教學(xué)改革的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一，成效喜人且多有報(bào)道[1-2]，然迄今未見教學(xué)醫(yī)案選擇的專題文獻(xiàn)。無疑，科學(xué)選擇醫(yī)案是實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的、確保教學(xué)質(zhì)量的重要前提。本文緊扣育人實(shí)踐，提出中藥學(xué)教學(xué)醫(yī)案選擇應(yīng)該堅(jiān)持“六寧六勿六佳”原則。
一、案例寧淺勿深、典型尤佳
初入門時(shí)，為激發(fā)同學(xué)們興趣，選擇一些較淺顯、脈證比較典型、易于辨證分析從而推出診斷及方藥的醫(yī)案，力圖使難記的中藥的功效通過醫(yī)案得以突破，增加同學(xué)們學(xué)習(xí)中藥學(xué)的自信心。而隨著學(xué)習(xí)的深入，同學(xué)們分析醫(yī)案的能力逐漸增強(qiáng)，則選擇醫(yī)案的難度逐漸增加，需要思考后才能分析出來，或在小組討論、或老師啟發(fā)下才能想到的，此時(shí)可培養(yǎng)同學(xué)們的辨證思維、及分析問題和解決問題的能力，也符合張伯禮院士提出的“啟發(fā)教學(xué)，激發(fā)潛能”的教學(xué)理念[3]。例如講第一章解表藥桂枝時(shí)，此時(shí)同學(xué)剛開始接觸中藥，可選用張錫純《中藥親試記》[4]里桂枝醫(yī)案，這個(gè)醫(yī)案闡述的是：醫(yī)生用桂枝治好了病人風(fēng)寒感冒，病人覺得桂枝好用，風(fēng)熱感冒時(shí)，病人擅自用桂枝就導(dǎo)致了吐血。此醫(yī)案是已在辨證基礎(chǔ)上的用藥，不需同學(xué)辨證，相對簡單，但能加深同學(xué)對桂枝功效及禁忌證的理解。隨著學(xué)習(xí)的深入，醫(yī)案難度加大，可讓同學(xué)辨證用藥，如講到利水滲濕重點(diǎn)藥茯苓，著名醫(yī)家岳美中有一則醫(yī)案[5]：單味藥茯苓，打粉沖水喝治療了一個(gè)21 歲青年的脫發(fā)，一般脫發(fā)大多是血虛、腎虛、血熱等導(dǎo)致的，為什么茯苓能治療脫發(fā)？茯苓也沒有生發(fā)烏發(fā)的功效，這就需要同學(xué)認(rèn)真思考，仔細(xì)辨證，分析出此脫發(fā)是由于水濕上犯巔頂，而茯苓能利水滲濕，從而治療脫發(fā)。這兩則醫(yī)案較典型的突出了中藥的功效，醫(yī)案都不復(fù)雜，雖有由淺入深的過程，但整體辨證用藥較為淺顯。
二、文字寧短勿長，精煉為佳
選擇短小的醫(yī)案，基于4 個(gè)方面原因：一是方便記憶。因中藥學(xué)重點(diǎn)藥物有130 多個(gè)，每味中藥又含有幾個(gè)功效，教材因篇幅有限只介紹了性味特點(diǎn)、功效及應(yīng)用，導(dǎo)致功效抽象難記，而通過短小生動的醫(yī)案來記憶功效和應(yīng)用，就像賦予藥物血與肉一樣，使功效變得豐滿、形象、立體起來，從而方便記憶；二是易于優(yōu)化改良。對于醫(yī)案的使用，并不是照搬，經(jīng)常是拿來主義，有些醫(yī)案涉及到一些疑難、少見或需要學(xué)習(xí)傷寒、溫病后才知道的疾病，筆者常常會化裁。比如張錫純《中藥親試記》有個(gè)瓜蔞仁治療溫病結(jié)胸的醫(yī)案[6]，醫(yī)案中單用瓜蔞治病，且強(qiáng)調(diào)瓜蔞仁炒后氣香，化痰行氣效果更好，對于學(xué)生理解瓜蔞功效、用法是很好的補(bǔ)充，但醫(yī)案中提及“知其為溫病結(jié)胸”，筆者常刪去，因?qū)W生對結(jié)胸很陌生，而解釋結(jié)胸分為外感、內(nèi)傷結(jié)胸，外感結(jié)胸又分為溫病結(jié)胸、傷寒結(jié)胸等需要很長時(shí)間，尤其對于非醫(yī)學(xué)專業(yè)意義也不大，所以醫(yī)案的一些內(nèi)容需要適當(dāng)刪減。另外有些醫(yī)案有不夠確切之處，還有一些怪異之論，需優(yōu)化改良才能更好地為教學(xué)所需。三是便于控制課堂時(shí)間，合理分配教學(xué)資源。一堂課只有40 分鐘，每一分種做什么，都是需要精心設(shè)計(jì)的，如何讓每一分鐘都更高效，也是老師們一直追求的目標(biāo)。如醫(yī)案冗長，學(xué)生讀醫(yī)案的時(shí)間多，思考、討論的時(shí)間就少，老師總結(jié)分析的時(shí)間也相應(yīng)的減少了，簡短的醫(yī)案可將課堂更多交給學(xué)生，使課堂更高效。四是滿足碎片化認(rèn)知模式。在互聯(lián)網(wǎng)背景下，碎片化學(xué)習(xí)已然成為大學(xué)生學(xué)習(xí)的常態(tài)[7]。短小的醫(yī)案適應(yīng)了當(dāng)前大學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間碎片化的趨勢，更符合學(xué)習(xí)記憶規(guī)律和大學(xué)生認(rèn)知的特點(diǎn)。
三、藥味寧少勿多、單味尤佳
中醫(yī)醫(yī)案數(shù)量龐、種類繁多，如有單味藥醫(yī)案更好，筆者常將單味藥或不超過2 味藥的醫(yī)案稱為藥案。藥案是通過醫(yī)案的形式呈現(xiàn)，重點(diǎn)介紹藥物應(yīng)用。大多醫(yī)案在體現(xiàn)理法方藥時(shí)，更多強(qiáng)調(diào)辨證論治或方劑的運(yùn)用，重視思維培養(yǎng)，恰恰忽視了藥的呈現(xiàn)，而藥案能將方、藥、案最為精煉地呈現(xiàn)，既突出了中藥的應(yīng)用，又將抽象的理論具體化，也能充分體現(xiàn)中醫(yī)同病異治，異病同治的辨證精華，適合中藥學(xué)教學(xué)所需，對于理解中藥的功效、應(yīng)用既有針對性又有代表性。如張錫純擅用單味藥來治病，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》里面就載有大量應(yīng)用石膏、山茱萸、山藥等單味藥立起沉疴的醫(yī)案，敘述生動、形象，且很多涉及到炮制、劑量、用法等論述，對臨床指導(dǎo)意義很大，不失為中藥學(xué)教學(xué)中有益的補(bǔ)充。
四、來源寧熟勿疏、名人尤佳
教育心理學(xué)領(lǐng)域強(qiáng)調(diào)同化，什么是同化？簡單講就是，新知識跟原有的舊知識發(fā)生一些相互作用，通過這種相互作用，學(xué)習(xí)者更容易消化吸收、理解掌握那些新的知識。所以我們選擇醫(yī)案時(shí)多選用一些學(xué)生耳熟能詳?shù)尼t(yī)家的醫(yī)案。而另一方面，名人效應(yīng)也說明，在教育教學(xué)過程中學(xué)生最容易因?yàn)槊吮旧淼挠绊懥Χa(chǎn)生一種信服和認(rèn)同感，從而自我激勵(lì)，立志成才[8]。而借用名人效應(yīng)，利用名家醫(yī)案，可以吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。醫(yī)案中的成功效果，眾人的尊崇，也會增加初涉中醫(yī)的學(xué)生對著名醫(yī)家的渴望與憧憬，進(jìn)而有利于鞏固專業(yè)思想。此外因名醫(yī)大多精于臨床，思維縝密、見解獨(dú)特、經(jīng)驗(yàn)豐富，一般而言其借鑒之處必然比無名者為多?？傊瑩駥W(xué)生熟悉的名家醫(yī)案，符合教育心理學(xué)同化的理念，也符合當(dāng)代大學(xué)生求名、求新、求異的心理。
五、年代寧古勿今、古代尤佳
這里的古指民國時(shí)期以前的，民國以前的，尤其是明清時(shí)期的醫(yī)案具有很強(qiáng)的故事性，患者的起病原因及從醫(yī)經(jīng)歷、醫(yī)家的診治過程等，都生動活潑地用語言記錄下來，學(xué)生讀此類醫(yī)案，如親臨其境，興趣頗濃。另外，醫(yī)案中蘊(yùn)藏著顯性知識與隱性知識，患者癥狀、體征和醫(yī)生處方是顯性知識，而醫(yī)案中蘊(yùn)含的醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)，甚至是其醫(yī)德和治學(xué)是隱形知識。隱性知識的存在是中醫(yī)神韻 “可以意會，難于言傳”，是構(gòu)成中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識的重要因素，是中醫(yī)傳承的命脈[9]，一般而言，古時(shí)的醫(yī)案里隱形知識較多，現(xiàn)代醫(yī)案多按西醫(yī)的體例撰寫，缺少了這部分精華。此外，古文承載著傳統(tǒng)文化和醫(yī)德教育，名中醫(yī)任應(yīng)秋提出，古文學(xué)是學(xué)習(xí)、研究中醫(yī)的基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)中醫(yī)必須首先學(xué)好古文，過好文字關(guān)，正所謂“工欲善其事，必先利其器”，學(xué)習(xí)古代醫(yī)案，培養(yǎng)學(xué)生閱讀和正確理解古醫(yī)籍文獻(xiàn)能力,可增加學(xué)生對中醫(yī)文化認(rèn)同，強(qiáng)化古文修養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心，為后續(xù)經(jīng)典原著學(xué)習(xí)奠定墓礎(chǔ)，也能夠強(qiáng)化中藥的育人功能。
六、地域?qū)幗疬h(yuǎn)、當(dāng)?shù)赜燃?/h2>
在知識傳播過程中，接近性是衡量傳播價(jià)值的標(biāo)桿和取舍傳播對象與內(nèi)容的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[10]。地理上的接近是指名人或貶謫、或行游、或生活在某地，在當(dāng)?shù)亓粝略S多醫(yī)話醫(yī)案或著作等，人們因空間距離的接近而主動接受、參與、傳承。因我校學(xué)生大多來自于嶺南地區(qū)，地域較集中，畢業(yè)后也大多在周邊就業(yè)，對南方的氣候、水土、疾病、名醫(yī)等更為熟悉，所以選醫(yī)案時(shí)，同等情況下南方的、尤其是嶺南的醫(yī)案更易被學(xué)生接受。例如講到利水滲濕藥—薏苡仁時(shí)，可選用《后漢書·馬援列傳》的記載，伏波將軍及南征戰(zhàn)士水土不服，到嶺南易感染瘴氣之邪，患腳氣病，后聽百姓言用薏苡仁煮粥治療了腳氣病。
總之，選擇是應(yīng)用的前提，在浩瀚的醫(yī)案中只有選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)案，才能將抽象的功效具體化、生動化、形象化；才能讓同學(xué)加深對功效的理解，鍛煉臨證思維；才能成為翻轉(zhuǎn)課堂、以問題為中心、案例式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)等多種教學(xué)方式、方法的有效載體，成為中藥學(xué)教學(xué)的有益補(bǔ)充；才能讓枯燥的中藥學(xué)教學(xué)變得更有生機(jī)、活力，對同學(xué)們更有吸引力，提高中藥學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。而事實(shí)上，“六寧六勿六佳”原則只是選擇醫(yī)案的敲門磚，選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)案，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既要求教師博覽群書，又最好能有中藥學(xué)醫(yī)案庫，才能在醫(yī)案選擇上有的放矢[11]，滿足多專業(yè)教學(xué)所需。
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