臧巧英 余露 梁蕊 羅健達(dá)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科150000

COPD以持續(xù)的氣流受限為特征，發(fā)病緩慢且病程長，每年反復(fù)急性加重，逐漸加重的呼吸困難以及住院次數(shù)的增加給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[1]。Ohayon[2]的研究結(jié)果顯示39.5%的COPD 患者合并焦慮障礙，約為對(duì)照組的3倍，21.4%的COPD 患者有抑郁情緒，約為對(duì)照組的4倍，近90%患有抑郁情緒的COPD 患者也患有失眠癥狀，且抑郁越重者失眠率越高，說明COPD 患者更容易患心理疾病，且心理因素嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果。COPD 患者失眠不僅和疾病本身導(dǎo)致的夜間血氧飽和度降低有關(guān)，焦慮、抑郁也是導(dǎo)致患者失眠的重要因素，反之，失眠亦會(huì)進(jìn)一步加重焦慮和抑郁癥狀。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)抑郁的患病率隨COPD 患者急性加重次數(shù)的增加而升高，確定抑郁為COPD 患者急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并把自評(píng)抑郁量表同共患病、氣流阻塞、呼吸困難、既往嚴(yán)重惡化一起作為一種新的多維指數(shù)CODEXS (共患病、氣流阻塞、呼吸困難、既往嚴(yán)重惡化、自評(píng)抑郁量表)，以評(píng)估COPD 患者病情[3]。目前我國研究結(jié)果也支持COPD 患者合并抑郁和焦慮癥狀高患病率的結(jié)論，且發(fā)現(xiàn)COPD 病情嚴(yán)重程度與抑郁的患病率呈正相關(guān)[4]。因此，COPD 患者被認(rèn)為比健康人患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，了解COPD 患者心理疾病的誘發(fā)因素，掌握應(yīng)用目前最新心理康復(fù)療法，針對(duì)性地給予患者心理疏導(dǎo)，是早期防治COPD 患者急性加重的重要措施。

1 COPD患者心理障礙的危險(xiǎn)因素

COPD 合并焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素是多方面的，往往焦慮和抑郁同時(shí)存在[5]。近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)COPD 合并焦慮、抑郁的患病率主要與病情嚴(yán)重程度、認(rèn)知狀態(tài)、社會(huì)支持、運(yùn)動(dòng)耐力下降、生活質(zhì)量、家庭經(jīng)濟(jì)條件等因素有關(guān)[6-7]。吸煙目前被認(rèn)為是COPD 的重要發(fā)病因素之一，煙霧損傷氣道上皮，誘發(fā)肺氣腫的形成，但吸煙與COPD 合并焦慮、抑郁的相關(guān)性尚不明確，可能部分原因是由于尼古丁依賴導(dǎo)致的。女性COPD 患者合并焦慮癥的發(fā)病率明顯高于男性[8]，我們考慮這可能與女性容易并發(fā)瘦素抵抗有關(guān)[9]，另外女性患者心理脆弱、抗壓能力差、女性激素、更年期綜合征也是抑郁、焦慮的高危因素。宗教信仰、肥胖、酗酒、童年遭受家庭暴力也是導(dǎo)致COPD 患者合并焦慮、抑郁的因素[5]，童年受虐導(dǎo)致抑郁可能是由于血清瘦素水平下降引起的[10]，其他危險(xiǎn)因素可能還有炎癥因子、藥物、年齡、受教育程度等，但與COPD 患者焦慮、抑郁患病率的相關(guān)性仍具有一定爭議，需要進(jìn)一步研究證實(shí)[11]。

2 心理障礙對(duì)COPD的影響

焦慮、抑郁是否對(duì)COPD 的病程及預(yù)后有影響也是我們應(yīng)該關(guān)注的重要問題。COPD 與心理疾病互為因果，COPD 增加了患焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，反之焦慮、抑郁亦使COPD 患者病情加重及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且COPD 患者合并焦慮、抑郁時(shí)極易出現(xiàn)自殺傾向，COPD 患者自殺的可能性是無COPD 患者的1.9倍[12]。46%的COPD 患者感覺自己有中、重度的孤獨(dú)感，這可能與COPD 患者合并焦慮、抑郁以及呼吸困難癥狀會(huì)限制患者活動(dòng)，甚至致使患者臥床喪失正常社交有關(guān)，在肺康復(fù)開始時(shí)COPD 患者較高的孤獨(dú)感與較差的肺康復(fù)結(jié)局有關(guān)，孤獨(dú)感越重的患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量越差，抑郁和焦慮水平越高[13]?；颊邔?duì)疾病的恐懼亦會(huì)對(duì)肺康復(fù)產(chǎn)生不利影響，康復(fù)開始時(shí)患者對(duì)疾病特異性恐懼越大，鍛煉能力越差，生活質(zhì)量、健康狀況越差，抑郁、焦慮也會(huì)越嚴(yán)重，從而進(jìn)一步加重對(duì)疾病的恐懼，如此惡性循環(huán)[14]。

3 COPD患者心理康復(fù)措施

3.1 認(rèn)知行為療法 (cognitive behavioral therapy，CBT)

CBT 是將認(rèn)知療法和行為療法結(jié)合起來，以患者為中心，通過糾正患者的錯(cuò)誤思維方式，排除患者的消極情緒，進(jìn)而改變患者不正確行為方式的個(gè)性化心理治療方法。CBT 作為常規(guī)護(hù)理的輔助手段是一種安全有效的治療方法，可減輕患者的心理癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。短暫CBT 可減少自殺意念，并可能有助于預(yù)防未來的自殺意念，現(xiàn)有臨床證據(jù)表明CBT 是心理治療的金標(biāo)準(zhǔn)。CBT 目前已被用于治療COPD 患者的抑郁、焦慮和呼吸困難，給予CBT 干預(yù)不僅可以改善失眠，還可以增加患者幸福感，減輕抑郁癥狀，降低自殺意念水平。精神衛(wèi)生服務(wù)提供者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提出短暫CBT 可以對(duì)抑郁、焦慮癥狀以及健康的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，一項(xiàng)薈萃分析[15]對(duì)認(rèn)知行為療法的個(gè)人、團(tuán)體、電話管理、指導(dǎo)性自助和非指導(dǎo)性自助形式5 種干預(yù)方式進(jìn)行了有效性評(píng)估，證實(shí)團(tuán)體、電話和指導(dǎo)性自助治療形式是更有效的干預(yù)措施。認(rèn)知行為療法作為標(biāo)準(zhǔn)肺康復(fù)計(jì)劃的附加方法不僅可以減少COPD 患者心理困擾等相關(guān)臨床癥狀，還減輕了腫瘤壞死因子α介導(dǎo)的炎癥加重，但是并沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)IL-6、IL-8和IL-17E等其他炎性因子的影響[16]?？傊?，目前越來越多的證據(jù)表明CBT 可以改善COPD 患者的情緒障礙，提高患者生活質(zhì)量，降低急性發(fā)作頻率和病死率。

3.2 支持干預(yù) 了解COPD 患者的支持需求，提供以患者為中心的護(hù)理是非常重要的。心理支持被認(rèn)為是治療輕中度抑郁的一線治療方案，護(hù)理人員需注意患者的情緒變化，并給予相應(yīng)的心理安慰。有報(bào)道顯示[17]，出院到社區(qū)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)比到家庭護(hù)理的COPD 患者的再入院率要高得多，受到家庭成員及關(guān)系密切照顧者支持的COPD 患者比獨(dú)自生活的COPD 患者病情惡化和再入院情況更少[18]，這些結(jié)果表明，家庭支持更能滿足患者的復(fù)雜要求，因?yàn)榧彝フ疹櫿呖梢耘惆榛颊吡奶?、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、看電視等，這些陪伴能減輕患者對(duì)自身疾病的關(guān)注，緩解焦慮、抑郁情緒，減輕呼吸困難等相關(guān)癥狀。另外，研究者還發(fā)現(xiàn)姑息治療也是一種通過預(yù)防和減輕痛苦來改善患者及其家屬面對(duì)與威脅生命的疾病相關(guān)問題的生活質(zhì)量的方法，在COPD 患者的治療中也發(fā)揮著重要作用[18]。尊嚴(yán)療法作為一種獨(dú)特的心理治療方法具有實(shí)質(zhì)性益處，可以預(yù)防心理困擾，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，Chochinov等[19]提出尊嚴(yán)治療在改善精神健康方面顯著優(yōu)于以患者為中心的護(hù)理，在減輕憂郁和悲傷方面顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的姑息治療。Benzo等[20]發(fā)現(xiàn)給予COPD 患者健康指導(dǎo)可以減少其再入院率，與對(duì)照組相比明顯改善呼吸困難、疲勞、焦慮情緒，提高患者生活質(zhì)量，是一種可行有效的干預(yù)措施。COPD 患者的心理狀況較復(fù)雜，可能與疾病本身導(dǎo)致的呼吸困難等相關(guān)臨床癥狀有關(guān)，支持患者自我管理可增加自我效能感，減少無助感，形成一個(gè)良性循環(huán)，減少焦慮和抑郁，增加活動(dòng)和社交，提高生活質(zhì)量[18]。

3.3 音樂療法 音樂療法是一種安全廉價(jià)的心理干預(yù)方式，有助于調(diào)節(jié)患者的心境和情緒，是治療心理障礙的干預(yù)方法之一。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予音樂療法可以降低患者焦慮水平、改善患者抑郁情緒，縮短康復(fù)時(shí)間，可以為抑郁癥患者提供短期有益的效果[21]。重癥監(jiān)護(hù)患者在使用呼吸機(jī)支持期間，給予實(shí)驗(yàn)組音樂支持，對(duì)照組僅常規(guī)護(hù)理或降噪處理，在第五個(gè)工作日發(fā)現(xiàn)給予音樂支持患者的焦慮感降低36.5%，與常規(guī)護(hù)理或降噪護(hù)理相比，音樂支持療法鎮(zhèn)靜強(qiáng)度更大[22]。個(gè)體音樂療法與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相結(jié)合可有效減輕患者焦慮、抑郁情緒，為音樂療法在心理干預(yù)治療中的價(jià)值奠定基礎(chǔ)。另外，在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中鄒瀟和王玲[23]還發(fā)現(xiàn)音樂療法可以有效改善COPD 合并抑郁大鼠的一般情況和抑郁情緒，考慮可能與音樂療法在一定程度上可以抑制海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)降低有關(guān)。團(tuán)體唱歌療法也可以減輕抑郁癥狀并改善COPD 患者的生活質(zhì)量，有研究者[24]提出鼓勵(lì)穩(wěn)定期COPD 患者參加歌唱、演奏等活動(dòng)，在悠揚(yáng)有節(jié)奏的歌唱中進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，可以更好的改善患者肺功能、6 分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)，并指出音樂療法是其他康復(fù)治療的有效補(bǔ)充，能夠提高患者生活質(zhì)量，減輕呼吸困難等癥狀，使患者獲得幸福感，降低抑郁、焦慮情緒，增強(qiáng)治療的信心。

3.4 藥物干預(yù) 心理支持改善不佳的患者可考慮藥物治療[19]。有證據(jù)發(fā)現(xiàn)[25]接受抗抑郁藥物治療的COPD 合并抑郁的患者可以改善其對(duì)常規(guī)治療方法的依從性，減少疾病急性加重的次數(shù)。He等[26]發(fā)現(xiàn)有研究指出抗抑郁藥物治療雖然不能改善COPD 合并抑郁患者的肺功能，但是可以改善運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量，在COPD 的治療中具有一定作用。我國學(xué)者[27]研究發(fā)現(xiàn)氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合常規(guī)肺康復(fù)治療對(duì)COPD 患者的焦慮、抑郁癥狀有明顯改善，并對(duì)疾病預(yù)后具有良好的臨床效果，可能與其可以調(diào)節(jié)多巴胺和5-羥色胺以及去甲腎上腺素的功能有關(guān)。然而，亦有研究表明抗抑郁藥物會(huì)增加COPD 患者各種不良事件的發(fā)生率，推測(cè)與抗抑郁藥物可能導(dǎo)致患者嗜睡、呼吸抑制有關(guān)[28]。因此，目前抗焦慮、抑郁藥物在改善COPD 患者焦慮、抑郁情緒的同時(shí)是否真正對(duì)患者的治療利大于弊尚無明確定論，臨床醫(yī)師需結(jié)合呼吸困難癥狀、心理疾病嚴(yán)重程度以及在其他心理干預(yù)的基礎(chǔ)上開具相應(yīng)處方。

3.5 瘦素 瘦素是由肥胖基因表達(dá)的蛋白質(zhì)，因調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡而被我們認(rèn)知。近年來有學(xué)者提出瘦素與精神疾病有關(guān)，更有趣的發(fā)現(xiàn)是瘦素的治療已顯示出抗抑郁和抗焦慮作用，并且在神經(jīng)可塑性方面起關(guān)鍵作用，尤其是在大腦中與抑郁情緒相關(guān)的區(qū)域，可作為抑郁癥治療的潛在靶點(diǎn)[29]。在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，瘦素受體基因敲除會(huì)誘導(dǎo)小鼠抑郁樣行為且不能被運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，這一作用可能與轉(zhuǎn)錄激活因子3/細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制分子3信號(hào)通路有關(guān)[30]。據(jù)報(bào)道在一些自殺未遂患者中發(fā)現(xiàn)腦脊液瘦素水平降低及下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進(jìn)，汪衛(wèi)華等[31]給予抑郁患者氯胺酮治療后，發(fā)現(xiàn)患者血清瘦素水平較對(duì)照組升高，考慮氯胺酮抗抑郁治療的作用機(jī)制部分原因是由于提高血清瘦素水平引起的，證明了血清瘦素在抗抑郁治療中的作用。

目前，瘦素在COPD 患者中的研究多與炎癥反應(yīng)有關(guān)，血清瘦素水平可能作為COPD 患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。有研究者發(fā)現(xiàn)瘦素在COPD 患者中的表達(dá)水平與第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比、血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)，病情越重的患者瘦素水平越高，其參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展[32]。此外，我們考慮重癥COPD 患者血清瘦素水平提高部分原因可能與瘦素抵抗或瘦素受體功能障礙有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，加重病情，形成周而復(fù)始的惡性循環(huán)，Cernea等[9]在2型糖尿病患者中也得出了同樣的結(jié)論。目前在COPD 患者中探討血漿瘦素水平與患者情緒障礙的關(guān)系鮮有，我們猜測(cè)探究血清瘦素及瘦素受體在COPD 合并心理障礙患者中的表達(dá)水平，可為未來COPD 患者心理康復(fù)治療提供一個(gè)新的治療方向。

3.6 其他療法 其他心理療法如放松療法、正念減壓療法、正念認(rèn)知療法 (認(rèn)知療法與冥想結(jié)合)等。放松療法是通過訓(xùn)練讓患者有意識(shí)的調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)狀態(tài)，降低機(jī)體的喚醒水平，主要包括按摩、穴位、音樂、運(yùn)動(dòng)、催眠、冥想幾大類型。正念減壓療法是指使患者運(yùn)用自身力量，積極地為自己的身心健康做一些其他人不能替代的事 (培育正念)，以減輕自身壓力，加強(qiáng)情緒管理，提高心身調(diào)節(jié)能力的一種訓(xùn)練方法。這些心理方法之間相互交叉，但又不完全相同，在COPD 合并心理疾病的患者中的研究較少。

4 小結(jié)與展望

總之，抑郁及焦慮是病因復(fù)雜的情緒障礙，影響著COPD 患者的病情進(jìn)展及預(yù)后，早期診斷COPD 合并焦慮、抑郁的患者，早期進(jìn)行心理康復(fù)，對(duì)延緩病情進(jìn)展具有重要意義。心理康復(fù)療法是綜合肺康復(fù)不可或缺的部分，不但可以提高患者心理健康水平，而且還可以增強(qiáng)患者依從性，促進(jìn)其他康復(fù)措施的效果，故心理康復(fù)作為COPD 患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療后的潛在補(bǔ)充具有重大意義。盡管瘦素水平增高及瘦素受體抵抗被認(rèn)為與焦慮、抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，但針對(duì)瘦素受體抵抗的調(diào)節(jié)對(duì)合并焦慮、抑郁患者帶來的益處尚不明確，因此瘦素作為治療心理疾病的新方向，仍需要更多的研究來進(jìn)一步闡明。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突