張 宇

（ 內(nèi)蒙古民族大學第二臨床醫(yī)學院/內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古 牙克石 022150 )

中醫(yī)骨傷是一門實踐性較強的學科，但是隨著經(jīng)濟社會的沖擊，中醫(yī)骨傷科學告急，出現(xiàn)“谷賤傷農(nóng)”[1,2]的狀態(tài)，臨床實習是骨傷科學生從理論到臨床實踐的必經(jīng)階段，由于規(guī)培生學習骨傷科基礎知識所在院校的背景和環(huán)境不同，隨之產(chǎn)生了各式各樣的教學模式和教學方法。由于骨傷科實習學生的學歷不同和骨傷科專業(yè)知識水平參差不齊，作為臨床醫(yī)學院的一名臨床學科帶教老師，做好骨傷科臨床帶教工作是我們值得深入思考的問題，在面對不同層次的骨傷科規(guī)培生，授課老師不但要具備豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的理論基礎，良好語言表達以及恰當?shù)慕虒W方法，還要懂得教育學和教育心理學[3]。筆者有十余年的骨傷科臨床帶教經(jīng)歷，在師帶徒和個體化教學方面略有經(jīng)驗。根據(jù)每個骨傷科規(guī)培生實施“因時、因地、因人”的個體化教學方法帶教，現(xiàn)就其“個體化”模式教學作如下探討。

一 、了解骨傷科規(guī)培生的實習心態(tài)

1.獵奇好學型的骨傷科規(guī)培生

獵奇好學型的骨傷科規(guī)培生在進入醫(yī)院骨傷科實習時對所見所聞有著濃厚的興趣，對該專業(yè)學科的知識和技能產(chǎn)生濃厚的興趣，對特有的及立竿見影的手法和手術治療骨傷疾病較為好奇頗感興趣[4]。骨傷科的帶教老師應抓住此類規(guī)培生心理狀態(tài)，理論聯(lián)系實際，將教科書知識應用具體臨床實踐，使用幽默生動有趣的語言講解相關知識，激發(fā)規(guī)培生的實踐熱情，提高規(guī)培生的求知欲望，充分調(diào)動其學習的可塑性，養(yǎng)成一個良好且嚴謹?shù)膶W習狀態(tài)，進而達到骨傷實習出科的考核標準。

2.自卑厭學型的骨傷科規(guī)培生

自卑厭學型的骨傷科規(guī)培生多因自身學習不好或成績不得進步造成學傷，以及被同學鄙視等產(chǎn)生自卑進而厭學的心態(tài)，對于骨傷科的實習表現(xiàn)出“玩世不恭”或“破罐破摔”的狀態(tài)[5]。為此，骨傷科的帶教老師應抓住此類學生產(chǎn)生自卑厭學的心態(tài)，主動關心規(guī)培生的學習和生活，采用合理的誘導方式對其進行啟發(fā)誘導，從簡單易掌握的技能開始講解，傳授技能在臨床實踐的效果，使得此類規(guī)培生的存在感和成就感提升，增強其自信心，逐步提高其對骨傷科知識和技能的學習興趣。

3.迷茫依賴型的骨傷科規(guī)培生

迷茫依賴型的骨傷科規(guī)培生多因社會醫(yī)療環(huán)境嚴峻和醫(yī)學生就業(yè)形式不容樂觀，以及醫(yī)患關系之間的矛盾在新聞媒體的不斷報道，諸多原因使得規(guī)培生產(chǎn)生焦慮心態(tài)，進而對未來產(chǎn)生迷茫，對老師產(chǎn)生依賴[6]。為此，骨傷科的帶教老師應抓住此類學生產(chǎn)生迷茫且依賴的心理，采用心理干預，為其講解醫(yī)院的運行和疾病的診療，以及醫(yī)患溝通的方式方法和技巧，讓其在實習前有一定了解，減少其對醫(yī)院的陌生感，減少其對骨傷科知識和技能的恐懼感，減少其對骨傷科帶教老師的依賴感。

二、了解骨傷科規(guī)培生的專業(yè)基礎

1.骨傷科專業(yè)基礎知識扎實型

此類規(guī)培生，出于種種緣故，其骨傷科專業(yè)基礎知識扎實，其中甚至有些規(guī)培生是醫(yī)二代等等，通過臨床帶教，具有專業(yè)基礎知識扎實的規(guī)培生，其學習的主動性強，各方面比較自信，掌握臨床技能較快[7]。加上帶教老師愿意講解和傳授骨傷科知識和技能，此類型規(guī)培生愿意接受新鮮事物，成長迅速，短時期可以達到骨傷科住培醫(yī)師的臨床診療水平。

2.骨傷科專業(yè)基礎知識薄弱型

此類規(guī)培生，由于其所在學習院校的不同對醫(yī)學生要求標準不一，培訓的學時差異，造成這類學生的骨傷科專業(yè)基礎知識薄弱[8]。在骨傷科的臨床帶教中，需要我們帶教老師多多用心，補齊薄弱的知識結構，在“舉一反三，言簡意賅”的帶教中，促使規(guī)培生對骨傷科產(chǎn)生濃厚的學習興趣，利用規(guī)培生將骨傷科知識融于臨床實踐的成就感，提高其臨床帶教效果。

三、實施個體化帶教應當順勢而為

個體化教學就是根據(jù)不同的學生特點，以學生為中心，尊重每個學生，因時、因地、因材施教。帶教老師要根據(jù)學生的教育背景、知識結構、所處階段及其心理特點等，為不同類型的規(guī)培生制定不同的個體化方案，使得帶教工作事半功倍，對規(guī)培生的教學管理更加“科學化和人性化”，因此，個體化教學的教育模式能為臨床培養(yǎng)出優(yōu)秀的骨傷科骨干人才[9]。

1.不同院校的骨傷科規(guī)培生

由于各醫(yī)學院校對臨床實習放寬，然而進入我院實習的規(guī)培生來自國內(nèi)的諸多院校，其學生的學習風格和狀態(tài)也不盡相同，為此骨傷科帶教老師應為之重視[10]。骨傷科從古發(fā)展至今天，是傳統(tǒng)和現(xiàn)代結合，是中西醫(yī)結合完美典范。骨傷科實習的學生按其專業(yè)分為三類：西醫(yī)骨科、中醫(yī)骨傷科學、中西醫(yī)結合骨傷科學。其中中西醫(yī)結合骨傷科學專業(yè)還分西醫(yī)院校和中醫(yī)院校的，是西醫(yī)骨科結合中醫(yī)骨傷，還是中醫(yī)骨傷結合西醫(yī)骨科，這需要我們帶教老師的骨傷科知識和技能學貫中西，根據(jù)骨傷科規(guī)培生不同院校的教育背景，制定出每一個規(guī)培生的個體化帶教方案，使得規(guī)培生與帶教老師產(chǎn)生良性的教學互動，提高教學質(zhì)量，提高規(guī)培生骨傷科臨床實戰(zhàn)技能。

2.不同學歷的骨傷科規(guī)培生

由于規(guī)培生學習骨傷科的途徑不同，骨傷科帶教應根據(jù)學歷和學制的不同，進行分類教學[11]。規(guī)培生來源分為本科院校的骨傷科專業(yè)、師承的骨傷科專業(yè)、高等?？茖W校的骨傷專業(yè)。本科生學制較長的學生文化基礎和醫(yī)學基礎較為扎實，接受能力相對較強，其講解側重于臨床技能和新技術。師承的骨傷科專業(yè)，跟師學習中偏于骨傷科實用能力的學習，其臨床處置骨傷患者的能力較強，但是相對基礎知識較差，需要側重講解基礎知識，將臨床實踐反饋回理論，讓學生知其然知其所以然。高等?？茖W校的骨傷專業(yè)，這類學生文化基礎差、臨床動手能力相對也差，其接受知識的能力有所差別，需要骨傷科帶教老師在基礎知識和臨床技能的講解中雙管齊下。

3.側重骨傷科規(guī)培生的臨證思維

哲學的理論具有最大普遍性，是極限真理，哲學是放之四海而皆準。著名骨傷科專家張宇[12]認為“哲學是一個臨床醫(yī)生一生的必修課”，骨傷科醫(yī)師亦在其中，需要學習骨傷科臨床診療的哲學思維。例如李勇強[13]指出骨傷科微創(chuàng)的思維“用最小的解剖損傷和生理干擾換取最好的療效，進而用最低的社會負擔和生物負擔獲得最佳的健康生活”。學者張宇[14]主張在骨傷科臨證中涉獵兵法、書法、武術等多學科知識啟發(fā)誘導規(guī)培生的臨床思維和決策。筆者在骨傷科臨床帶教中，始終將哲學自然辯證法融入其中，側重于《孫子兵法》十三篇的哲學思維應用骨傷科臨證中指導臨床診療[15]，鼓勵研究并掌握骨傷科臨床診療思維及策略，并為之“勤務善務”和“務悟結合”。

4.提高骨傷科規(guī)培生的臨證技能

醫(yī)學教育的培養(yǎng)，首先是培養(yǎng)具有臨床實用技能并能夠解決患者骨傷病痛的醫(yī)師，根據(jù)規(guī)培生的興趣特點和悟性，培養(yǎng)手法治療技能和手術治療技能。講解實用的脊柱梳理，例如脊柱定位旋轉中的羅氏正脊、馮氏正脊、韋氏正脊等；講解骨傷科相關的針刀療法，例如針刀松解治療扳機指、松解關節(jié)僵直、松解肌肉粘連、針刀翹撥復位骨折等；講解治療軟組織疼痛，例如神經(jīng)阻滯治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、神經(jīng)阻滯治療陳舊性扭挫傷、骶管灌注治療盤源性下腰痛等；骨傷科的臨床診療需要動手能力強，是一個好的內(nèi)科醫(yī)生加一雙靈巧的手[16]。帶教老師在骨傷診療技法傳承上多下功夫，讓學習者能夠高效便捷地掌握臨證技能，已備其獨立診療之需。

5.著重培養(yǎng)骨傷科規(guī)培生的醫(yī)德

骨傷科特別注重醫(yī)學生的醫(yī)德培養(yǎng)，醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的職業(yè)道德，是社會道德建設的重要組成部分。骨傷科有句話說得非常好，“正骨，正骨，己骨不正，何以正他人之骨”，說的就是骨傷科醫(yī)師醫(yī)德的事。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)德醫(yī)風建設受到社會各行各業(yè)的關注，為此骨傷科的帶教老師中采用“個體化”教學的同時，也要注重“個體化”模式的醫(yī)德醫(yī)風教育，舉辦“仁心、愛心、慈悲之心”為主題的各類骨傷科人文文化活動，培養(yǎng)規(guī)培生熱愛專業(yè)，不圖名利，擁有“功成不必在我，功成必定有我”的格局和心態(tài)，樹立全心全意為患者服務的思想[17]。在“個體化”教學中參入并注重醫(yī)德教育是把骨傷科規(guī)培生培養(yǎng)成鐵桿骨傷科醫(yī)師的必經(jīng)途徑。

骨傷科的臨床生產(chǎn)實習是理論上升實踐的必經(jīng)階段，在“谷賤傷農(nóng)”的今天，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的骨傷科人才是骨傷科高等醫(yī)學教育的目標之一，時間短任務重，其規(guī)培生培養(yǎng)質(zhì)量的高低直接影響其能否勝任骨傷科的醫(yī)療工作，由于規(guī)培生來自不同的院校、擁有不同的基礎知識，其素質(zhì)和水平參差不齊，難免給骨傷科教學帶來負面影響，需要醫(yī)院教學單位在“勤務善務”和“務悟結合”[18]中不斷探索教學方法，根據(jù)規(guī)培生的具體情況，采用個體化教學方案可以大大提高教學質(zhì)量。但是成批量的培養(yǎng)大量的骨傷科醫(yī)學人才不是單單靠個體化教學實現(xiàn)的，我們在強調(diào)實用個體化教學的同時也要結合群體化教學，在取長補短中優(yōu)勢互補，發(fā)揮作用，同步推進，讓骨傷科的規(guī)培生學有所長，為社會輸送高質(zhì)量的骨傷科醫(yī)學人才。諸多學者[19]認為“為醫(yī)者，在于務，亦在于悟，務為悟之基礎，悟為務指明方向，所以要從務到悟再到務，從悟到務再到悟，勤務善悟，務悟結合，此法可放之四?！?，筆者認為骨傷科之“個體化教學”的“研究和實施”亦在其中。