曾 勇 李小英 蔣秋萍 彭 媛

（武警上海市總隊醫(yī)院外三科，上海 201103）

嚴(yán)重?zé)齻?，?chuàng)面中細(xì)菌的大量繁殖和炎癥介質(zhì)的大量釋放導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和組織損傷[1]，患者較容易并發(fā)膿毒癥，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）。及時診治膿毒癥可提高嚴(yán)重?zé)齻颊叩闹委熡行?，預(yù)防MODS或MOF的發(fā)生。本研究中以65例特重度燒傷患者作為研究對象，分析采用綜合方法防治燒傷后膿毒癥及MODS的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 回顧性分析武警上海市總隊醫(yī)院燒傷科2017年1月—2019年12月收治的特重度燒傷患者65例，除2例為傷后5 d入院外，其余均為傷后3 h內(nèi)入院。65例中男41例，女24例；年齡22～54歲，平均（37.0±5.2）歲；其中39例為火焰燒傷，25例為熱液燙傷，1例為蒸汽灼傷。燒傷面積50%～97%TBSA，平均（73.0±8.7）%；其中Ⅲ度燒傷面積20%～80%TBSA，平均（49.0±12.1）%TBSA。

1.2 治療方法

1.2.1 液體復(fù)蘇 患者入院后立即行深靜脈置管用于補液，傷后第1個24 h的補液量按照休克期補液公式[2]進(jìn)行，晶體和膠體溶液比例為1:1；第2個24 h補液量為之前24 h晶、膠體溶液實際補充量的1/2。密切監(jiān)測生命體征及相關(guān)指標(biāo)，維持中心靜脈壓在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），尿量 1 mL·kg-1·h-1，混合靜脈血氧飽和度≥ 0.70，可采用小劑量多巴胺擴(kuò)張血管以恢復(fù)組織供血。

1.2.2 創(chuàng)面處理 休克期，創(chuàng)面以質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%的磺胺嘧啶銀霜外敷，頭面部、會陰部創(chuàng)面采用暴露、半暴露法，四肢和軀干創(chuàng)面行包扎療法，每日換藥并行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗?；颊咂椒€(wěn)度過休克期后，創(chuàng)面行切削痂手術(shù)以清除壞死組織（一次性手術(shù)面積不超過40%TBSA），并覆蓋異體皮或異種皮。首次術(shù)后1周，分期分批行自體皮移植或混合植皮。對有深部組織暴露的部位采用封閉負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)治療。供皮區(qū)以水膠體、水凝膠等新型敷料外敷包扎，敷料下有滲液及時更換敷料。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng) 對于入院早期尚未出現(xiàn)頭面部創(chuàng)面水腫的患者，經(jīng)鼻腔置入胃十二指腸管后滴入溫鹽水，如果患者未發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，則可改為腸內(nèi)營養(yǎng)劑，起始劑量為20 mL/h，逐漸遞增，但最大滴速不超過100 mL/h，24 h所需腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的熱量依據(jù)相關(guān)公式[3]計算。

1.2.4 抗感染及輔助治療 發(fā)熱者行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測血液細(xì)菌學(xué)變化，出現(xiàn)全身感染征象時選用敏感抗生素治療和對癥處理；早期的局部創(chuàng)面以1%磺胺嘧啶銀霜外敷。其他治療包括減輕氧自由基損傷、抑制炎癥反應(yīng)及促進(jìn)上皮生長等，采用靜脈滴注維生素C、血必凈注射液或烏司他丁注射液，口服維生素E，皮下注射重組人生長激素等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察燒傷創(chuàng)面封閉時間，患者住院時間，膿毒癥和MODS發(fā)生率及患者預(yù)后。膿毒癥和MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié) 果

65例患者中，55例創(chuàng)面在傷后50 d內(nèi)封閉，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，平均住院時間為（38.6±7.8）d。10例（15.38%）并發(fā)膿毒癥，其中6例（9.23%）并發(fā)MODS。治愈62例（95.38%），包括5例并發(fā)MODS的患者；死亡3例（4.62%），其中1例并發(fā)MODS，1例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)均為泛耐藥的銅綠假單胞菌，1例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為泛耐藥的鮑曼不動桿菌但血培養(yǎng)陰性。

典型病例1.患者男，43歲，蒸汽灼傷全身后，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院用自制中草藥外敷創(chuàng)面、包扎并靜脈滴注氨曲南治療。后患者出現(xiàn)發(fā)熱、全身性水腫和呼吸困難，于傷后5 d轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫39.9 ℃，心率125次/min，呼吸60次/min；意識清醒，煩躁；全身及球結(jié)膜均水腫；兩肺呼吸音粗糙，聞及濕啰音，腹部彭隆，腸鳴音1次/min。燒傷創(chuàng)面位于頭頸部、軀干、四肢，創(chuàng)面基底紅白相見，部分蒼白，分泌物多，異味明顯，創(chuàng)周腫脹及炎性浸潤；5 h尿量100 mL，尿色深。白細(xì)胞計數(shù)3.2×109/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶20 U/L，總膽紅素44.6 μmol/L，直接膽紅素24.6 μmol/L。尿素氮12.3 mmol/L，血肌酐226 μmol/L。動脈血氣分析：pH 7.51，動脈血氧分壓（PaO2） 69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）27 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）0. 91，氧合指數(shù)（PaO2/吸入氧濃度）172 mmHg。診斷：①頭頸部、軀干、四肢火焰燒傷，總燒傷面積50%TBSA，深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷，Ⅲ度燒傷面積30%TBSA；②燒傷膿毒癥并發(fā)MODS。入院后立即取創(chuàng)面分泌物及靜脈血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗；徹底清創(chuàng)、1%磺胺嘧啶銀霜外敷、包扎創(chuàng)面，靜脈聯(lián)合應(yīng)用注射用亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)及替考拉寧抗感染。因增加氧氣流量后，患者呼吸困難及低氧血癥無改善，即行氣管切開，同步間歇指令通氣模式機(jī)械通氣，予以白蛋白、呋塞米、小劑量多巴胺（2 μg·kg-1·min-1）、烏司他丁等輔助治療。次日（傷后6 d）體溫38.2 ℃，脈搏118次/min，呼吸25～30次/min，尿量70～80 mL/h。血氣分析：PaO2103 mmHg，PaCO233 mmHg，SpO20.98。在呼吸機(jī)輔助呼吸下行雙下肢切痂及生物敷料覆蓋術(shù)，切痂面積30%TBSA。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌，只對亞胺培南、美羅培南敏感，血培養(yǎng)陰性。繼續(xù)原抗感染方案。術(shù)后癥狀明顯改善，全身腫脹及球結(jié)膜水腫迅速消退，腸鳴音5次/min，肝、腎功能逐漸恢復(fù)正常。傷后11 d行雙下肢自體皮片移植術(shù)，皮片成活良好；傷后24 d雙下肢創(chuàng)面基本封閉；頭頸部、軀干及雙上肢創(chuàng)面自行愈合。傷后35 d治愈出院。

典型病例2.患者男，31歲，因化學(xué)品爆炸致全身火焰燒傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，休克期予以晶、膠體補液，平穩(wěn)度過，傷后3 d行四肢削痂及醫(yī)用豬皮覆蓋術(shù)，術(shù)后2 d出現(xiàn)高熱、煩躁、譫妄而轉(zhuǎn)入我院。入院查體：意識不清，譫妄，體溫39.8 ℃，心率130次/min，呼吸頻率30次/min，兩肺可聞及哮鳴音及濕啰音，腹部膨隆，腸鳴音2次/min，四肢創(chuàng)面仍有壞死組織，基底蒼白，痛覺遲鈍，腫脹明顯，分泌物多。白細(xì)胞計數(shù)24.0×109/L；血氣分析：pH 7.53，PaO263 mmHg，PaCO229 mmHg，SpO20.94。診斷：①火焰燒傷, 燒傷總面積80%TBSA，Ⅲ度燒傷面積50%TBSA；②燒傷膿毒癥。立即以萬古霉素、美洛培南抗感染，面罩吸氧，增加吸氧流量，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出多重耐藥銅綠假單胞菌，血培養(yǎng)陰性。入院第2天在全身麻醉下再次行四肢削痂及生物敷料覆蓋術(shù)，術(shù)后第2天心率115次/min，呼吸頻率20次/min，血白細(xì)胞計數(shù)16.0×109/L。血氣分析：pH7.40，PaO298 mmHg，PaCO233 mmHg，SpO20. 98。后分期分批行自體皮植皮術(shù)，患者于傷后68 d治愈并出院。

3 討 論

感染是嚴(yán)重?zé)齻笏劳龅氖孜辉騕4]。嚴(yán)重?zé)齻竽摱景Y的發(fā)生與燒傷面積和治療時間有關(guān)，因此其早期臨床干預(yù)的效果與膿毒癥和MODS的發(fā)生密切相關(guān)[5]。文獻(xiàn)報道，早期未予以有效治療的嚴(yán)重?zé)齻颊吣摱景Y和MODS的發(fā)生率分別可達(dá)到80%和65%[6]。我們對65例嚴(yán)重?zé)齻颊呔跓齻缙谶M(jìn)行了抗休克、全身抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)支持以及大面積切削痂并有效覆蓋創(chuàng)面等相關(guān)治療措施，膿毒癥發(fā)生率為15.38%，MODS發(fā)生率為9.23%，治療成功率為95.38%，顯示，上述措施可有效起到保護(hù)臟器功能的作用。

創(chuàng)面是病原菌入侵的主要途徑，創(chuàng)面感染是燒傷患者發(fā)生膿毒癥的主要原因[7]。創(chuàng)面局部給予抗菌藥物對于預(yù)防創(chuàng)面感染具有積極且有效的作用[8]。雖然局部抗菌藥物干預(yù)不能保證創(chuàng)面達(dá)到清潔無菌的狀態(tài)，但可在短時間內(nèi)將細(xì)菌控制在感染的臨界狀況下，為創(chuàng)面封閉贏得時間[9]。及時清創(chuàng)和分批植皮，可減少炎癥因子、毒素的釋放，提高機(jī)體免疫力。治療中要注意患者是否有心率、呼吸增快，嘔吐，創(chuàng)面分泌物增加等臨床表現(xiàn)，及時診斷和干預(yù)。創(chuàng)面外用藥物采用中藥成分的報道較多，但自制中藥的成分和抗感染能力都不確定，還可能加快創(chuàng)面溶痂，使創(chuàng)面液化腐爛，更利于細(xì)菌的快速生長繁殖[10]。本組資料中有1例患者因創(chuàng)面使用自制中藥外敷導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥并發(fā)MODS，經(jīng)及時診斷、清除壞死組織和抗感染治療，救治成功。

患者體內(nèi)早期炎癥介質(zhì)主要來自燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面也是導(dǎo)致機(jī)體感染的主要途徑，若未能加以及時控制則會增加膿毒癥的發(fā)生概率[11]。本組1例平穩(wěn)度過了休克期的患者出現(xiàn)了膿毒癥癥狀，考慮是由于首次切削痂手術(shù)未徹底清除壞死組織，導(dǎo)致大量炎性因子釋放而發(fā)生了炎癥級聯(lián)反應(yīng)[12]，經(jīng)及時治療，避免了MODS和MOF的嚴(yán)重后果。

總之，嚴(yán)重?zé)齻缙谶M(jìn)行液體復(fù)蘇、全身和局部創(chuàng)面采用有效的抗菌藥物治療、及時清除燒傷后壞死組織并采用自體或自體異體混合植皮有效覆蓋創(chuàng)面、腸內(nèi)營養(yǎng)等相關(guān)措施干預(yù)，是預(yù)防膿毒癥、MODS發(fā)生的有效措施。