陳超，朱得婷，周云，張全兵，王華

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院毒理學(xué)系，安徽合肥 230032)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是發(fā)生于肩關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶及滑囊等肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性變和慢性損傷性炎癥，是常見的肩關(guān)節(jié)疼痛性疾病[1]。肩關(guān)節(jié)周圍炎在40～60歲人群中發(fā)病率為2%～5%[2]，多見于女性，患者多有長(zhǎng)期伏案工作史，并且缺乏適度的體育鍛煉。隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率仍在持續(xù)上升。肩關(guān)節(jié)周圍炎通常起病緩慢，病程多在1～3年，隨著疾病的進(jìn)展，患者疼痛逐漸增加，肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍逐漸減少?；疾〕跗?，臨床表現(xiàn)以疼痛為主，或僅有輕微隱痛及束縛感；繼而逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛加重，并夜間多發(fā)；后期常出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮。雖然本病為自限性疾病，但超過50%的患者經(jīng)長(zhǎng)期治療后癥狀仍持續(xù)存在[3,4]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前本病以保守治療為主，治療方法眾多。本文將從肩關(guān)節(jié)周圍炎的傳統(tǒng)康復(fù)治療、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療方面進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

1.1 針灸治療

針灸具有安全、副作用少的優(yōu)勢(shì)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被用以治療許多類型疾病，如偏頭痛、面神經(jīng)麻痹、肩手綜合征、肱骨外上髁炎、慢性關(guān)節(jié)痛等。

1.1.1 普通針刺

Asheghan等[2]將40例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者隨機(jī)分為20例針灸+物理療法的實(shí)驗(yàn)組和20例單純物理療法的對(duì)照組，于治療前及治療后1.5個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示針灸治療對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度特別是屈伸運(yùn)動(dòng)的改善情況明顯，在治療后3個(gè)月內(nèi)，對(duì)疼痛的緩解作用較顯著。在Schr?der等[5]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)中，為了研究壓釘針對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療效果，將壓釘針去掉針頭后作為對(duì)照，證明了壓釘針的治療效果；此外，這種對(duì)照方式相較于傳統(tǒng)的空白對(duì)照，更為合理。雖然針灸已廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療，但目前的研究多停留在療效觀察方面，而關(guān)于其效應(yīng)機(jī)理方面普遍存在研究深度不足、類型重復(fù)和缺乏創(chuàng)新性等問題，有待于未來進(jìn)行更高質(zhì)量、更大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究進(jìn)行探討。

1.1.2 電針

有研究證實(shí)，電針可通過增加內(nèi)源性阿片肽及抑制前列腺素E-2的合成達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用[6]。Lo等[7]的研究表明，電針可緩解早期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的疼痛，而對(duì)肩關(guān)節(jié)功能改善不明顯。在林林雁等[8]和歐禹萍[9]的研究中，電針與普通針灸均可有效緩解患者肩部疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的整體功能水平，且電針的總體效果優(yōu)于普通針灸。上述文獻(xiàn)表明，電針對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎疼痛療效明確，是一種值得推崇的治療方法。

1.1.3 溫針灸

溫針灸是針灸方法的一種，可促進(jìn)局部血液循環(huán)供應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng)及松解肌肉痙攣，故具有活血止痛、舒筋利節(jié)的功效，對(duì)無菌性炎癥引起的痙攣也有較好療效[10]。孫飛[11]的研究顯示，肩三針溫針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎可有效緩解患者的疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，降低血清CRP水平，療效優(yōu)于單獨(dú)針刺治療。李慧鑫[12]研究表明，利用溫針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的療效優(yōu)于單純的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，能有效緩解疼痛，改善臨床癥狀。

1.1.4 其他

Park等[13]采用不同濃度蜂毒針灸聯(lián)合物理治療肩關(guān)節(jié)周圍炎作為實(shí)驗(yàn)組，與單純物理治療組進(jìn)行對(duì)照，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)蜂毒針灸治療組的SPADI評(píng)分顯著提高，治療滿意度高于對(duì)照組，但疼痛程度無顯著差異。結(jié)果表明，蜂毒針灸聯(lián)合物理療法在1年后仍有療效，有助于提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。Pu等[14]利用水針刀靶向三點(diǎn)松解注射技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，總有效率和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分方面均優(yōu)于小針刀；此外，水針刀靶向三點(diǎn)松解注射技術(shù)治療還具有操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的微創(chuàng)治療方法。針灸治療方法較多，其他針灸方法雖報(bào)道較少，但經(jīng)臨床證實(shí)的有效療法均適宜推廣應(yīng)用。

1.2 按摩

Chen等[15]將120例患者隨機(jī)分為電針組、經(jīng)皮電刺激組、穴位按摩組各40例，分別予以電針療法、經(jīng)皮電刺激療法以及穴位按摩配合肩關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，結(jié)果顯示穴位按摩組的鎮(zhèn)痛治愈及有效率為61.5%，優(yōu)于電針組的42.9%及經(jīng)皮電刺激組的44.4%；肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)治愈及有效率為61.5%，優(yōu)于電針組的48.6%及經(jīng)皮電刺激組的44.4%。王樹生[16]將100例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者分為觀察組按摩聯(lián)合常規(guī)療法50例和對(duì)照組常規(guī)療法50例，觀察組總有效率為92%，優(yōu)于對(duì)照組的80%；此外，按摩治療可使肌肉處于放松狀態(tài)，為其他治療措施的實(shí)施提供良好基礎(chǔ)。

2 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是運(yùn)動(dòng)損傷類疾病康復(fù)的最主要、最基本的治療措施之一，在肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療中同樣具有重要作用。相對(duì)于藥物治療，運(yùn)動(dòng)療法更加徹底，長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可預(yù)防肩關(guān)節(jié)周圍炎的復(fù)發(fā)。

2.1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

針對(duì)患者肩部活動(dòng)受限的癥狀，治療師可通過指定合適的鍛煉方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩外展、后伸、旋轉(zhuǎn)等練習(xí)，改善其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Horst等[17]研究了專注于實(shí)現(xiàn)相關(guān)目標(biāo)、以活動(dòng)為導(dǎo)向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療效果，結(jié)果顯示，該方案對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能均有顯著改善。在Mueller等[18]的研究中，患有糖尿病的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者積極行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可使其肩部癥狀、活動(dòng)度產(chǎn)生更顯著的改善效果，且至少持續(xù)9個(gè)月。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，將鏡像療法應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎患者，可在短期內(nèi)減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[19]。張懷志等[20]的研究認(rèn)為，八段錦運(yùn)動(dòng)可改善肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的臨床癥狀，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，臨床療效確切。盧茜等[21]將虛擬情景與常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合用于肩關(guān)節(jié)周圍炎，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能改善更明顯，且虛擬情景更有樂趣、易于被患者接受。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是患者積極主動(dòng)地治療，在治療過程中可增強(qiáng)患者的參與感，且有助于建立康復(fù)信心。同時(shí)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)種類繁多，選擇適合患者身體狀況和疾病特征的個(gè)性化康復(fù)治療方案應(yīng)成為未來運(yùn)動(dòng)康復(fù)的新方向。

2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限是肩關(guān)節(jié)周圍炎最常見的臨床特征之一，其中又以外旋為重[22]。有研究表明，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限、特別是外旋的改善，可取得確切效果[23]。關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)常用的治療技術(shù)，通過推動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、牽拉等手法促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，緩解疼痛，松解組織粘連，增加本體反饋、位置覺、運(yùn)動(dòng)覺等，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。Park等[24]的研究表明，與單純的關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張術(shù)相比，關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能更有效地緩解肩關(guān)節(jié)周圍炎患者肩部疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在Surenkok等[25]的研究中，此類患者接受關(guān)節(jié)松動(dòng)治療后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分均有顯著改善。Hammad等[26]報(bào)道Kaltenborn關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合熱療可更好地改善患者疼痛和SPADI指數(shù)。然而，Ali等[23]的研究顯示，單純運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)治療在改善患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘疾指數(shù)方面，并無顯著性差異。一項(xiàng)報(bào)告表明，一種新的關(guān)節(jié)松動(dòng)手法(即活動(dòng)關(guān)節(jié)軸，使之旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)的關(guān)節(jié)松動(dòng))，可以改善肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的肩痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)和殘疾指數(shù)，提示其可以作為未來的一個(gè)研究方向[27]。不同地區(qū)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療方式、頻率、療程等具有很大差異，最佳治療劑量很難確定，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定治療方案。

3 物理治療

物理因子治療可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、增加關(guān)節(jié)周圍組織和皮膚的彈性，具有安全、無創(chuàng)、痛苦小等特點(diǎn)，是肩關(guān)節(jié)周圍炎的重要治療方法。

3.1 體外沖擊波

體外沖擊波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的物理治療技術(shù)，其治療機(jī)制目前尚未完全明確，主要有機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)、聲學(xué)效應(yīng)及熱效應(yīng)。體外沖擊波的刺激有助于修復(fù)組織損傷、控制感染和炎癥、松解組織粘連、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管和促進(jìn)血管再生[28]。已有報(bào)道稱[29-31]，ESWT可有效、安全地治療各種疼痛狀況，包括肩關(guān)節(jié)周圍炎、肌筋膜炎、肌腱炎等。Acar等[32]對(duì)ESWT和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇的方案進(jìn)行分組比較，治療3、6個(gè)月后，ESWT組的VAS評(píng)分降低更顯著，治療有效率更高，提示ESWT是一種有效、可靠的方法。在周云等[33]的研究中，常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合ESWT后可顯著改善肩關(guān)節(jié)周圍炎患者的疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但與單獨(dú)常規(guī)康復(fù)治療相比，其長(zhǎng)期療效并無顯著差異。Muthukrishnan等[31]的研究表明，患有糖尿病的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者對(duì)ESWT的耐受性較好，療效肯定，可作為關(guān)節(jié)腔注射激素的有效替代。但目前，臨床尚缺乏規(guī)范化的ESWT治療方案，其治療參數(shù)均未統(tǒng)一，尚需進(jìn)一步的研究。

3.2 激光

激光治療根據(jù)治療功率的不同，分為高能量激光(>0.5 mW)和低能量激光(<0.5 mW)。低能量激光在臨床運(yùn)用時(shí)間較長(zhǎng)，療效確定。一項(xiàng)為期2年隨訪的研究顯示，低強(qiáng)度激光是治療老年性肩關(guān)節(jié)周圍炎所致疼痛的有效方法，有效率達(dá)90%以上，且中短期療效均較好[34]。近年來，高能量激光廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疾病和臨床各類疼痛的治療中。Kim等[35]將患者分為高強(qiáng)度激光治療組和安慰劑組，分別在治療前和治療后3、8、12周評(píng)估疼痛程度和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度激光能顯著緩解患者發(fā)病時(shí)的疼痛癥狀，但遠(yuǎn)期方面并無差別。有研究認(rèn)為，相對(duì)于低能量激光而言，高能量激光可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)更大區(qū)域提供有效的治療，其鎮(zhèn)痛效果也更為顯著[36]。

3.3 超聲

Ebadi等[37]對(duì)超聲治療聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與單純關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩種方案在患者治療前后的VAS評(píng)分、功能得分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均無差別，提示超聲對(duì)治療效果無明顯助益。李永晟[38]將超聲波與針灸分別應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎，前者的治療總有效率為80%，顯著高于針灸組的62%，表明超聲波對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎的療效確切，特別是對(duì)疼痛的緩解作用顯著。超聲治療對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎有一定療效，近年來的研究中，將超聲與其他治療方式聯(lián)合可以起到精準(zhǔn)定位及準(zhǔn)確評(píng)估患者治療情況、完善治療方案的作用，有著不可忽視的臨床意義[39-42]。

4 小結(jié)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種常見的肌肉骨骼疾病，可引發(fā)患側(cè)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其發(fā)展和治療均緩慢且持久，令患者痛苦不堪。臨床多采用綜合康復(fù)療法治療本病，傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代康復(fù)治療相結(jié)合的方案逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)越性，與單一療法相比，綜合康復(fù)治療起效更快、療程更短、療效更優(yōu)。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于本病尚缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如何解決這些問題，將是筆者今后研究的重點(diǎn)。