賀蕃，焦曉紅，高杰，葉豐寧，涂昊

(1.恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院超聲影像科，湖北恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖北恩施 445000)

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，已逐漸成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的主流術(shù)式[1]，但術(shù)中需C臂X線反復(fù)透視定位，增加了醫(yī)務(wù)人員的輻射[2]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域中得到了快速發(fā)展，具有實(shí)時(shí)觀察、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、準(zhǔn)確率高、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[3]。目前關(guān)于PELD術(shù)中超聲輔助C臂透視定位穿刺的報(bào)道還較為缺乏，為此，本研究現(xiàn)納入84例LDH患者進(jìn)行相關(guān)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月～2020年9月于本院收治的84例LDH患者，均采用PELD術(shù)治療，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組采用傳統(tǒng)C臂透視定位穿刺，聯(lián)合組采用超聲輔助C臂透視定位穿刺。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

聯(lián)合組采用超聲輔助C臂透視定位穿刺PELD術(shù)治療。結(jié)合術(shù)前影像資料，采用便攜式超聲定位L3-L5棘突并在體表標(biāo)記，自患病節(jié)段的體表椎間孔投影處斜向外側(cè)作一條輔助標(biāo)記線，距離中線9～14 cm。將超聲探頭一端緊貼腰椎并置于輔助線上，可以尋找椎間孔外具有類圓形高回聲區(qū)(HZ)特征的軟組織區(qū)域，辨別棘突、小關(guān)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)，以HZ為穿刺目標(biāo)。將穿刺針自HZ的12：00～3：00順時(shí)針方向插入。針尖進(jìn)入HZ后，首先接近小關(guān)節(jié)，隨后沿小關(guān)節(jié)滑入椎間孔內(nèi)。超聲圖像下明確針尖到達(dá)靶點(diǎn)后，使用C臂透視再次確認(rèn)穿刺針位置。插入導(dǎo)絲后將穿刺針拔出，隨后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，置入內(nèi)鏡套管，C臂透視確認(rèn)套管位置準(zhǔn)確。內(nèi)鏡下探查椎管，避開神經(jīng)根，采用髓核鉗取出纖維環(huán)碎片、突出椎間盤；采用高頻等離子刀進(jìn)行髓核消融、止血、修補(bǔ)纖維環(huán)。突出物摘除后，可見硬膜囊、神經(jīng)根恢復(fù)正常搏動(dòng)。隨后退出手術(shù)操作系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：記錄透視次數(shù)、建立工作通道時(shí)間；②術(shù)者輻射劑量：于術(shù)者胸部鉛衣表面放置一個(gè)放射劑量測(cè)量?jī)x進(jìn)行監(jiān)測(cè)；③記錄一次穿刺成功率；④比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]；術(shù)后12個(gè)月采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

聯(lián)合組的透視次數(shù)、術(shù)者輻射劑量、建立工作通道時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；聯(lián)合組一次穿刺成功率為95.24%(40/42)，顯著高于對(duì)照組的76.19%(32/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.222,P=0.013)。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3?？傮w療效方面，聯(lián)合組優(yōu)25例，良15例，可2例，優(yōu)良率為95.24%；對(duì)照組優(yōu)20例，良18例，可4例，優(yōu)良率為90.05%。兩組手術(shù)優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較

3 討論

PELD術(shù)髓核摘除徹底性與工作套管置入是否準(zhǔn)確關(guān)系密切，因此術(shù)中穿刺、定位尤為重要。目前常用C臂透視定位，只能通過(guò)間斷攝片進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，無(wú)法連續(xù)監(jiān)視，且依賴術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及空間定位感，增加了手術(shù)時(shí)間以及醫(yī)患的輻射暴露量[6]。且C臂僅能觀察骨性標(biāo)志，無(wú)法顯示筋膜、肌肉、神經(jīng)等，穿刺位置不當(dāng)或重復(fù)穿刺可能增加神經(jīng)根、硬膜囊損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本研究聯(lián)合組采用超聲輔助C臂透視定位穿刺PELD術(shù)，即超聲引導(dǎo)穿刺、置管，C臂透視定位確認(rèn)位置準(zhǔn)確。結(jié)果顯示，聯(lián)合組透視次數(shù)、術(shù)者輻射劑量、建立工作通道時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，一次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示超聲輔助穿刺定位能提高穿刺準(zhǔn)確性，減少術(shù)中穿刺時(shí)間與次數(shù)，減少術(shù)者輻射劑量。聯(lián)合組先用超聲定位 L3-L5棘突并標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記用克氏針C臂透視定位下畫出穿刺路徑體表標(biāo)記線，只需清晰顯示標(biāo)記線上一個(gè)切面即可，即使肌肉、筋膜鈣化、脂肪導(dǎo)致椎間孔顯示不清晰，也不會(huì)影響節(jié)段定位的準(zhǔn)確性；此外，超聲能夠準(zhǔn)確顯示腰方肌、豎脊肌、關(guān)節(jié)突等穿刺路徑上的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，避免節(jié)段定位失誤，提高定位準(zhǔn)確性。超聲技術(shù)具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射、重復(fù)性好、價(jià)格低廉、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針、手術(shù)套管的位置，提高了穿刺準(zhǔn)確率及安全性，且建立工作通道的時(shí)間更短[7]。同時(shí)，超聲還能識(shí)別異常的解剖學(xué)變化，從而避開穿刺路徑的危險(xiǎn)區(qū)域，提升穿刺安全性。例如，能夠防止穿刺到椎間孔上部導(dǎo)致出孔根損傷，且降低了下一步通道擴(kuò)張等引起的出孔神經(jīng)根擠壓損傷風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。兩組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組手術(shù)優(yōu)良率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明超聲輔助C臂透視定位穿刺PELD術(shù)與常規(guī)PELD術(shù)的療效無(wú)明顯差別，主要考慮本研究所有病例均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成，雖然超聲輔助對(duì)穿刺定位起到了一定的簡(jiǎn)化作用，但只要能夠準(zhǔn)確穿刺、置管，也能獲得良好的髓核摘除效果。但對(duì)于初學(xué)者而言，在超聲輔助下穿刺無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)信心，減緩PELD學(xué)習(xí)曲線，降低初期穿刺難度[10-11]。