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      葉天士《臨證指南醫(yī)案》溫陽祛濕法述要

      2021-03-25 12:20:28王仕奇李思澤李麗梅湯小虎
      長春中醫(yī)藥大學學報 2021年6期
      關鍵詞:臨證指南醫(yī)案證治通陽

      王仕奇,黃 菁,李思澤,胡 倩,李麗梅,陳 晨,湯小虎,4*

      (1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,昆明 650000;2.昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科,昆明 650118;3.云南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,昆明 650500;4.云南省中醫(yī)醫(yī)院風濕病中心,昆明 650000)

      葉桂,字天士,號香巖。《臨證指南醫(yī)案》為葉氏著述,門人華岫云等輯集,共收錄平生醫(yī)案2 569例,充分體現(xiàn)其識證精準、立法完善、方藥靈柔的學術特色與臨證功底?!皾衲酥貪嶂?,其傷人也最廣”[1],葉氏不僅于溫病證治卓然有成,亦頗善治濕。《臨證指南醫(yī)案》共載濕病醫(yī)案588例,方劑605首,所用祛濕法達十余種,其中溫陽祛濕法為一大創(chuàng)建[2]。三焦之宣發(fā)轉運各有其職,臟腑之升降開合皆有所屬。故溫陽祛濕大法中,葉氏又據(jù)上焦心肺,中焦脾胃和下焦肝腎之異別創(chuàng)建諸種證治,茲述如下。

      1 溫上焦心肺

      1.1 溫通心陽

      心胸陽氣困頓,寒濕凝結窒塞,發(fā)為胸痹心痛。葉天士法宗仲景,治以“辛滑溫通”[2],若累及他臟則諸臟聯(lián)治。

      1.1.1 辛滑溫通 《金匱要略》將胸痹病機概括為“陽微陰弦”[4],創(chuàng)瓜蔞薤白類方、薏苡附子散和烏頭赤石脂丸等治之。葉氏常用瓜蔞薤白類方化裁,要在“流運上焦清陽為主”[4]。其每以瓜蔞、薤白和桂枝為角藥,瓜蔞寬胸散結,薤白通陽祛濕,桂枝溫通心陽,三藥合用,陽氣宣而寒濕除。若“胸前附骨板痛,甚至呼吸不通”(王案)[3],則易桂枝為桂枝尖,加半夏、生姜宣陽除濕。若“沖氣至脘則痛”(謝案)[3],則加淡滲之茯苓,與桂枝形成苓桂配伍以化氣祛濕,臨服沖入白酒一杯更增辛通之力。若清陽少旋致嘔吐溏瀉(某案),則以小半夏湯溫化水濕。

      1.1.2 諸臟聯(lián)治 寒濕痹阻心陽,甚則累及諸臟。如胸痹某案,兼見脘痛欲嘔,便結,此為濕濁阻胃而腑氣不降,葉氏在薤白、姜汁溫通胸陽的基礎上,以半夏、杏仁開宣氣機,枳實、厚樸降胃泄?jié)?。兼脾陽微弱,水濕停聚者(華案),治以苓桂術甘湯。兼肺衛(wèi)閉阻,咳嗽痰黏者(某案),以瓜蔞皮、桃仁、冬瓜仁、桔梗、紫菀、川貝苦辛開郁。此外,尚有涌吐祛濕之法,“其高者,因而越之”[5],濕濁阻上,痞脹格拒(王案),治以白散方。

      1.2 溫宣肺陽

      1.2.1 寒濕蘊肺證治 肺陽虛弱,水濕內蘊,葉氏治用溫以化之,辛以宣之。1)溫以化之:陽氣得溫則行,“溫藥能發(fā)越陽氣,開腠理,通水道也”[6]。如哮喘王案,寒邪外襲,痰濕阻氣不得臥枕,以小青龍湯溫肺化飲。去溫燥之細辛、半夏,加杏仁、茯苓以開上滲下,且淡干姜一錢五分,桂枝一錢,麻黃炙用且僅五分,可見先生于溫化水濕之品亦謹慎使用,防其燥化。若“背寒,夜臥氣沖欲坐”(陸案)[3],此為濕濁邪氣干肺,以苓甘五味姜辛湯去細辛加桂枝治之。2)辛以宣之:“肺病濕則氣不得化,有霿霧之象”[7],患者可見“食辛稍安”,當辛通水濕以化肺氣。常用杏仁、茯苓、生姜、半夏之屬,加厚樸、橘紅以燥濕,薏苡仁以利濕,或加枇杷葉微苦降肺,以合宣降之義。

      1.2.2 肺腎合病證治 肺在上為華蓋,腎在下為癸水,升降相應而金水相生。上流泛濫致下流瘀滯,葉氏取用肺腎同治之法,通陽逐濕,納氣歸腎。1)通陽逐濕:吳氏陽微,濕濁飲邪上干,沖逆不得安臥。此為腎陽虛濕濁上逆,清陽不得宣發(fā),水濕填塞作喘。蓋非溫肺化飲可效,當從少陰以真武湯治之。其中熟附配生姜法尤為葉氏稱道,二藥溫肺腎陽氣而通陽逐濕,可“掃群陰以驅濕邪,維陽氣以立基本”[3]。2)納氣歸腎:“肺腎為俯仰之臟”[3],肺主呼而腎主納。若進表散之藥反致失音(張案),或診脈右弦左沉(某案),此為腎氣不收,濕濁上犯見喘急氣逆,臥則氣沖。治以納氣歸腎,常用六味地黃湯或腎氣丸,酌加胡桃肉、沉香、補骨脂以平喘。

      2 溫中焦脾胃

      2.1 溫運太陰

      脾胃有別,經(jīng)云“陽道實,陰道虛”[5],知胃多實證而脾多虛證。葉天士正式提出脾胃分治學說。更從脾陰、脾陽、胃陰和胃陽四方論治。其中脾為陰中至陰,病則懈怠嗜臥,溏瀉肢重。脾陽虛濕盛者“急食苦以燥之”[5],葉氏認為:“中焦之陽,宜動則運”“不欲其守中,務在宣通氣升”,故避芪術之壅滯,立法溫運太陰?!捌㈥査フ?,術附必投”[3],藥用術樸姜半之屬,寒甚者加附子,《本經(jīng)逢原》謂“附子曖脾胃”[8],取益火補土之義。方用苓桂術甘湯、外臺茯苓飲和術附姜苓湯等。溫運太陰有治脾陽虛和脾陽困之不同。

      2.1.1 脾陽虛證治 如脾胃門周案,癥見便溏,能食少運,診脈窒塞,知是脾陽微弱,寒濕內滯。以理中湯溫通中陽,加附子、蓽撥、益智仁以辛通,茯苓以祛濕。在以理中湯治席氏吐蛔案中,強調去甘草之守藥,入草果以醒脾,“但護中焦脾胃,使陽氣健運不息,陰濁濕邪,焉有竊踞之理”[8]。

      2.1.2 脾陽困證治 某“躬耕南畝,曝于烈日,漬于水土”[3],暑濕內蘊,發(fā)為膚腫腹?jié)M。葉氏謂此非虛證,為脾陽已困,致氣失運轉,濕濁漸據(jù)。以附子溫通,白術、厚樸、草豆蔻燥濕,茯芩、澤瀉利水滲濕,使暑濕邪氣由下而解。故知脾陽虛者當溫中,脾陽困者當滲泄。

      2.2 通補陽明

      胃為陽腑,濕以潤之。若胃陽不旺,濕濁凝聚,當泄其太過。葉氏指出,胃陽虛濕盛者“通補為宜,守補則謬”“從來治腑以通為補,與臟補法迥異”,創(chuàng)制通補陽明大法。藥用半夏辛開宣上,茯苓淡滲利下,“非半夏之辛,茯苓之淡,非通劑矣”?!拔戈柼撜撸瑓④弑剡M”[3],故用人參益氣,皆為平和之味。方用苓姜術桂湯和大半夏湯等。通補陽明常法有三,變法有二。

      2.2.1 通補陽明常法 1)以通補之劑治之:若見身動吐痰,苔白不渴,脈來澀?。惏福?。此為寒熱攻胃,水濕停結,治以通補陽明。人參益胃,半夏、枳實汁、姜汁辛熱宣通,茯苓、竹瀝通降利濕,去白術、甘草,“蓋通陽則濁陰不聚,守補恐中焦易鈍”[3]。2)以辛溫之劑治之:如胃脘疼痛,前后心冷,伴見嘔吐(余案)。此為胃陽虛濕濁凝集,以干姜、吳茱萸溫胃,厚樸、陳皮燥濕,加桂枝、半夏、草果和蓽撥等,辛溫通陽以祛濕。3)以純剛之劑治之:癥見脈遲小澀,不食不寐,腹痛便秘(方案)。此為濕阻胃腑,寒濕傷陽。以炒黑生附子、生淡干姜、炒黑川椒等至剛之品,辛散陰寒,除濕止痛,即“以剛燥之土培之”之理。

      2.2.2 通補陽明變法 1)泄熱開導:吳氏中陽大虛,胃脘刺痛,嘔吐酸濁。此為濕濁上越,胃氣不降?!巴ǜ词峭枴保愿阶訛a心湯治之,通陽之中可泄熱開導。2)溫補結合:因“胃陽弱,宜薄味”,年老體弱,胃陽虛衰者,以干姜、附子溫胃,粳米、人參補胃,溫補同施,以護胃陽,此即附子粳米湯??芍~氏辨別脾胃頗為周詳,非“以治脾之藥籠統(tǒng)治胃”[3]。

      2.3 脾胃同調

      脾胃居中宮而為樞紐,“食入于胃,脾為變磨,布化五味,以養(yǎng)五臟”[9]。“濕以潤之”,坤土需水濕潤澤方健運如常。脾胃虛弱則機轉乏權,水濕留滯。葉氏立足脾胃二陽,治以溫運通補,脾胃同調治法有三。

      2.3.1 二陽并衰,治在脾胃 “舌無苔而有如煙煤隱隱者,不渴肢寒”[10],為脾胃陽虛,舌潤者當溫陽化濕。若中焦陰陽俱損,食物不運(戴案),葉氏指出“當理中焦健運二陽”,予半夏、茯苓通補陽明,益智仁、桂枝溫運太陰。

      2.3.2 諸臟虛損,求之脾胃 “治肝不應,當取陽明”,“上下交損,當治其中”[10],復合病證可從脾胃論治。黃某長齋有年,暴崩欲脫,前醫(yī)但以阿膠、童便咸味潤滑,或以五味、熟地斂補陰液。此皆滋膩之藥,服后嘔吐便溏,知血氣未補,濕濁已生。治以理中湯,待知味納谷,則為轉機。

      2.3.3 擇時進服,暮補脾胃 “晚進參術膏”“夕用四神丸”,丹溪小溫中丸“夜進二錢五分”[3],可見脾胃同調有擇時進服之機。

      3 溫下焦肝腎

      3.1 溫厥陰肝

      3.1.1 厥陰寒濕證治 厥陰內寄相火,多寒熱錯雜之證,治當寒溫并投,酸苦咸辛同施。厥陰寒濕證治,葉天士多用吳茱萸、小茴香、干姜、附子等辛溫之品,暖肝寒以散濕濁,治法有二。1)辛以通之:如厥陰寒凝,濕濁內阻致腑陽不通,癥見脈來沉微,腹痛欲便(鄭案)?!巴柋匾孕翢帷保愿阶?、高良姜、小茴香、吳茱萸辛通厥陰,茯苓、白術利濕通陽。2)體用相合:肝體陰用陽,其為剛臟,需陰柔方可妥協(xié)。故以黑川椒、干姜、桂枝木疏肝寒,亦用烏梅、白芍和肝體。此外“酸苦涌泄為陰”[5],酸苦藥可和厥陰之體以達疏泄之用,使肝氣太過或不及皆復之于平,故可疏肝除濕。

      3.1.2 厥陰陽明證治 胃納水谷,主乎通降;肝統(tǒng)疏泄,要在升發(fā)。若陽虛濕阻,升降逆亂,則成肝胃不和之證,治法有三。1)佐胃制肝:肝木之陽有賴于胃陽生氣之涵養(yǎng),“肝木凝然,則知培植胃土乃治病法程”;肝木之陰有賴于胃陰汁液之滋潤,“木火無制,都系胃汁之枯”。肝胃寒濕阻滯,則需培土以制木。如肝胃門某案,脈微小弱,不食不饑,稍涉嗔怒,味覺酸苦。此為胃陽虛木乘土證,以人參、益智仁益胃,茯苓、陳皮和木瓜順降陽明。2)溫通鎮(zhèn)逆:胃陽虛濕聚中脘,肝性主升,水濕亦隨之升,癥見“厥逆欲嘔,嘔盡方適”,“漾漾涌涎欲吐”[3]。葉氏宗仲景旋復代赭法,以旋復花、代赭石鎮(zhèn)逆,附子、干姜、吳茱萸溫通,半夏、茯苓、陳皮通達陽明祛濕。3)辛熱通陽:胃虛濕盛,肝寒凝結,脈右伏左緊,肢冷煩渴,發(fā)為痛厥(王案);或食入嘔吐,小便利則稍緩(金案)。當以附子、干姜、吳茱萸辛熱通陽,半夏、茯苓除濕泄?jié)幔粞雍?、川楝子疏調肝氣。

      3.2 溫少陰腎

      “腎者水臟,主津液”[5],津液之排泄與轉輸有賴于腎。腎應坎卦,火寓水中。若腎陽虛衰,坎中一點真陽無以溫化,則水道不通,聚為濕濁。如舌苔黑而滑者,此為陰證,一概滲利則“真陽無水維附,頃刻脫離而死”[11],當溫少陰元陽以祛濕。葉氏視腎陽虛衰之輕重予藥,一為益智仁、肉蓯蓉、補骨脂、巴戟天等柔潤之品,二為附子、肉桂、干姜等辛燥之屬。如附子劑量最高為三錢即9 g,最低為七分即2 g,常用量為七分至一錢,即2~3 g。可見葉氏不僅善用附子,于劑量亦嚴格把控[12]。

      3.2.1 腎陽虛寒濕證治 1)溫陽:若診脈沉微,飲食不進,身痛背脹(陸案),此為陽氣衰微,濕濁竊踞?;蛏碇姓骊枮槿核幋髠[脹嘔吐(汪案)。議溫少陰腎陽,化生氣而泄?jié)駶?,用附子、干姜、茯苓和澤瀉等味。2)通陽:若腎氣攻沖,濕泛全身,背痛項強,腰重頭痛,小便頻多(孫案)。葉氏立法通陽,以許學士椒附散治之,特注用川椒三分炒出汗,取其辛麻純陽氣味,治濕濁凝聚之心腹冷痛。3)固陽:腎者主蟄,封藏之本,其陽宜藏。陽火虛衰,癥見脈微肢厥,下利肛墜,呃逆嘔吐(袁案)?!瓣枖£帩?,腑氣欲絕”“溫中不應,恐延衰脫”[3],當固攝收納以復元氣,使關閘不得潰散,陰濁濕邪自消,方予桃花湯或兼服赤石脂禹余糧丸。

      3.2.2 脾腎陽虛寒濕證治 “下焦陰陽,宜潛宜固;中焦營衛(wèi),宜守宜行”。腎者孕養(yǎng)元氣,脾者受氣取汁,陽虛濕盛可累及先后二天。脾腎陽虛寒濕證治,葉氏治法亦有三。1)從脾治腎:“腎關之虛,亦可仰賴于胃關”[14],故有下病中取之法。如瘧疾某案,苔白脈沉,煩躁呃逆,濕邪陰濁阻內,上下氣機逆亂,遂成病勢危篤之少陰重癥。此時急需通陽,以冷香丸治之。生草果、生厚樸、姜汁辛香燥烈暢通中焦陽氣,茯苓、白芍順降陽明,氣機流布方有愈機。2)脾腎雙補:如不時寒熱,間或便溏(葉案),或怔忡眩暈,下肢乏力,骨骱色變,腸鳴腹瀉(沈案)。此為脾腎陽虛,濕濁泛溢,甚引肝風上犯,方予繆希雍脾腎雙補丸,人參、茯苓、陳皮健運脾氣,沙苑子、益智仁、菟絲子柔藥養(yǎng)腎,“純剛恐傷陰液,以腎惡燥也”。先后天同補,以“中運下攝,固體治病”。3)朝服暮進:葉氏常囑早服溫少陰腎藥,“早進青囊斑龍丸”“早服真武丸”;晚用健太陰脾藥,“暮服歸脾膏”“夜服針砂丸”。因腎經(jīng)于酉時旺而于卯時衰,脾經(jīng)于亥時旺而于巳時衰,故擇時進服以涵養(yǎng)臟腑經(jīng)絡之氣血[15]。

      4 結語

      葉天士于濕熱病證,注重論體施治,“如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也”[10]。于寒濕病證,遵“治以苦溫,佐以甘辛”之旨,以苦辛溫法論治。概而言之,“形不足者,溫之以氣”[10],臟腑虛寒濕病者主以溫陽祛濕??梢娙~氏三焦論斷,詳盡完備;臟腑治濕,精細至微。再者隨濕病機轉之異別,證治又有種種不同。故葉天士治濕之精蘊可進一步探析,由此得窺《臨證指南醫(yī)案》扶陽祛濕之精義與卓見。

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