孫阿茹，聶維辰，張 龍，安 宸，陳 銳*

（1. 長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

糖尿病腎病作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，以其起病隱匿、進展較快、容易惡化的特點，對人體健康產(chǎn)生極大威脅。目前，我國糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，由此，導致的腎臟疾病已取代慢性腎小球腎炎、成為我國慢性腎臟病的首位病因[1]。西醫(yī)治療糖尿病腎病主要以降血糖和控制并發(fā)癥為主，尤其糖尿病腎?、笃诔霈F(xiàn)蛋白尿后，認為腎實質性的損害不可逆轉，只能控制其病程進展[2]。而臨床研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病療效確切，不僅可以緩解臨床癥狀，更能減輕蛋白尿，在一定程度上逆轉糖尿病腎病的疾病進展。

陳銳教授是吉林省中醫(yī)院內科專家、主任醫(yī)師，碩士研究生導師，師從中國科學院院士仝小林教授和國家級名老中醫(yī)南征教授，在中醫(yī)藥治療內分泌疾病方面有深入研究。陳銳從事臨床多年，在中醫(yī)辨治糖尿病腎病方面積累了豐富經(jīng)驗，臨床療效頗佳。筆者跟隨導師門診學習期間，頗有所得，現(xiàn)將陳銳教授臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 氣陰兩虛為發(fā)病基礎

陳銳認為，多種原因導致的氣虛不固、陰液耗傷為糖尿病腎病的發(fā)病基礎和內在因素，而主以氣虛為要。消渴病病機在傳統(tǒng)醫(yī)學主要以“陰虛燥熱”學說為宗，陳銳臨證發(fā)現(xiàn)許多糖尿病腎病患者形體肥胖，屬形盛氣虛，其平素多嗜食膏粱厚味，中焦壅滯滿悶，脾虛不運，中氣受損，又有氣機郁而化熱，耗傷陰液，陰虛則無以載氣，氣耗、氣傷愈重，終至氣陰兩虛?，F(xiàn)代研究亦表明[6]，糖尿病腎病與肥胖關系密切。仝小林將本病分為消癉和脾癉兩類[7]，二者均有氣虛陰傷的特點，氣虛則失去對體內精微蛋白的固攝，加之陰液不足，陽氣偏亢，對精氣血津液的代謝、消耗增加，更加重蛋白流失。

1.2 脾腎虧虛為重要病機

《太平圣惠方》曰：“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀胱冷損，脾胃氣衰，故消腎也?！标愪J結合古今醫(yī)家思想[8-10]，認為脾虛不運、腎虛失藏是糖尿病腎病發(fā)病的重要病機。消渴日久，中焦脾胃受損，運化功能失司，水濕不運，可致濕濁內壅，氣損及陽，脾陽不升，脾氣下陷，則精微物質失于散布而下泄；燥熱傷陰，腎陰受傷，腎體受損，腎臟封藏功能失司，精微物質失于固攝而外泄。二者相合，脾腎虧虛，氣陰虛耗，陰損及陽，并見脾腎陽虛，陽不化氣，更加重水濕不運，開闔不得、濁毒內生，正氣漸至虧虛，精微散漏更甚，而見水腫、大量蛋白尿等癥，形成惡性循環(huán)。

1.3 濁毒內蘊為病機關鍵

目前，眾醫(yī)家公認糖尿病病程分為“郁、熱、虛、損”四個階段[11]，隨消渴病情進展，糖尿病腎病屬于“損”階段，而郁、熱、虛的癥候仍可并存。陳銳臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者舌苔往往厚濁腐膩，此為中焦郁熱不去，氣機阻滯、升降失調，脾胃虛弱、化痰生濕所致，病久氣滯血瘀，濕瘀化熱，故本病以脾腎虧虛為本虛，濕濁、瘀熱等濁毒內蘊為標實。腎臟陰陽虧虛、功能異常，不能主水化氣，水液代謝失常，而現(xiàn)肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物不能正常排出，濁毒瘀積體內。至疾病晚期，濕熱毒瘀等病理產(chǎn)物共存，諸邪氣膠著難分，濁毒可隨經(jīng)脈、血液入犯他臟，累及心、肺、腦等臟器受損甚至危及生命。

1.4 瘀阻腎絡為病理改變

本病病程較長，又有臟氣損傷、濁毒內蘊，氣不運血，血行澀緩，存在血瘀、瘀毒內生的病機特點。王清任曾言“久病入絡為瘀”，絡病學說在本病的認知較為成熟[12]，腎為五臟之本，通過經(jīng)絡聯(lián)系五臟六腑，機體生殖、泌尿等系統(tǒng)功能活動均與足少陰腎的經(jīng)絡氣血運行密切相關。現(xiàn)代醫(yī)學亦認為，人體肌酐、尿素等代謝產(chǎn)物通過腎小球濾過膜進行排泄，本病主要與腎小球結構改變、系膜基質增加等因素阻礙其濾過功能有關[13]。受以上中西醫(yī)有關腎臟的生理結構和氣血運行特點的影響，瘀血、瘀毒更易侵犯腎絡，滯于絡間，瘀在絡隙，瘀毒易入難出，治療應以祛腎絡瘀毒為要。

2 治療思路

2.1 補虛泄實 攻補兼施

本病病性特點為本虛標實、虛實夾雜，陳銳在治療中重視把握病機關鍵，補虛泄實，標本兼治。一方面，針對氣陰兩虛的發(fā)病基礎，固護臟腑之氣，滋養(yǎng)已傷之陰液、助陰津復生，能夠從根本上改善五臟正氣虧損的病理狀態(tài)。陳銳臨床常用人參、黃芪、黨參等藥以補臟腑之氣，尤益脾胃中氣，使氣自內生、血隨氣行，以助氣血生化之機；再配以天花粉、知母、葛根等生肺津、助胃陰之品，使氣生津，而津自生，共調機體氣虛陰損之態(tài)。

另一方面，根據(jù)邪氣的特點，采取清熱、化痰、祛濕、理氣、通導、化瘀等治療法則，其中以“清”為基本大法。若見形體肥胖、痰濁較盛者，治以清化痰濁，藥用清半夏、茯苓、大腹皮等；若見身熱、面赤、舌紅，熱郁于內者，治以清解郁熱，藥用黃連、赤芍、石膏、梔子等；若見濕熱膠結、舌苔厚而濁膩者，治以清熱化濕、消導化濁，藥用蠶砂、夜明砂、五靈脂等；若見大便秘結、腑氣不通者，治以清腑導濁，藥用大黃、玄明粉、厚樸等。陳銳在治療中尤其強調濕熱、痰濁等邪氣的祛除，使?jié)岫拘褂谇昂蠖?，雖為攻法，而用藥藥性相對柔和，攻補兼施，扶正祛邪，配伍得當，臨證效佳。

2.2 以通為用 通調腎絡

清代名醫(yī)曹仁伯言“最虛之處，便是容邪之處”，腎絡空虛，易受瘀血濁毒等邪侵襲，終致腎絡瘀滯，此為病久邪氣郁積而成的痼疾。陳銳認為，毒邪深踞于絡，非草木之品所能達，強調給邪氣以出路，以通為用，疏通腎絡，選用水蛭、土鱉蟲等通絡峻劑之蟲類藥，借其無孔不入、擅于走竄之特點，搜剔逐邪、直達病所，將潛伏于內的瘀毒濁邪驅除在外，不僅可破血逐瘀消癥，亦可借其疏經(jīng)通絡之用，引祛邪之藥力以達腎位，起效更速。

同時，蟲類藥的應用需要依據(jù)腎絡瘀滯的程度，以及疾病的輕重緩急，若舌下絡脈瘀滯較輕，也選用三七、丹參等以活血化瘀，若邪盛而正氣未虛者，可用較為峻猛的蟲藥，以散劑沖服，若正虛不能耐受者，需減量或選用較為緩和的蟲類藥，并輔以扶正之品，注意有出血傾向的患者要謹慎考量用藥。

2.3 調補脾胃 調暢氣機

腎中精氣的充實離不開脾胃運化之水谷精微的滋養(yǎng)，在治療中重視調補脾胃、條暢中焦氣機，以脾治腎，培土制水。對于脾虛濕盛、脾不升清所致的濕濁內蘊、氣機壅滯、精微外泄等病理改變，一方面運用辛開苦降之法，恢復脾胃升清降濁之功，轉樞中焦氣機，方以半夏瀉心湯加減，方中黃連苦寒清泄，清半夏辛溫散結，一升一降而氣機得復，壅滯較重者配伍枳實、陳皮等理氣消導；另一方面，還要注意補益脾胃之氣，陳銳常用茯苓、炒白術、黨參、蒼術等藥，使脾胃健而氣血生、正氣得固。囑患者自備生姜、大棗與藥同煎，溫養(yǎng)中焦，避免諸藥苦寒敗胃。習慣組方用藥從脾胃入手，使得處方補調共施、升降有度，清升濁降，而痰濁濕熱之邪得解，病得向愈。

2.4 善于對藥 隨證治之

糖尿病腎病的病情進展較快，可累及他臟，病機復雜，陳銳在診療中將辨病與辨證相結合，針對特有癥狀善用靶方靶藥，形成了幾組效佳、靈動的常用藥對，介紹如下。

黃芪與丹參 黃芪為本草上品，能補五臟諸虛，《本草綱目》稱其為“補藥之長”，尤善補脾胃氣和經(jīng)絡之氣，糖尿病腎病本有腎絡空虛、易瘀易滯的特點，巧用黃芪既可扶助脾胃正氣，又助腎絡通補，使氣行而瘀通。古有“一味丹參，功同四物”一說，丹參功能除活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心涼血外，其補血作用亦佳。陳銳臨證喜用黃芪與丹參相配，兩藥一溫一寒、一甘一苦，補中氣、促血行，使行中有補、補而不滯，以培補病久虧損的臟腑元氣。現(xiàn)代藥理研究表明[14-15]，二藥均對高血糖、高血脂以及胰島素抵抗具有改善作用，且具有腎保護作用。

大黃與水蛭 大黃古有“將軍”之稱，主下瘀血，可蕩滌腸胃，藥性猛烈。陳銳運用酒大黃常用量為3～6 g，少量通便，取其推陳致新、攻下瀉濁之用，既疏調胃氣，又下久積之瘀血，以助新血生。水蛭入血入絡，走竄通絡之力尤強，二藥相合，引藥性直入下焦腎絡，通導腎絡瘀滯，降解臟腑濁毒，以通腑攻下法與逐瘀通絡法相結合，使氣得升降，濁毒排解，注意臨證以患者大便日不超過三次為度，防止過于攻伐而損傷脾胃正氣?，F(xiàn)代研究[16]發(fā)現(xiàn)，酒大黃配伍水蛭，能延緩糖尿病腎病大鼠的病程進展，對受損腎臟具有保護作用。

黃連與赤芍 黃連性味苦、寒，用黃連不僅清上焦熱，亦可燥脾濕，清胃中郁熱，使熱去陰存，調治機體燥熱或中焦郁熱之態(tài)；赤芍取其涼血之功，以清營分郁熱。黃連、赤芍成藥對同用可見于《醫(yī)醇剩義》所載黃金化毒湯，古方用以治火毒之癥，陳銳取其可清氣分熱、化臟腑瘀毒之意，對于糖尿病腎病之陰虛燥熱、郁熱內壅、瘀血阻滯之病機特點甚為適用，二者相合，有清熱除煩、祛瘀解毒之效。現(xiàn)代藥理研究[17-18]表明，黃連素與赤芍提取物均具有良好的降血糖、降血脂的作用，也能夠在一定程度上保護糖尿病腎病受損的靶器官。

3 病案舉例

孟某，女，66歲，2020年12月20日初診。主訴：口干渴、乏力10年，加重2周。現(xiàn)癥：口干渴，神疲乏力，腰膝酸軟，急躁易怒，心煩，眠差，夜尿頻，大便日1行。舌淡紅，苔灰黑（染），脈沉澀。BP 174/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），身高160 cm，體質量77 kg，BMI 30.08 kg·m-2。既往糖尿病病史10年，現(xiàn)用門冬30胰島素早22 U、晚18 U皮下自注；高血壓病史15年，現(xiàn)服“施慧達”日1片。實驗室檢查：尿ACR 388.41 mg·g-1，UMA 458.32 mg·L-1，GHB 9.5%，GLU 8.06 mmol·L-1，尿蛋白++，尿葡萄糖+。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?。中醫(yī)診斷：下消（證屬脾腎虧虛，濁毒內蘊，腎絡瘀阻）。治以健脾益腎、降濁解毒通絡為主，予擬半夏瀉心湯合抵當湯加減：清半夏15 g，茯苓90 g，大腹皮30 g，黃連45 g，知母30 g，赤芍45 g，黃芪45 g，丹參30 g，酒大黃3 g，燙水蛭6 g，金櫻子120 g，芡實45 g，菟絲子30 g。水煎服，日1劑，早晚分服。并囑患者按要求減量胰島素。2021年2月2日2診，乏力、腰酸軟癥狀明顯減輕，胰島素減量至早12U、晚2U，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細，BP 136/77 mm Hg，查尿 ACR 37.05 mg·g-1，UMA 211.9 mg·L-1，GHB 8.7%，GLU 7.43 mmol·L-1，尿蛋白±，予上方增加黃連、黃芪用量，減茯苓用量。繼續(xù)調治4個月余，患者訴諸癥基本消失，后復查尿ACR 241.41 mg·g-1，UMA 106.22 mg·L-1，GHB 7.0%，GLU 6.7 mmol·L-1，各項理化指標數(shù)值趨向好轉，效不更方，繼續(xù)守方加減，該患目前仍在隨診治療。

按語：該患的基本病機為脾腎虧虛，久病濕濁內生、蘊結成毒，腎絡瘀阻。消渴日久，脾氣愈虧，腎氣衰憊，則見乏力、腰膝酸軟；脾失運化，濕濁內生，中焦氣機壅滯，則見納呆、便秘；陰損及陽，腎陽虛衰，開闔失司，不能固攝精微物質和津液，則見夜尿頻、大量蛋白尿。陳銳認為，久病腎絡瘀滯，方用水蛭破瘀血、通腎絡；另有腎絡瘀塞不通而氣機閉阻，腎水不得通行而停聚，血不利則為水，故以大劑量茯苓迅速利水降壓，使水飲濁毒從小便而去；酒大黃以通腑泄?jié)?，借將軍之力使胃腸瘀滯的濁毒從大便而解?；颊吣昀喜【茫K腑氣血津液不足，方用黃芪、丹參、知母以補益氣血、養(yǎng)陰生津，水陸二仙丹（金櫻子、芡實）益腎滋陰、收斂固攝，配菟絲子更增強降低尿蛋白之效；黃連、赤芍共清中焦郁熱，與清半夏相配以辛開苦降，通調中焦氣機，合大腹皮化痰除濕、理氣泄?jié)?。諸藥合用，共奏健脾益腎、降濁解毒、疏通腎絡之功。

4 小結

糖尿病腎病屬中醫(yī)“腎消”“尿濁”“水腫”“關格”等范疇，目前，西醫(yī)治療手段單一、療效有限，而中醫(yī)以其特有的辨證論治方法，臨床診治獲效顯著，陳銳根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，確立糖尿病腎病的核心病機為腎元虧損、毒邪內壅、腎絡瘀滯，在辨治過程中，將態(tài)靶因果理論與傳統(tǒng)辨證相結合，明確態(tài)性為本虛標實，靶位在腎絡，靶因是諸邪膠結成毒，注重調治病患痰、濕、熱、瘀等綜合的病理狀態(tài)，在把握病機的基礎上，以靶方靶藥協(xié)同辨治，喜用蟲類藥直通腎絡，為臨證治療糖尿病腎病提供參考。