胡平新 金思佳 黃科 婁成利 魯盈

[摘要] 慢性腎臟病是指腎臟結(jié)構(gòu)、功能障礙超過3個月，可有蛋白尿、血尿、水腫、腎功能減退等諸多表現(xiàn)，屬于臨床難治性疾病范疇，最終往往進展至終末期腎病。而從中醫(yī)腎絡(luò)理論出發(fā)，腎絡(luò)網(wǎng)絡(luò)分布于腎臟，是腎之氣血津液運行輸布的重要通道，由于六淫外邪、瘀血、痰飲、濁毒等致病因素侵襲腎絡(luò)，久病入絡(luò)，致使絡(luò)道氣機郁滯、血行不暢，臟腑功能紊亂，從而引起尿濁、尿血、水腫、癃閉等諸多病變。“腎絡(luò)瘀阻”是腎絡(luò)病發(fā)生的核心病機，久之腎絡(luò)漸損，即可進一步進展為“溺毒”“關(guān)格”等腎功能衰竭的病理階段。基于腎絡(luò)理論，運用中醫(yī)藥療法對慢性腎臟病辨證施治，可有效減輕腎絡(luò)病癥，改善腎功能，從而控制疾病進展。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟病;腎絡(luò);久病入絡(luò);中醫(yī)藥療法;辨證施治

[中圖分類號] R256.5;R249.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）36-0130-04

[Abstract] Chronic kidney disease refers to the structure and dysfunction of the kidney for more than three months， which may have many manifestations such as proteinuria， hematuria， edema， and renal dysfunction. It belongs to the category of clinically refractory diseases， and it often progresses to end-stage renal disease. While starting from the theory of kidney collaterals in Chinese medicine， the network of kidney collaterals is distributed in the kidneys and is an essential channel for the circulation and transfusion of the qi， blood， and body fluid of the kidneys. Due to pathogenic factors invade the kidney network， including six external pathogens， blood stasis， phlegm， and turbidity， and the long-term illness enters the collaterals， stagnation of collateral qi， poor blood circulation， and dysfunction of the viscera occurs， resulting in turbid urine， blood in the urine， edema， obliteration and many other diseases. "Kidney collateral stasis" is the core pathogenesis of kidney collateral disease. If the kidney collateral is gradually damaged over time， it can further progress to the pathological stage of renal failures， such as "nidu" and "guange". Based on the theory of kidney collaterals， the use of traditional Chinese medicine to treat chronic kidney disease based on syndrome differentiation can effectively reduce kidney collateral disorders， improve kidney function， and control disease progression.

[Key words] Chronic kidney disease; Kidney collateral; Chronic disease entering collateral; Traditional Chinese medicine therapy; Syndrome differentiation and treatment

慢性腎臟病是指各種原因引起腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷≥3個月，或腎小球濾過率下降[eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）]超過3個月。本病病情遷延，有不同程度的腎功能損害，臨床診治難度較大，往往呈不可逆性進展，最終可至慢性腎臟病5期，即尿毒癥。本病屬中醫(yī)學“水腫”“虛勞”“關(guān)格”“溺毒”等范疇，與腎絡(luò)理論中所謂的“腎絡(luò)病”相契合。而腎絡(luò)是分布于腎臟的絡(luò)脈系統(tǒng)，絡(luò)脈由經(jīng)脈支橫別出，其將經(jīng)脈中運行的氣血彌散滲透到臟腑組織，以維持人體正常的生命活動，其功能失調(diào)會導致絡(luò)脈中氣血瘀阻、津液凝聚等病理改變?，F(xiàn)代中醫(yī)絡(luò)病理論指出，慢性腎臟病多纏綿難愈，病久則瘀、毒、痰、濕、虛互結(jié)而痹阻腎絡(luò)，絡(luò)不通則病自生，腎功漸衰[1]。近年來腎絡(luò)理論在慢性腎臟病的臨床應用日益受到重視，不少知名腎病專家在臨床運用中均獲得了良好的療效，這也為中西醫(yī)臨床治療難治性腎病提供新的方法與思路?，F(xiàn)報道如下。

1 腎絡(luò)理論

腎絡(luò)理論是起源于絡(luò)脈學說，絡(luò)脈學說是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，最早開始于先秦至戰(zhàn)國時代，先后在《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》《脈法》等一批中醫(yī)古籍中得以傳承發(fā)展。直至《黃帝內(nèi)經(jīng)》“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”，其指出絡(luò)脈逐層細分，遍布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其有貫通營衛(wèi)、雙向流動的特性，從而充分發(fā)揮通行氣血、營養(yǎng)臟腑的生理功能，即“行氣血、營陰陽”[2]。清代醫(yī)家葉天士認為，邪氣入侵后傳變“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”，揭示了病邪由經(jīng)入絡(luò)、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的慢性病理進程[3]。葉氏提出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，是“久病入絡(luò)”“絡(luò)病以瘀為要”的重要理論依據(jù)，從而建立了完整的絡(luò)病理論體系[4]。后世吳鞠通所著《溫病條辨》和《吳鞠通醫(yī)案》中對絡(luò)脈理論多有論述，并以辨虛實為首要。當代國醫(yī)大師呂仁和教授[5]在八十年代提出“腎絡(luò)癥瘕”是糖尿病腎病的主要病機，并重視從氣血論治腎絡(luò)疾病，從此揭示了中醫(yī)腎絡(luò)病機學說。有研究[6]認為絡(luò)脈系統(tǒng)是機體聯(lián)系最廣泛的網(wǎng)絡(luò)通道，其涵蓋了西醫(yī)的血液微循環(huán)系統(tǒng)，維持著機體穩(wěn)態(tài)。任何疾病發(fā)展到一定程度皆會影響絡(luò)脈的正常功能，初病常不顯于外，但隨著經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而彌散擴大，最終可表現(xiàn)出絡(luò)病。而隨著吳以嶺院士編撰的《絡(luò)病學》出版，標志著絡(luò)病學說的形成，也進一步奠定及發(fā)展了腎絡(luò)理論?？梢?，腎絡(luò)包含了腎臟微血管網(wǎng)絡(luò)體系，若腎絡(luò)保持充盈、通暢，氣血津液滲灌出入有序，則腎主水液、主藏精等生理功能得以充分發(fā)揮;若腎絡(luò)受各種致病因素影響而阻滯不暢，絡(luò)道瘀阻，則絡(luò)病由生。

2 病因病機研究

祖國醫(yī)學認為，絡(luò)脈是運行氣血的重要通道，而氣血共同發(fā)揮著濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的功能。其中絡(luò)血在絡(luò)道中循環(huán)流注不已，滲灌周身。若邪壅絡(luò)道，則阻礙血液流通，日久便滯留為瘀，正如《葉天士醫(yī)案精華》所載“絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。絡(luò)血的灌滲不足是腎絡(luò)功能失常的主要原因，而絡(luò)脈瘀阻為絡(luò)病發(fā)生的基本病理特征，即“久病入絡(luò)為瘀”（王清任《醫(yī)林改錯》）。而絡(luò)氣具有溫煦及推動運行之功，《內(nèi)經(jīng)》中首提“邪氣實則絡(luò)脈壅盛，正氣虛則絡(luò)脈空虛”，《類證治裁·積聚》云“氣行則絡(luò)脈通”，若絡(luò)氣郁滯，則臟腑氣機失調(diào)，百病由生。故從絡(luò)脈病變及臟腑病機角度，吳以嶺院士在《絡(luò)病學》中首提腎絡(luò)病[7]，指出其有易滯、易瘀的病理特點，其相當于現(xiàn)代的慢性腎臟病，主要病因有六淫外邪、飲食勞倦、瘀血、痰飲、水濕、濁毒等阻滯并損傷絡(luò)脈，或正氣不足、久病入絡(luò)[8]。

慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎病是一個長期的病程演變，正所謂“久病入絡(luò)”，葉傳蕙教授[9]指出“腎病多病程較長，病邪日久入絡(luò)，即會出現(xiàn)氣機不暢、瘀血阻滯等病證”。當腎絡(luò)發(fā)生病變，主要表現(xiàn)有蛋白尿、血尿、水腫[10]：①蛋白尿：腎主藏精，若腎絡(luò)阻滯不暢，腎絡(luò)氣血不能充分灌滲腎臟，腎之封藏失司，則蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)隨尿液混雜溢出;②血尿：腎絡(luò)之中絡(luò)血周流反復，充分發(fā)揮著營養(yǎng)供給和津血互換的功能，若腎絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)，則可見尿血，亦有絡(luò)虛失榮而自發(fā)血溢脈外之病變;③水腫：腎主水液，若絡(luò)氣郁滯、絡(luò)血瘀阻，則水液輸布代謝功能失常，久之水停泛溢而發(fā)為水腫。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，各種致病因素在腎絡(luò)滯留積聚，難以清除，其長期持續(xù)地侵襲腎臟，腎臟本身的生理功能受損，即影響腎之藏精納氣、通調(diào)水液、升降出入的功能，水液、毒素潴留體內(nèi)，影響血流動力學改變，致使腎小球濾過率下降，即腎功能減退。從微觀辨證角度，此階段腎小球毛細血管網(wǎng)血流量減少，腎小球內(nèi)血液黏滯甚則瘀阻不通，炎癥介質(zhì)、免疫復合物、代謝產(chǎn)物等各種致病因素沉積于腎臟，腎小球濾過膜屏障功能被破壞，精微外漏，進一步加重腎損害，最終演變?yōu)槟I功能衰竭。

3 辨證施治

慢性腎臟病的絡(luò)病病機以腎絡(luò)阻滯、氣血不暢為機制，尤以“腎絡(luò)瘀阻”為核心，臨證施治時當以“疏通腎絡(luò)”為要，正如清代醫(yī)家傅青主所言，“久病不用活血化瘀，何以破日久閉結(jié)之瘀滯”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中首次提出辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)等治絡(luò)之法，并創(chuàng)制了大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等名方。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“絡(luò)以辛為泄”“大凡絡(luò)虛，通補最宜”等絡(luò)病理論?，F(xiàn)代中醫(yī)名家趙玉庸教授結(jié)合多年臨床實踐及實驗研究指出[11]，IgA腎病屬絡(luò)病范疇，腎絡(luò)瘀阻是貫穿本病始終的基本病機，臨床治療時需重用以蟲類藥為主的活血化瘀通絡(luò)藥物。劉玉寧教授[12]認為腎小球疾病均隸屬腎絡(luò)病，臨床可有腎絡(luò)不榮、腎絡(luò)失和、毒滯腎絡(luò)、腎絡(luò)壅滯、腎絡(luò)痹阻、絡(luò)息成積等證型。周錦教授將絡(luò)病理論與腎臟的生理解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，提出腎絡(luò)微型癥瘕理論，并將其應用于CKD各階段治療，常用血府逐瘀湯、桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等方劑，以及莪術(shù)、三棱、積雪草、大黃、川芎、丹參等活血化瘀消癥通絡(luò)中藥，均獲得較好療效[13]。曹式麗[14]認為，絡(luò)病之初表現(xiàn)為絡(luò)氣郁閉，辛香草木之品尚能通達絡(luò)氣;而久病入絡(luò)，濕濁痰瘀混處絡(luò)中，需蟲類藥方能起到活血化瘀通絡(luò)之效;曹教授治療慢性腎臟病善用藤類通絡(luò)藥或蟲蟻搜絡(luò)藥，藤類藥常用絡(luò)石藤、青風藤、雞血藤，蟲類藥常用全蝎、地龍、蟬蛻。有學者[15]認為蛋白尿的形成是因外感或內(nèi)傷起病致腎絡(luò)流斷或腎絡(luò)瘀阻，致腎絡(luò)失固，精微物質(zhì)外泄，治療時當運用通絡(luò)固腎法，臨床常用丹參、赤芍、地龍、僵蠶等藥物通絡(luò)，用金櫻子、芡實、黃芪等藥物固腎。胡俊華等[16]運用抗纖靈方（丹參、制大黃、桃仁、當歸、牛膝）將48只腎絡(luò)病慢性腎功能衰竭模型大鼠進行分組研究，認為抗纖靈方對p-Smad和TGF-β表達起到調(diào)節(jié)作用，具有一定抗腎臟纖維化作用，可疏通腎絡(luò)，并有效改善腎功能。戴恩來教授等開辟發(fā)展了“毒損腎絡(luò)”理論，其認為諸邪久踞成毒，毒瘀凝聚，繼則損及腎絡(luò)，治療時注重解毒通絡(luò)、益氣固腎，常用升清降濁、調(diào)暢氣機法，在臨床作用機制上具有抑制腎臟微炎癥狀態(tài)、延緩腎臟纖維化、促進微血管新生等作用[17-18]。

4 病案舉例

胡某某，女，60歲，因“反復雙下肢浮腫伴泡沫尿1個月”于2020年6月16日就診?；颊呒韧?型糖尿病病史20年，平時皮下注射門冬胰島素（特充）早6 U 中4 U 晚4 U，地特胰島素睡前10 U降糖治療，近期空腹血糖波動于7.1～10.0 mmol/L，餐后血糖總體控制穩(wěn)定;有高血壓病史5年，平時口服苯磺酸氨氯地平片5 mg 每日2次，血壓控制穩(wěn)定。1個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫反復發(fā)作，晨輕暮重，伴尿中泡沫增多?？滔拢荷裰厩?，精神稍軟，形體偏瘦，四肢無力，胃納欠佳，腰酸痛，雙下肢凹陷性浮腫，泡沫尿，夜尿3～5次，大便2日一行，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，苔薄白膩，脈弦細。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白3+。尿敏感腎功能：尿微量白蛋白 2100.0 mg/L，尿α1-微球蛋白 63.00 mg/L。血常規(guī)：血紅蛋白 86 g/L。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 10 U/L，清蛋白 33 g/L，血肌酐392 μmol/L，血鉀4.5 mmol/L。B超：雙腎大小正常。診斷：中醫(yī)：消渴腎病，氣陰兩虛兼絡(luò)脈瘀阻證;西醫(yī)：慢性腎臟病4期，糖尿病腎病，腎性貧血，2型糖尿病，高血壓病。根據(jù)患者癥、舌、脈，擬中藥方劑如下：黃芪30 g，炒黨參15 g，生地黃15 g，山茱萸 16 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，防己10 g，炒麥芽10 g，焦六曲10 g，雞血藤15 g，地龍10 g，三棱16 g，莪術(shù)16 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，仙靈脾15 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，制大黃10 g，每日1劑，早晚溫服。有研究報道[19]，瘀血是貫穿糖尿病及糖尿病腎病全程的病理因素。該患者消渴病日久，氣血漸虧，營衛(wèi)兩虛，絡(luò)虛失榮則正氣不足，瘀血與痰濕、濁毒等致病因素內(nèi)生并互相攀援而壅滯三焦，血流凝滯，久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，精微外漏，進而發(fā)展至慢性腎臟病4期、糖尿病腎病。治療時當先以黃芪、黨參、仙靈脾補氣升陽，生地黃、山茱萸收斂氣陰，再輔以白術(shù)、麥芽、神曲之輩健脾開胃以建中焦回氣血，衛(wèi)氣、營陰漸得恢復，絡(luò)脈方能充盈榮和而通暢。而消渴日久，全身絡(luò)脈必受邪侵犯而阻滯不暢，腎絡(luò)乃聚血之所，瘀、毒久久盤踞于腎絡(luò)易形成癥瘕積聚之證，若使絡(luò)脈暢通無阻，須予雞血藤、地龍、三棱、莪術(shù)、牛膝治以活血通絡(luò)、逐瘀開痹，再助以土茯苓、六月雪、制大黃祛濕降濁毒，方得以癥積消、腎絡(luò)通。

2020年6月31日，二診，患者乏力、納呆癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰酸痛、夜尿癥狀稍有改善，雙下肢浮腫消退，尿中泡沫減少，舌質(zhì)淡紅，舌下脈絡(luò)紫暗減輕，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+。尿敏感腎功能：尿微量白蛋白 1200.0 mg/L，尿α1-微球蛋白 50.00 mg/L。血常規(guī)：血紅蛋白 98 g/L。腎功能：血肌酐279 μmol/L?；颊吣I功能較前明顯好轉(zhuǎn)，各項癥狀減輕，囑清淡飲食，避免腎毒性藥物及食物，注意休息，調(diào)暢情志，續(xù)服上方2周。

2020年7月14日，三診，患者尿中仍有泡沫，夜尿2～3次，余癥狀基本恢復，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+。尿敏感腎功能：尿微量清蛋白 1450.0 mg/L，尿α1-微球蛋白 72.00 mg/L。血常規(guī)：血紅蛋白 95 g/L。腎功能：血肌酐240 μmol/L。腎絡(luò)病乃沉疴痼疾，臨床尤以蛋白尿、血肌酐反復無常，治療時需堅持活血通絡(luò)為診療基石，故雞血藤、地龍、三棱、莪術(shù)等不變，而祛邪之后當輔以固腎之法，患者胃氣已復，于上方中去炒麥芽、焦六曲，加金櫻子15 g、芡實15 g補腎固精，并加量黃芪至45 g，再服2周。

2020年8月2日，四診，患者尿中泡沫較前明顯減少，胃納可，夜尿1～2次，余無不適，舌淡紅，苔薄膩，脈細。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白1+。尿敏感腎功能：尿微量清蛋白（MA） 870.0 mg/L，尿α1-微球蛋白（A1M）33.00 mg/L。血常規(guī)：血紅蛋白 102 g/L。腎功能：血肌酐223 μmol/L。該患者后續(xù)隨訪血肌酐維持在200～220 μmol/L，病情基本控制穩(wěn)定。本案運用中醫(yī)腎絡(luò)理論，以通絡(luò)、化瘀為治療核心，結(jié)合固腎、補氣、養(yǎng)陰、降濁諸法，加減用藥，得以疏通腎絡(luò)，鞏固腎氣，有效控制疾病的進展。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指明絡(luò)脈是聯(lián)系臟腑與氣血津液的功能性網(wǎng)絡(luò)，清代葉天士首提“久病入絡(luò)”，并為后世留下治絡(luò)之法[20]：氣虛則補中以行氣，氣滯則開郁以宣通;血虛則養(yǎng)營以通絡(luò)，血瘀則入絡(luò)以攻痹。而當代吳以嶺院士歸納總結(jié)了絡(luò)病的病機理論，首次提到了“腎絡(luò)病”的概念。腎絡(luò)之病為臨床頑疴痼疾，諸邪既已入絡(luò)，則如吳以嶺所言“易入難出”。本病病情遷延難愈，反復無常，辨證施治時當以“瘀”為要，以治氣血為先，氣血充盈、通暢，則腎絡(luò)榮和、暢通。而腎臟解剖結(jié)構(gòu)下的毛細血管網(wǎng)與腎絡(luò)有相通之處，亦有中醫(yī)絡(luò)病理論所謂易瘀滯成病的特點[21]，故現(xiàn)代諸多中醫(yī)腎病學家均運用腎絡(luò)理論治療慢性腎臟病并獲得了一定的臨床療效[22]。慢性腎臟病在臨床疾病譜較廣，主要病種有IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等，均隸屬于腎絡(luò)疾病，表現(xiàn)為不同形式的絡(luò)脈阻滯，可有瘀血、痰飲、濁毒等不同病理產(chǎn)物壅塞絡(luò)道，亦或有腎絡(luò)氣血陰陽虛而不榮[23-24]。

綜上所述，在臨床辨證施治時，需牢牢把握“久病必瘀”“絡(luò)以通為用”的理念，當運用蟲類藥、藤類藥與活血化瘀藥相結(jié)合，充分發(fā)揮其活血通絡(luò)、宣痹化瘀的作用，絡(luò)道通則腎功可漸復，同時可兼治以益氣通絡(luò)、養(yǎng)血和絡(luò)、固腎通絡(luò)、行氣通絡(luò)、解毒通絡(luò)等。深化腎絡(luò)理論的認識，可更有效發(fā)揮祖國醫(yī)學的治療優(yōu)勢，對中西醫(yī)臨床治療難治性腎病有一定借鑒意義。

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（收稿日期：2020-09-09）