基于“異病同治”“同病異治”理論探討婦科疾病

史蓓蓓，沈文娟，叢 晶，楊新鳴

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

“異病同治”思想是指不同的疾病，如若疾病的病機相同，疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中出現(xiàn)了相同的“證”，可以用同一種方法治療?！毒霸廊珪分性疲骸芭右匝獮橹鳎鷦t經(jīng)調(diào)而子嗣，身體之盛衰無不肇端于此。故治婦人之疾病，當以經(jīng)血為先?！薄秼D人大全良方》中也提出“婦人以血為基本”的學術(shù)觀點，可見，婦人的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳皆是以血為物質(zhì)基礎(chǔ)的，在婦科疾病的治療中，無論疾病的癥狀如何變化，只要有相同的“證”，就能用相同的治則[1-3]。結(jié)合女性“有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”的生理特點，依據(jù)“異病同治”的理論，婦科疾病可從“補”論之[4-5]。因此，治療婦科疾病要顧護精血，補益精血，根據(jù)“虛”的不同屬性及兼癥，采用不同的“補”，分而治之[6]。

1 補脾腎之虛，疏肝臟之氣

《素問·病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰也。”由此可知，女性的生長、發(fā)育、生殖與衰老的自然規(guī)律與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

1.1 滋腎補腎

腎為先天之本，藏先天之精氣，女子在“二七”之年，“天癸至，任脈通，太沖脈盛”，腎中精氣充盈，化生天癸，“月事以時下，故能有子”，由此可見，女性在生長發(fā)育的過程中，只有腎精充盈，腎氣旺盛，化生天癸充足，月事才能按時來潮，進而才能孕育、生產(chǎn)、哺乳。若先天之氣不足，腎精虧虛，則會導(dǎo)致諸多婦科疾病。若青春期，則初潮年齡較晚甚至發(fā)生原發(fā)性閉經(jīng)；若育齡期，則月經(jīng)不能按時來潮影響孕育；若妊娠期，則腎脈系胎無力而導(dǎo)致胎動不安甚至墮胎、小產(chǎn)；若哺乳期，則精血虛少不能上化乳汁而導(dǎo)致產(chǎn)后缺乳等病。臨床治療時可選用肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生、杜仲、桑葚等中藥直接補益腎氣，也可從“虛則補其母”的中醫(yī)理論，選用黃芪、人參、黨參、五味子、蛤蚧等中藥補益肺氣，充盈腎氣。臨床治療中常用的方劑有加減蓯蓉菟絲子丸、壽胎丸、舉元煎等。

此外，腎為陰陽之根本，若先天稟賦不足，或大病久病傷腎，等同于人體的陰陽之根受損。腎主水，藏真陰而寓元陽，因此，臨證用藥時應(yīng)平補陰陽，依據(jù)陰陽互根互用的原則，滋陰不忘陽，補陽不忘陰，代表方劑分別為左歸丸和右歸丸，此即張景岳所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

1.2 疏肝養(yǎng)肝

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“女子以肝為先天”，強調(diào)了肝臟對于女子的重要性。肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，婦人多有余于氣，且易受情志因素的影響，肝失條達，疏泄無度，導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)生，例如《調(diào)經(jīng)宜和氣篇》中記載：“婦人多氣，以深居閨帷，性情不能舒暢……肝火無時不動，每每郁結(jié)，以致月事不調(diào)?！笨梢姡螝馐l達，沖任不調(diào)，肝郁氣滯以致月經(jīng)不調(diào)?！度彘T事親》中云：“可因啼、哭、悲、怒、郁、結(jié)，以致乳脈不行，而成缺乳。”可見，產(chǎn)后情志失調(diào)會使肝的疏泄失暢，影響乳汁的化生。《傅青主女科》中提出“善妒不孕”的觀點，說明了肝氣的疏泄失常也可導(dǎo)致不孕癥的發(fā)病。由此可知，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)可導(dǎo)致經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳各個階段的疾病。臨床上針對此類病癥，多采用疏泄的治則，即“肝氣郁結(jié)宜疏”，常常選用柴胡、薄荷、香附、郁金、川楝子、厚樸等中藥行氣疏肝，代表方劑有逍遙散、柴胡疏肝散、加味烏藥湯等。《肘后救卒方》中云：“凡婦人諸病，兼治憂喜，令寬其思慮，則病無不愈。”由此可知，治療婦科疾病，調(diào)暢情志，保持心情舒暢，可達到事半功倍的效果，令疾病不治而愈[7]。

肝藏血，主司血海，體陰而用陽。婦人多不足于血，營陰不足，肝血虛少，肝經(jīng)之乳絡(luò)失于濡養(yǎng)，會導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)生。例如，肝氣失疏，血海失司，沖任失調(diào)，血海蓄溢無常導(dǎo)致月經(jīng)先后無定期；或素體血虛，又久病營陰受損，逢經(jīng)行陰血下泄之際，感受風邪，血虛受風，致使經(jīng)行風疹塊的發(fā)病。臨床治療時多采用“肝陰血不足要養(yǎng)”的原則，疏泄肝氣，滋補肝血，肝之氣血調(diào)和，疾病才不易發(fā)生[8]。常用的中藥有地黃、玉竹、山萸肉、北沙參、女貞子等中藥滋陰養(yǎng)血，常用的方劑有一貫煎、杞菊地黃丸等。

1.3 健脾扶脾

脾胃為后天之本，氣血生化之源。婦人以血為基本，若平素脾氣虧虛，氣血生化乏源，則女性以血為物質(zhì)基礎(chǔ)的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的任何過程皆會受到影響。此外，脾可主中氣統(tǒng)血、攝胞，脾虛化生不足，月經(jīng)期血海不能按時滿盈，或脾虛無力統(tǒng)攝經(jīng)血，可致月經(jīng)病的發(fā)生；妊娠期胞胎失于濡養(yǎng)，可致胎萎不長，或脾虛無力固攝胞胎，可致胎動不安、滑胎等；哺乳期不能生血上化乳汁，可致缺乳等[9]。臨床上多治以健脾養(yǎng)血，依據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”的原則，常用白術(shù)、茯苓、人參、黃芪等中藥健脾益氣，并配伍當歸、熟地黃、白芍等氣血雙補，常用的方劑有八珍湯、人參養(yǎng)榮湯等。若為脾虛統(tǒng)血無力導(dǎo)致的婦科疾病，多采用補氣攝血的治則，健脾益氣的同時配伍止血制品，如茜草、仙鶴草、血余炭、棕櫚炭等，常用的方劑為固本止崩湯加減。若脾氣虧虛日久可致氣陷，氣陷則無力維系胞宮，導(dǎo)致內(nèi)臟器官尤其是子宮的脫垂，臨床上治療陰挺多沿用張介賓提出的“當以升補元氣，固澀真陰為主”的治療原則，常用的方劑為補中益氣湯加減。

脾為太陰之土，脾氣以升為健，主運化水濕，《傅青主女科》指出：“帶下俱是濕證”，可見濕邪是帶下病的主要致病因素，而“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“白帶多是脾虛……脾傷濕土之氣下陷，是脾精不守，不能輸為榮血而下白滑之物?！闭f明脾虛失于運化水谷精微聚濕成痰，下注沖任，帶脈失約而發(fā)為帶下病。另外，脾為生痰之本，脾虛運化失職，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，下注沖任，滯于胞脈，使得月經(jīng)稀發(fā)，增加病因復(fù)雜的疾病如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等病的發(fā)病幾率[10]。臨床上多采用健脾益氣、除濕化痰的治則，常用的方劑有完帶湯、蒼附導(dǎo)痰湯等。

2 臨證注意

“同病異治”思想是指相同的疾病，因其發(fā)病的病因、時間或不同機體的反應(yīng)性不同，或疾病處于不同的發(fā)展階段，表現(xiàn)出不同的“證”，臨床上要采用不同的治則?！把a法”可以預(yù)防疾病、治療疾病、調(diào)攝機體等，是中醫(yī)治病的重要方法之一，使用得當，立起沉疴，但使用不當，“有當補不補誤人者，有不當補而補誤人者，亦有當補而不分氣血、不辨寒熱、不誤開闔、不知緩急、不分五臟、不明根干、不深求調(diào)攝之方以誤人者。”可見在臨證中應(yīng)遵循“形神互榮、補之所宗，形神共損、補之所從，補從形需、神隨形愈，補從神喜、形與神俱，補形全神、方藥本真，持滿御神、補法從慎”的原則[11-12]，掌握好補法的適應(yīng)癥、禁忌癥、配合方法等，并要兼顧因人而異、因時而異、因地而異。

2.1 掌握適應(yīng)癥

“補虛”即為補五臟六腑、陰陽氣血的各個方面，人體是一個有機整體，臟腑、氣血之間都是緊密聯(lián)系的。虛證的產(chǎn)生可能是某部位自身的病變，也可能是其他幾個方面的共同影響所形成，可能是一臟腑獨病，也可能同時累及幾個臟腑。因此，補法的運用要從整體觀念出發(fā)，根據(jù)虛證的程度輕重、病勢緩急、寒熱性質(zhì)等，“異病同治”“同病異治”，靈活運用，全面考慮。

以婦科疾病中常見的崩漏為例，若見經(jīng)血淋漓，數(shù)月不盡，可先補氣健脾、收斂固氣以止血；待血緩止之后，應(yīng)著重補腎，兼理肝脾氣血。若見經(jīng)血非時暴下不止，則應(yīng)按“急則治其標”的原則，靈活運用“塞流”“澄源”“復(fù)舊”的止崩三法，以防厥脫，必要時采取手術(shù)止血。

2.2 謹記禁忌癥

補法運用得當，療效立竿見影，但使用不當，也能促使疾病惡化甚至招致死亡。所以臨證之時運用補法應(yīng)注意辨證論治，辨別虛證的性質(zhì)，以確定正補、峻補、緩補、滋補、溫補、涼補的具體治則，切記犯“虛虛實實之戒”[13-14]。

以多囊卵巢綜合征為例，若為痰濕阻滯引起的病癥，臨床除月經(jīng)遲至、帶下量多、形體肥胖、痰多毛盛等實證的表現(xiàn)，也可見到神疲乏力、肢體困重等虛證的表現(xiàn)，此為“真實”而“假虛”的證候，即“大實有羸狀”，臨證之時切不可應(yīng)用補法，以免不當補而補，貽誤或加重病情；若為腎虛血瘀引起的病癥，臨床除月經(jīng)遲閉、血瘀之象等以外，也可有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、面色不華等表現(xiàn)，此為“真虛”而“假實”的證候，即“至虛有盛候”，臨證之時應(yīng)首先考慮補法，切不可誤用瀉法，當補而不補，加重病情。

2.3 三因制宜

三因制宜，即指因時、因地、因人制宜，制定其適宜的治法和方藥。因時制宜即為根據(jù)不同的季節(jié)氣候來選擇用藥，如“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱?！币虻刂埔思礊楦鶕?jù)不同地區(qū)的地理位置來選擇用藥，如“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之。”因人制宜即為根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、性別、生活習慣等不同特點來選擇用藥，以患者的年齡為例，治療崩漏時，青春期和育齡期的患者以止血、調(diào)整月經(jīng)周期為主，多從肝、脾論治，而圍絕經(jīng)期的患者多以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹?，多從肝、腎論治。

3 其他

3.1 食補

《景岳全書·脾胃》中云：“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主。胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死，是以養(yǎng)生家必當以脾胃為先”，由此可見，脾胃對生命活動及疾病防治的重要作用，從食物著手，也是治療各種疾病的一種方法[15]。

食物是維持生命的基本條件，人以水谷為本?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》中云：“五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎。由此可知，五臟與五味一一相應(yīng)，合理的食物搭配，才能保證人體生命活動所需物質(zhì)的正常供給。根據(jù)女性“血常不足”“多虛多瘀”的生理特點，平時應(yīng)多食用動物內(nèi)臟、胡蘿卜、豬、牛、羊肉、紅棗、阿膠、紅糖、豆類、黑芝麻、黑木耳、山藥等食物以補氣生血、補氣行血[16]。

《素問·五臟生成篇》中記載：“多食咸，則脈凝澀而色變；多食苦，則皮槁而毛拔；多食辛，則筋急而爪枯；多食酸，則肉胼皺而唇揭；多食甘，則骨痛而發(fā)落?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕。味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央?！庇纱丝芍?，攝取食物時，要避免飲食偏嗜，違背了正常的飲食結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

3.2 針灸

《靈樞·經(jīng)別》曰：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通。”《靈樞·刺節(jié)真邪》中亦云：“瀉其有余，補其不足，陰陽平復(fù)，用針若此，疾于解惑。”近年來，針灸以其綠色、安全、痛苦小等特點，被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的治療。針對虛證的病癥，依據(jù)“異病同治”的原則，臨證之時多用補益的手法，選取具有補益作用的穴位，如在治療虛性婦科疾病多選用關(guān)元、足三里、百會、氣海等穴補氣養(yǎng)血，選用三陰交、太溪、肝俞、腎俞等穴滋補肝腎。對于虛寒性的疾病，如痛經(jīng)，多應(yīng)用溫針灸或艾灸法，選用任脈和足陽明胃經(jīng)的穴位，以達到溫補陽氣的目的。

4 小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本準則。中醫(yī)在診治疾病時，既辨病又辨證，但主要著眼于“證”的區(qū)別，而不單純“病”的異同。本著“證同治亦同，證異治亦異”的原則，補法被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診治中。臨證應(yīng)用補法之時，本著“治病必求于本，滋苗必灌其根”的原則[17]，首先要分陰陽、論氣血，結(jié)合病程的發(fā)展及患者體質(zhì)，辨別虛證的實質(zhì)和所屬的臟腑，選擇合適的階段進行補法治療，切忌過早補益造成“閉門留寇”，也應(yīng)避免過晚補益，造成“虛不受補”。臨證之時，結(jié)合婦人“以血為主，以血養(yǎng)身”的生理特點，虛則補之以應(yīng)形，喜則補之以應(yīng)神，形神兼顧[18-19]，藥食同補，安于心樂于形，增強體質(zhì)，實現(xiàn)“正氣存內(nèi)，邪不可干”[20]。