劉艷華，初洪波，王銀萍，張守琳

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

痛風是由于嘌呤代謝紊亂，或尿酸排泄減少所引起的疾病，可僅表現(xiàn)為高尿酸血癥，或反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，痛風石沉積或痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎，嚴重者可最終發(fā)展為痛風性腎病[1]。飲食方式不當，導(dǎo)致痛風發(fā)病率逐漸遞增，生活質(zhì)量下降[2]。目前我國痛風發(fā)病率已高達0.26%～0.34%[3]。痛風及高尿酸血癥發(fā)病率明顯升高，嚴重威脅人們的健康及生活，成為繼高脂血癥、糖尿病之后的另一重大代謝性疾病，已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。我國在過去的30年中痛風發(fā)病率逐漸上升，沒有得到很好的控制[4]。目前沒有根治的藥物，臨床采用補益肝腎、活血通絡(luò)止痛、化痰散結(jié)、清熱解毒等方法治療，取得一定療效，但在整體把握痛風診治方面尚顯不足。筆者在臨床中觀察到，一部分痛風患者正氣不足、濁邪內(nèi)蘊，應(yīng)用升清降濁法治療，能調(diào)整人體氣化功能，明顯改善病情。故升清降濁法治療痛風似能從整體上扭轉(zhuǎn)患者氣機失常的病理狀態(tài)，其相關(guān)臨床應(yīng)用也顯示了一定的療效。

1 關(guān)于升清降濁法

清，即清氣、清陽等。濁，即重濁之邪氣。可視為污濁、渾濁之物。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》曰：“清邪居上，濁邪居下”。表明了濁邪歸陰，趨于下行。現(xiàn)代《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》指出，“濁”即穢濁不清，表現(xiàn)為由濕邪導(dǎo)致機體的排泄物、分泌物渾濁、垢膩?！皾嵝啊碑a(chǎn)生有內(nèi)外二因，外因為濕邪侵襲，阻滯中焦，脾失健運，產(chǎn)生濁邪；內(nèi)因多為飲食不節(jié)，如過食膏粱厚味、海鮮、醇酒等，損及脾腎，或情志抑郁，肝氣乘脾，或稟賦不足，年老體衰，脾腎虧虛。脾主升清降濁，腎可蒸騰氣化，脾腎功能受損，清濁代謝失常，故產(chǎn)生濁邪，隨血液彌漫全身，引起人體多系統(tǒng)受損[5]。

清為陽，濁為陰，清、濁是一對陰陽、對立的概念，正常情況下，清濁應(yīng)該各歸其位?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中就對清陽、濁陰的運動、走向進行了描述，它指出：“清陽為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實四肢，濁陰歸六府”。如果清陽、濁陰易位，清陽不升，濁陰不降，氣機逆亂，則屬病態(tài)?！鹅`樞·陰陽清濁》指出：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽，清而濁者，則下行。清濁相干，命曰亂氣”。如果清濁混淆，上下異位，就會形成亂氣而致病。李中宇[6]認為，痛風多由先天稟賦不足，正氣虧虛，以致脾腎虧虛，肝腎功能失調(diào)，加之飲食不節(jié)，情志失調(diào)，復(fù)感風、濕、寒、熱等邪氣，使機體運化失司，升降失職，代謝廢物不能正常排出體外，堆積體內(nèi)日久釀生濕濁之邪，最終發(fā)病。其中升降失職是導(dǎo)致代謝紊亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，治療應(yīng)恢復(fù)清陽上行、濁陰下趨的走向，故用升清降濁法。

2 脾腎功能與升清降濁

《素問·經(jīng)脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。這可謂是對人體水津代謝過程的經(jīng)典論述。水飲入胃，經(jīng)胃的腐熟，脾主升清，散精于肺，肺主宣降，將水津宣散于外，肅降于下，在肝主疏泄、三焦通調(diào)水道的作用下，下注于腎，經(jīng)腎的氣化下輸膀胱，膀胱分清泌濁，清濁各走其道，清者還復(fù)于腎，濁者排出體外，以維持水精及體液代謝平衡。其中脾腎在這個水津代謝的過程中分別處于一個承上啟下的節(jié)點，能起到升清降濁的作用，非常重要。

2.1 脾胃轉(zhuǎn)樞與升清降濁

轉(zhuǎn)樞是指中焦脾胃的一個特殊功能。脾胃居于中焦，通過運轉(zhuǎn)、樞紐的作用，維持其他臟腑、陰陽、水火升降出入的正常運動。這種回旋運轉(zhuǎn)、變化于中的特點，也是脾胃運化功能的一個重要方面[7]?！端貑枴ご探摗分姓f：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，說明肝氣從左上升，肺氣從右下降，心屬火，為陽臟主表，腎屬水，為陰臟主里，五臟之氣均能升降出入、升清降濁，這有賴于脾胃的“轉(zhuǎn)樞”作用，脾胃功能正常，則樞機運轉(zhuǎn)暢通無阻，五臟之氣運行正常，自能升清降濁。若中焦轉(zhuǎn)樞功能失常，勢必影響其他臟腑，可能產(chǎn)生多種疾病。黃元御說：“平人下溫而上清者，以中氣之善運也，中氣衰則升降窒……四維之病，悉因于中氣”。強調(diào)了脾胃功能的重要性。因此，脾胃轉(zhuǎn)樞功能是升清降濁的關(guān)鍵一環(huán)。嘌呤代謝和尿酸排泄從中醫(yī)理論解釋屬于機體升其清陽、降其濁陰，攝入所需、排出所存，升清降濁、出入交換的正常生理機制。痛風時嘌呤及尿酸的代謝障礙屬于氣機的升降出入失調(diào)。脾胃為氣機升降樞紐，脾氣升清，胃氣降濁，一升一降，氣機調(diào)暢。正常的臟腑功能依靠脾胃斡旋，以維持代謝平衡；反之，脾胃失職則氣機失調(diào)、代謝失衡，出現(xiàn)嘌呤代謝的紊亂和尿酸排泄的障礙[8]。

2.2 腎臟氣化與升清降濁

腎為水火之臟，體具真陰真陽之氣，而成陰陽互根之地；腎為精氣之本，津血生化之根，十二經(jīng)脈之基，故腎為樞機之源[9]。肺脾代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎，經(jīng)過腎的蒸騰氣化作用，下輸膀胱，膀胱分清泌濁，清濁各走其道，清者還復(fù)于腎，藏納以待其用，濁者化為尿液排出體外，從而維持水精及體液代謝平衡。因此，腎臟氣化功能正常也對機體升清降濁起著重要的作用。脾腎升清降濁還可相互影響。脾虛運化不及，不能生精納藏于腎，反生濕濁之邪；腎虛主水不利，不能降濁，濕濁困脾，會導(dǎo)致脾腎兩傷，濕濁居于體內(nèi)，附著不去，留而為患。因此，脾腎功能失常是造成清陽不升、濁陰不降，濁邪害清，蘊而為病的關(guān)鍵因素。

3 運用升清降濁法治療痛風的理與效

3.1 升清降濁法治療痛風，言之有理

正氣存內(nèi)，邪不可干。正氣虧虛是痛風發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，外邪侵襲是痛風發(fā)生的外在條件[10]。痛風發(fā)病主要原因在于脾腎功能失調(diào)。脾不能運化水谷精微，則痰濁內(nèi)生，腎主水，司二便，腎虛則濕濁排泄障礙，導(dǎo)致痰濁內(nèi)聚，此時感受風寒濕熱之邪、勞倦過度、內(nèi)傷七情，或飲食不節(jié)，嗜酒，或跌仆外傷等，則加重并促使痰濁之邪流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，氣血運行不暢而形成痹痛，腎主骨，藏精生髓，腎精充足則骨壯髓健，若腎精虧虛，壯骨生髓無源，則發(fā)為痹病[11]，亦即痛風性關(guān)節(jié)炎[12]。

有學(xué)者分析，高尿酸血癥與脾虛痰濕有關(guān)[13]。劉清泉[14]認為，痛風病位在脾，累及經(jīng)絡(luò)，以寒凝脾虛證為主，病性主要為虛實夾雜，正虛為本，邪實為標，其發(fā)病機制主要為平素嗜食肥甘厚味，過食寒涼之品，導(dǎo)致脾胃虛弱，失于運化，引起寒濕內(nèi)停，耗傷氣血，寒性凝滯，濕性趨下，阻于經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，不通則痛，究其根本是寒濕阻絡(luò)、脾胃陽虛。治療應(yīng)升發(fā)脾胃陽氣，降泄?jié)駶?。痛風多發(fā)于形體豐盛之人，形盛氣虛，平素嗜食肥甘厚味、辛辣醇酒、海腥發(fā)物，加之勞倦過度、七情內(nèi)傷，消伐脾氣。脾主運化、升清，為氣血生化之源，脾虛則運化失常，一則不能運化水谷精微，而生濕濁之邪；二則不能生成氣血，正氣虧虛。濕濁蘊久化熱，可導(dǎo)致痹癥，如《景岳全書·卷三十一》指出：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也。由于脾胃之虧敗，其為證也，在肌表則為發(fā)熱，微惡寒，為自汗；在經(jīng)絡(luò)則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，為四肢痿軟酸痛”。一些痛風患者，證候表現(xiàn)為脾胃氣虛兼夾濕熱，清陽不升，濕熱下流，脾經(jīng)起于大趾內(nèi)側(cè)隱白，沿足背內(nèi)側(cè)赤白肉際上行，濕熱之邪循經(jīng)流注，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風。發(fā)作時表現(xiàn)為濕熱痹癥，發(fā)病關(guān)節(jié)部位以脾經(jīng)，尤其是以脾經(jīng)的公孫穴為中心，故痛風患者多首見第一拇指和第一趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀。間歇期有輕重不同的氣虛、脾虛表現(xiàn)[15]。

痛風病久則易侵及于腎。脾土本為助腎制水，若脾虛，濕熱太甚，反而傷腎?！端貑枴の迮K生成篇》指出：“多食甘則骨痛而發(fā)落”，說明過食肥甘傷脾可影響于腎。《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》指出：“腎間受脾胃下流之濕熱，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱”，故濕熱下注于腎，未經(jīng)適當治療，留而不去，可最終發(fā)展為痛風性腎病；濕熱之邪循經(jīng)流注，因腎主骨，腎開竅于耳，故濕熱之邪（如尿酸鈉鹽等）易形成痛風石而沉積于骨關(guān)節(jié)，或見于耳輪。可見腎氣化功能失常，不能升清降濁，也可使痛風病情遷延或加重。

治療痛風可針對脾腎功能失常，采取升清降濁法。李東垣升陽益胃湯側(cè)重于補脾胃以升陽瀉火、升清降濁，正如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》指出：“當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。針對腎虛，婁玉鈐等[16]以六味地黃丸合萆薢分清飲加減為基本方，補腎為主促進升清降濁，治療痛風發(fā)作間歇期。所謂法，只是示人以規(guī)矩，至于臨床運用，有很多方藥可根據(jù)情況靈活化裁。

3.2 升清降濁法治療痛風，行之有效

痛風發(fā)作時，患者疼痛徹骨、難以忍受，這是痛風患者就醫(yī)的主要原因，但是很多處于發(fā)作間期的患者，沒有關(guān)節(jié)疼痛，自覺無不適，只是血尿酸較高，往往不去醫(yī)治，或者治療的依從性很差、中途放棄。臨床實踐顯示，升清降濁法治療痛風療效較好。路志正[12]認為，痛風“源之中焦、流阻下焦、病于下肢”，“起于脾胃，終于肝腎”，治療以健脾祛濕為主，配合疏風泄?jié)?、清熱解毒、活血通絡(luò)等，療效較好。孟東雪[17]以健脾補腎、活血化濁法治療痛風發(fā)作間歇期，選方二石化濁飲（穿破石30g，石韋15g，蒼術(shù)15g，白術(shù)20g，薏苡仁30g，太子參15g，菟絲子15g，淫羊藿15g，土茯苓30g，車前子10g，雞矢藤30g，秦艽10g，丹參20g），治療患者31例，對照組給予別嘌醇片口服，療程均為12周。對2組治療前后關(guān)節(jié)腫痛情況、關(guān)節(jié)活動情況、血尿酸、血沉、肝功能、腎功能及不良反應(yīng)進行記錄。治療組總有效率為96.8%，對照組總有效率為90.3%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。張大成等[18]應(yīng)用基礎(chǔ)治療加自擬健脾益腎泄?jié)峄鰷?，配合雙柏散外敷關(guān)節(jié)痛處治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎，對照組為基礎(chǔ)治療加口服秋水仙堿；連續(xù)治療2周為1個療程。結(jié)果治療組總有效率達97.73%，高于對照組之75.50%；治療后血尿酸水平治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。黃春林[19]認為，痛風患者體內(nèi)長期存在濕濁等邪氣，會不斷損耗患者正氣，使病勢纏綿。治療強調(diào)祛濕泄?jié)?，并根?jù)患者濕濁處于不同的部位，使用不同藥物進行治療，如嘔惡、大便不通多為濕濁在中焦，則選用藿香、山藥等芳香健脾祛濕；關(guān)節(jié)腫脹，活動不利通常是風濕滯留肢節(jié)，則用秦艽、蒼術(shù)、木瓜祛風除濕；尿濁、小便不暢為濕濁在下焦，多使用車前草、黃柏等泄?jié)?。根?jù)病癥不同部位選擇升清降濁的藥物，值得借鑒。治療痛風的常用方劑四妙散由蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁組成，蒼術(shù)、薏苡仁健脾升清祛濕，黃柏、川牛膝下利濕熱瘀血[20]，是升清降濁治療痛風的常用方。很多醫(yī)家立足于脾腎虧虛、濕濁（濕熱）內(nèi)蘊的病機，運用方藥各有千秋，但都取得了一定的療效，從不同的角度詮釋了應(yīng)用升清降濁法治療痛風，行之有效。

3.3 病案舉例

患者李某，男，50歲。2019年5月10日初診。右足踝紅腫熱痛3天。3天前飲酒飽餐后右足踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，拒按，形體豐盛，便溏，進食油膩、辛辣、冷飲等易腹瀉。舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑。平素嗜酒，喜食肥甘辛辣。血尿酸530umol·L-1。中醫(yī)診斷：痹證（脾腎虧虛，濕熱下注）。西醫(yī)診斷：痛風。處方：蒼術(shù)15g，黃柏15g，牛膝15g，生薏苡仁30g，生黃芪30g，黨參15g，土茯苓50g，綿萆薢15g，威靈仙30g，金銀花30，蒲公英15 g，絡(luò)石藤25g，海風藤15g，乳香10g，沒藥10 g。5劑。每劑水煎取汁300mL，早晚分服。2019年5月17日2診。右足踝腫痛消失，便溏。舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白膩，脈弦滑?；颊呙黠@好轉(zhuǎn)，減金銀花、蒲公英，加炒白術(shù)15g，蓮子肉30g。5劑。每劑水煎取汁300mL，早晚分服。調(diào)治2月余，患者無關(guān)節(jié)腫痛，大便溏薄明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血尿酸310umol·L-1，遂停藥。囑患者平素節(jié)制飲食，適當運動，調(diào)動身體陽氣運行，以祛除濕邪。

按語：痛風發(fā)病，脾腎虧虛為本，濕熱下注為標。脾腎虧虛，屢進肥甘、辛辣、醇酒，釀生濕熱，濕熱下注，痹阻關(guān)節(jié)，故足踝腫痛，發(fā)為痛風。根本原因在于臟腑功能失調(diào)，不能升清降濁，治療應(yīng)著眼于此。治療急則治標，故以四妙丸祛除下焦?jié)駸?，土茯苓、萆薢、威靈仙解毒除濕濁，是降低血尿酸的要藥；金銀花、蒲公英清熱解毒；絡(luò)石藤、海風藤祛風除濕止痛；乳香、沒藥活血止痛。配伍黃芪、黨參緩則治本，關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，應(yīng)減少清熱利濕解毒藥的用量，同時增加健脾補腎藥用量，以恢復(fù)人體正常升清降濁的功能。但不適宜過于溫補，以防生濕助熱，引起痛風急性發(fā)作。