先天性心臟病兒童術(shù)后營養(yǎng)不良的危險因素及干預(yù)策略研究進展

倪平，管詠梅，徐卓明，羅雯懿

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科，上海 200127；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科監(jiān)護室；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 護理部)

先天性心臟病(簡稱先心病)是一種最常見的出生缺陷，約占活產(chǎn)嬰兒的1.0%～1.2%[1]。隨著外科手術(shù)和危重癥護理技術(shù)的發(fā)展，先心病患兒的生存率得到明顯提高，患兒術(shù)后的成長、發(fā)展問題成為了先心病領(lǐng)域關(guān)注的焦點之一。研究[2]顯示，50%～90%的先心病兒童面臨著心臟相關(guān)營養(yǎng)不良的重要挑戰(zhàn)，其中術(shù)后的營養(yǎng)情況不容樂觀。術(shù)后營養(yǎng)不良會增加患兒的感染風(fēng)險、延長機械通氣和住院時間、增加死亡率，影響患兒遠期的生長發(fā)育和生活質(zhì)量[3-4]。因此，本文就先心病兒童術(shù)后營養(yǎng)不良的影響因素和干預(yù)策略研究進行綜述，以期為醫(yī)護人員改善先心病患兒術(shù)后的營養(yǎng)不良提供參考。

1 先心病兒童術(shù)后營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀

先心病患兒術(shù)后的營養(yǎng)不良問題形勢嚴峻，術(shù)后急性、慢性營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為30.7%和18.7%[5]，出院時的營養(yǎng)不良發(fā)生率約25%，高于同期住院患兒的平均水平[6]。然而，改善這部分患兒的營養(yǎng)不良并非一件易事。手術(shù)雖然在一定程度上改善了心功能，但手術(shù)打擊對生長追趕的抑制作用依然明顯[7]。這類患兒術(shù)后大約需要1～2年來實現(xiàn)生長追趕[6]，甚至有研究[8]發(fā)現(xiàn)患兒在術(shù)后3年內(nèi)并未出現(xiàn)追趕性生長。因此，醫(yī)護人員應(yīng)早期識別先心病患兒術(shù)后營養(yǎng)不良的危險因素，并提供針對性的干預(yù)，幫助這類患兒盡早改善營養(yǎng)不良，實現(xiàn)正常的生長發(fā)育。

2 先心病兒童術(shù)后營養(yǎng)不良的影響因素

2.1 個體因素

2.1.1 心臟解剖或功能異常 先心病患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素眾多，其中心臟解剖異常和相應(yīng)造成的功能異常是重要原因。術(shù)后殘余的異常心臟解剖結(jié)構(gòu)會引起血流動力學(xué)變化,造成全身營養(yǎng)供應(yīng)的改變，使?fàn)I養(yǎng)不良風(fēng)險上升35.3倍[6]。心功能差的患兒，心肌和呼吸肌做工增加，能量需求增大，因此更易發(fā)生營養(yǎng)不良[6,9]。此外，先心病并發(fā)的肺動脈高壓也是術(shù)后營養(yǎng)不良的原因之一[10]。肺動脈高壓通過影響右心功能，引發(fā)營養(yǎng)吸收障礙，進而造成營養(yǎng)不良。再次手術(shù)、術(shù)后心肺功能調(diào)整以及早期康復(fù)治療是改變這部分因素的首選方案。

2.1.2 先天性因素 先天性因素在術(shù)后營養(yǎng)不良中不容小覷。遺傳綜合征被認為是先心病營養(yǎng)不良的預(yù)測因素[11]。遺傳是先心病的主要致病因素，先心病患兒往往伴有基因突變、染色體異常等問題，即使手術(shù)糾正了異常的心臟結(jié)構(gòu)，遺傳因素也將持續(xù)作用，影響其術(shù)后的生長發(fā)育。另外，由于生長追趕是緩慢的過程，因此低出生體重兒術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率也明顯高于其他患兒[10]。所以，臨床上應(yīng)關(guān)注有基因問題或出生體重低的患兒，通過積極的術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)，盡量減輕營養(yǎng)不良帶來的負面影響。

2.1.3 其他疾病 患先心病之外的其他疾病可增加患兒能量消耗、影響患兒營養(yǎng)支持，進而造成營養(yǎng)不良。術(shù)后并發(fā)肺炎的先心病患兒能量需求增大，營養(yǎng)不良風(fēng)險增加2.367倍[10]。此外，由于疾病、藥物等原因，先心病患兒的過敏性疾病發(fā)生率更高，這會增加營養(yǎng)支持的難度，增加術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率[12]。因此，臨床上應(yīng)關(guān)注這類特殊患兒，積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥，制定個性化的營養(yǎng)方案和營養(yǎng)指導(dǎo)，改善患兒營養(yǎng)不良。

2.2 醫(yī)療因素

2.2.1 手術(shù)方案 實施不同手術(shù)方案的患兒營養(yǎng)不良風(fēng)險不盡相同。姑息手術(shù)患兒的營養(yǎng)狀況較首次根治術(shù)的患兒更差，而在姑息手術(shù)中又以Ⅱ期手術(shù)后營養(yǎng)不良最嚴重[13]。目前，分期姑息手術(shù)主要應(yīng)用于單心室患兒。單心室是最復(fù)雜的先天性心臟畸形，患該類型先心病的患兒術(shù)后往往出現(xiàn)慢性心力衰竭、蛋白丟失性腸病、肝功能損傷等并發(fā)癥，因此營養(yǎng)狀況更差[14]。有研究[13]指出，考慮到這類患兒在喂養(yǎng)過程中易出現(xiàn)不耐受，因此建議采取低熱量喂養(yǎng)、逐步恢復(fù)營養(yǎng)供給的模式。術(shù)后隨訪中應(yīng)特別關(guān)注姑息手術(shù)患兒的營養(yǎng)狀況，在解剖異常尚未完全糾正的情況下，更應(yīng)給予營養(yǎng)支持，減輕營養(yǎng)不良帶來的危害，以避免影響后期手術(shù)的實施。

2.2.2 機械通氣時間及重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)滯留時間 機械通氣會增加患兒的能量需求，因而機械通氣時間長或發(fā)生再插管事件，患兒營養(yǎng)不良的風(fēng)險都會增加。機械通氣時間長的患兒通常在ICU滯留更久，其病情危重，應(yīng)激反應(yīng)大，加上ICU期間限液、用藥等干預(yù)，營養(yǎng)不良風(fēng)險增加[13,15]。機械通氣時間和ICU滯留時間反映患兒病情的危重程度，針對術(shù)后危重患兒，醫(yī)護人員不應(yīng)忽視營養(yǎng)的問題，及早干預(yù)營養(yǎng)不良可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進患兒盡早度過危重期。

2.2.3 限制液體攝入與利尿 由于先心病的特殊性，為保護心臟功能，術(shù)后通常會限制患兒的液體攝入，并常給予利尿劑避免容量負荷過大，從而造成患兒術(shù)后營養(yǎng)狀況的惡化[6,16]。術(shù)后長期使用利尿劑的患兒，營養(yǎng)不良風(fēng)險增加20.5倍[6]。在無法提高患兒液體攝入量的前提下，可選擇提高食物能量密度、合理搭配飲食來增加營養(yǎng)供應(yīng)。

2.2.4 住院過程 住院本身就會影響患兒的營養(yǎng)狀況，目前先心病手術(shù)的低齡化顯著，在住院期間家長通常更關(guān)注病情而忽視輔食喂養(yǎng)，6～24月齡先心病患兒的輔食添加受到住院過程的嚴重干擾，并且到出院后4周左右才能恢復(fù)正常[17]。因此，針對已添加輔食的患兒，尤其是6～24個月齡的患兒，醫(yī)護人員應(yīng)給予家長喂養(yǎng)指導(dǎo)。

2.3 家庭因素

2.3.1 營養(yǎng)攝入 營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)消耗二者共同決定了營養(yǎng)狀況。手術(shù)應(yīng)激、炎癥、心功能不佳等原因會增加患兒的能量代謝，進而增加對營養(yǎng)的需求，此時營養(yǎng)供給不足則會造成營養(yǎng)不良[18]。研究[11]顯示，不正確的喂養(yǎng)是導(dǎo)致先心病患兒術(shù)后營養(yǎng)不良的原因之一。在ICU度過短暫的危重期后，患兒的照護過程均有家庭的參與。在病房期間，家長缺乏術(shù)后患兒照護經(jīng)驗；出院后，由于喂養(yǎng)不當(dāng)，部分患兒的營養(yǎng)不良進一步加重。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)重視家庭在患兒營養(yǎng)管理中的重要作用，為家長提供科學(xué)的喂養(yǎng)建議，指導(dǎo)家長采取正確的喂養(yǎng)方式。

2.3.2 家庭經(jīng)濟社會狀況 父母文化程度、家庭經(jīng)濟狀況和家庭居住地點常具關(guān)聯(lián)性，并共同影響患兒的營養(yǎng)狀況。住院對輔食添加的影響效應(yīng)在文化程度低的家長中更為顯著[6,17]。家庭收入會在隨訪期持續(xù)影響患兒的體重，且另有研究[6,19]顯示，營養(yǎng)不良的患兒大多居住在郊區(qū)，上述研究結(jié)果反映了經(jīng)濟狀況可能對營養(yǎng)不良的影響。所以，醫(yī)院應(yīng)考慮到不同文化背景的家長，制定通俗易懂的術(shù)后指導(dǎo)內(nèi)容；同時建議采用遠程隨訪的形式，讓經(jīng)濟狀況相對較差或者距離醫(yī)院遠的家庭在出院后也能接受持續(xù)的營養(yǎng)指導(dǎo)。

3 先心病兒童術(shù)后營養(yǎng)不良的干預(yù)策略

3.1 術(shù)后危重期的營養(yǎng)干預(yù) 先心病術(shù)后患兒會先轉(zhuǎn)入ICU進行監(jiān)護以度過危重時期，這一時期的營養(yǎng)干預(yù)研究較多，主要以早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)和給予高能量奶粉喂養(yǎng)兩類為主。以往觀點認為，術(shù)后早期患兒的胃腸道功能未恢復(fù)，禁食可以減輕胃腸道的負擔(dān)。但隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，越來越多的研究證實，合理的術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)更符合危重患兒的生理特征[19]，術(shù)后6 h即開始營養(yǎng)支持能更早地扭轉(zhuǎn)體內(nèi)負氮平衡[20]。國內(nèi)外研究[19,21]均證實，先心病術(shù)后由監(jiān)護室醫(yī)生充分評估患兒的器官功能，在24 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，這種滋養(yǎng)型的喂養(yǎng)方式不僅不會增加患兒的并發(fā)癥，還能提高患兒的熱量供給量，減少血糖波動，縮短機械通氣和ICU滯留時間。而為了滿足先心病的限液原則，高能量奶粉則可在不增加液體攝入的前提下為患兒提供更多的營養(yǎng)。如100 kcal/100 ml的高能量奶粉比67 kcal/100 ml的常規(guī)奶粉能提供更多的熱量，減少喂養(yǎng)不足和體重丟失，縮短住院時間，并且還能降低術(shù)后6個月的營養(yǎng)不良發(fā)生率，實現(xiàn)術(shù)后生長追趕[7,22-24]。添加了能量補充劑和強化劑的母乳，能給患兒提供充足的營養(yǎng)，減少術(shù)后感染率和死亡率[25]。此外，還有研究[26]針對術(shù)后延遲關(guān)胸的先心病患兒，由多學(xué)科團隊早期啟動并推進程序式喂養(yǎng)，取得了患兒順利關(guān)胸并且體重增加的良好成效。

由此可見，先心病患兒術(shù)后在ICU期間的營養(yǎng)干預(yù)研究已較為成熟：早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)可幫助患兒盡早過渡至正常喂養(yǎng)階段，高能量奶粉則能解決液體限制和能量攝入不足之間的矛盾，滿足患兒的營養(yǎng)需求。由于監(jiān)護階段的患者依從性較高，干預(yù)效果顯著，因此，術(shù)后危重期的營養(yǎng)干預(yù)在營養(yǎng)全程化管理過程中發(fā)揮著重要作用。

3.2 術(shù)后恢復(fù)期的營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)管理是一個全程的概念，但先心病患兒的術(shù)后危重期通常不太長，因此恢復(fù)期的持續(xù)干預(yù)意義重大。但查閱國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，出ICU的后續(xù)階段研究相對較少。出ICU后回到普通病房的患兒主要由家長喂養(yǎng)，調(diào)查[27]顯示患兒在此期間的能量攝入嚴重不足，急需建立長期的營養(yǎng)支持系統(tǒng)。研究[28]發(fā)現(xiàn)，住院期間對家長進行喂養(yǎng)指導(dǎo)，能提升先心病術(shù)后患兒的熱量供給量。因此，病房護士應(yīng)圍繞以家庭為中心的理念，給家長提供相關(guān)的營養(yǎng)知識和喂養(yǎng)技能，保證患兒住院期間甚至出院后的持續(xù)營養(yǎng)供應(yīng)，盡早實現(xiàn)術(shù)后生長追趕。而針對出院后的階段，國外開展了營養(yǎng)咨詢門診，通過病史采集、量表評估以及實驗室檢查對患兒的營養(yǎng)狀況進行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，之后每隔兩周或一個月再次評估，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，患兒營養(yǎng)不良程度減輕，貧血發(fā)生率降低[9]?？梢姡刃牟』純盒g(shù)后恢復(fù)期的營養(yǎng)干預(yù)也至關(guān)重要，但是目前國內(nèi)外的研究尚不充分，以家長為主導(dǎo)以及出院后的距離問題可能是干預(yù)實施困難的重要原因。

4 展望與小結(jié)

營養(yǎng)不良是先心病術(shù)后患兒面臨的重要挑戰(zhàn)，結(jié)合目前研究現(xiàn)狀，筆者提出兩點建議：第一，醫(yī)護人員應(yīng)從個體、醫(yī)療以及家庭等方面綜合考慮，早期識別營養(yǎng)不良的高危患兒；但是針對這些因素的內(nèi)在聯(lián)系及其作用機制還需探究。第二，在術(shù)后ICU階段可開展早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)、給予高熱量奶粉的營養(yǎng)干預(yù)；同時，建議持續(xù)關(guān)注出ICU后的病房階段和出院后階段，探討不同干預(yù)策略的實施效果，并隨訪遠期結(jié)局，實現(xiàn)先心病患兒的營養(yǎng)全程化管理。