龔雪萍 江穎慧 冉啟鋒

【摘要】 目的：觀察兒童甲狀腺功能亢進癥血脂、血糖水平在甲狀腺激素與心率間的調節(jié)作用。方法：選取2018年1月-2020年2月于本院就診的甲狀腺功能亢進兒童105例為甲亢組，選取同期健康體檢兒童100例為健康對照組（HC組）。對受試者進行游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及24 h動態(tài)心電圖檢查[24 h的心率（HR）均值]測定。比較兩組的血糖、血脂、甲狀腺激素、心率相關指標;分析甲亢患兒血糖、血脂、甲狀腺激素、心率的相關性。結果：甲亢組的HbA1c、TC、FT3、FT4、HR均高于HC組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組的TG比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。甲亢患兒的HbA1c、TC水平與FT3、FT4均呈正相關（P<0.05）;甲亢患兒的HbA1c與HR呈正相關（P<0.01）;甲亢患兒的TC與HR呈負相關（P<0.01）。在甲亢患兒的TC、HbA1c的中介效應模型中，總效應為（0.42、0.40）、（0.40、0.41），直接效應分別為0.33、0.26，中介效應分別為（0.13、0.12）、（0.08、0.13），均達到顯著性水平（P<0.05），中介效應分別占總效應的30.95%、30.00%和20.00%、31.71%。結論：兒童甲狀腺功能亢進癥的心率與甲狀腺激素水平升高有關，血脂、血糖水平在甲狀腺激素（FT3、FT4）與24 h心率均值間存在正向中介作用，降低HbA1c及TC水平有利于促進甲狀腺激素及心率下調。

【關鍵詞】 兒童 甲狀腺功能亢進癥 血糖 血脂 甲狀腺激素 心率

Regulation of Blood Lipid and Blood Glucose Levels between Thyroid Hormone and Heart Rate in Children with Hyperthyroidism/GONG Xueping， JIANG Yinghui， RAN Qifeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -146

[Abstract] Objective： To observe the regulation of blood lipid and blood glucose levels between thyroid hormone and heart rate in children with hyperthyroidism. Method： A total of 105 children with hyperthyroidism admitted to our hospital from January 2018 to February 2020 were selected as the hyperthyroidism group， and 100 children with healthy physical examination during the same period were selected as the healthy control group （HC group）. Free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， serum total cholesterol （TC）， triglyceride （TG） and 24 h dynamic electrocardiogram [mean heart rate （HR） for 24 h] were measured. Blood glucose， blood lipid， thyroid hormone and heart rate were compared between the two groups， the correlation of blood glucose， blood lipid， thyroid hormone and heart rate in children with hyperthyroidism were analyzed. Result： HbA1c， TC， FT3， FT4 and HR in hyperthyroidism group were higher than those in HC group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in TG between the two groups （P>0.05）. The levels of HbA1c and TC were positively correlated with FT3 and FT4 in hyperthyroidism children （P<0.05）. HbA1c was positively correlated with HR in hyperthyroidism children （P<0.01）. There was a negative correlation between TC and HR in hyperthyroidism （P<0.01）. In the mediating effect model of TC and HbA1c in hyperthyroidism children， the total effect was （0.42， 0.40）， （0.40， 0.41）， the direct effect was 0.33， 0.26， and the mediating effect was （0.13， 0.12）， （0.08， 0.13） respectively， which reached the significant level （P<0.05）. The mediating effect accounted for 30.95%， 30.00%， 20.00%， 31.71% of the total effect， respectively. Conclusion： The heart rate of children with hyperthyroidism is related to the increase of thyroid hormone level. The levels of blood lipid and blood glucose have a positive mediating effect between thyroid hormone （FT3， FT4） and 24 h heart rate， reducing the levels of HbA1c and TC is conducive to promoting the decrease of thyroid hormone and heart rate.

[Key words] Children Hyperthyroidism Blood glucose Blood lipid Thyroid hormone Heart rate

First-author’s address： Huizhou NO.1 Maternal and Child Care Service Hospital， Huizhou 516100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.035

兒童甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由于內源性甲狀腺激素合成及分泌增多所致的高代謝癥候群的總稱[1]。調查顯示，兒童甲亢年發(fā)病率在（1～8）/（10萬），且近十年來，兒童甲亢的發(fā)病率逐年升高[2]。兒童甲亢的病因以毒性彌漫性甲狀腺腫（graves disease， Graves?。橹鱗3]。甲亢患兒入院時主要存在甲狀腺腺體腫大、代謝水平升高。研究證實，兒童甲亢存在自主神經功能損傷，其損傷程度與甲狀腺激素存在密切相關[4]。研究統(tǒng)計，成人甲亢患者的甲狀腺激素水平與血糖、血脂紊亂程度密切相關[5]。但是，甲亢兒童的甲狀腺激素水平與血糖、血脂指標升高間關聯性尚缺乏實證[6]。

甲亢患兒的甲狀腺功能異常，引起甲狀腺素水平升高，致使腎上腺髓質及交感神經過度興奮，最終引發(fā)β-腎上腺素能受體增加，受心肌收縮力增加影響，最終引發(fā)心率變快[7]。同時，甲狀腺激素水平監(jiān)測需要終生進行。研究認為，促甲狀腺激素與心血管疾病密切相關，而血脂是心血管疾病的獨立危險因素[8]。同時，血糖代謝紊亂在甲亢患者中并不鮮見。本研究以甲亢兒童為主要樣本，采用橫斷面研究方式，用以確立兒童甲亢者的血糖、血脂水平在甲狀腺激素與心率間的中介效應?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年2月于本院就診的甲狀腺功能亢進兒童105例為甲亢組，選取同期健康體檢兒童100例為健康對照組（HC組）。（1）甲亢組納入標準：①年齡4～15歲;②臨床癥狀、體征及實驗室檢查符合甲亢診斷標準;③未接受任何治療，屬于確診病例。（2）排除標準：①拒絕接受研究相關檢查;②既往存在原發(fā)性心臟病及心肌器質性疾病。研究對象監(jiān)護人對本研究內容知情同意并簽訂知情同意書，本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審議并通過，研究內容符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法 本研究采用橫斷面研究方式，為前瞻性調查設計，調查內容包括：納入兒童的性別、年齡、甲狀腺激素（FT3、FT4）、24 h動態(tài)心電圖檢查、24 h內的心率（heart rate， HR）均值、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平。（1）樣本采集：HC組于體檢當日清晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血，甲亢組于入院次日清晨采集空腹肘靜脈血，采集5 mL血液樣本，置于抗凝試管中備用，開始測定時首先將樣本置于3 000 r/min的離心機進行離心，時間為10 min，靜置分離血清樣本待檢，檢驗過程嚴格參照試劑說明書步驟進行，由2名專業(yè)檢驗人員共同完成。（2）檢測方法：采用全自動化學發(fā)光分析儀檢測血清中的FT3、FT4水平，采用西門子全自動生化分析儀進行HbA1c、TC、TG測定，檢驗過程嚴格參照試劑說明書步驟進行。兩組兒童入院時進行24 h動態(tài)心電圖檢查，選擇12導聯同步動態(tài)心電圖分析設備，對兩組兒童的動態(tài)心電圖信息加以記錄。

1.3 觀察指標 采集兩組兒童的性別、年齡、血糖（HbA1c）、血脂（TC、TG）、甲狀腺激素（FT3、FT4、HR）水平作為觀察指標。比較兩組的血糖、血脂、甲狀腺激素、心率相關指標;分析甲亢患兒血糖、血脂、甲狀腺激素、心率的相關性;分析血糖血脂在甲狀腺激素與心率間的中介作用。

1.4 統(tǒng)計學處理 將所有樣本的臨床數據導入Excel表格文件，構建數據庫，采用SPSS 24.0及AMOS軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。運用Pearson相關分析確定數據間相關性，并構建中介效應模型與檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 甲亢組男40例，女65例;年齡<6歲15例，6～12歲75例，>12歲15例。HC組男42例，女58例;年齡<6歲13例，6～12歲75例，>12歲12例。兩組性別、年齡分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的血糖、血脂、甲狀腺激素、心率相關指標比較 甲亢組的HbA1c、TC、FT3、FT4、HR均高于HC組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組的TG比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 甲亢患兒血糖、血脂、甲狀腺激素、心率的相關性分析 甲亢患兒的HbA1c、TC水平與FT3、FT4均呈正相關（P<0.05）;甲亢患兒的HbA1c與HR呈正相關（P<0.01）;甲亢患兒的TC與HR呈負相關（P<0.01）。見表2。

2.4 血糖、血脂在甲狀腺激素與心率間的中介作

用 依據溫忠麟的中介效應檢驗程序，應用潛變量結構方程模型對血糖（HbA1c）、血脂（TC）在FT3、FT4與HR間的中介作用模型（見圖1），基于各指標數據特點，將HbA1c作為顯變量應用，其余變量視為潛變量。為了提升結構方程模型的穩(wěn)定性及模型擬合程度，對潛變量指標進行項目打包。應用Boot-strap法進行估計。首先，檢驗FT3、FT4對HR的直接效應，經測算FT3、FT4對HR存在正向預測作用，相關因子負荷在0.68～0.86（P<0.001）;在直接效應基礎上，增加TC、HbA1c兩個變量，進行中介效應分析。結果顯示，與直接效應模型相比，包含中介變量的模型能夠增強對HR的解釋（ΔR2=0.22、0.20）。在甲亢患兒的TC、HbA1c的中介效應模型中，總效應為（0.42、0.40）、（0.40、0.41），直接效應分別為0.33、0.26，中介效應分別為[（-0.26）×（-0.50）=0.13、（0.25×0.48）=0.12]，[（-0.27）×（-0.28）=0.08、（0.29×0.45）=0.13]，均達到顯著性水平（P<0.05），中介效應占總效應分別為30.95%、30.00%和20.00%、31.71%。

3 討論

兒童甲亢主要受遺傳及環(huán)境因素影響，通常以Graves病為主。甲亢患兒的心率變異性增大是心臟節(jié)律改變的主要特征，會對心臟自主神經活動形成無創(chuàng)評價。研究證實，心率與神經及體液對竇房結的調節(jié)效能有關，屬于迷走及交感神經活動平衡狀態(tài)的體現[9-10]。Elgazar等[10]證實，甲亢患者的HbA1c異常升高更為普遍，且FT3、FT4水平與HbA1c升高水平呈同步性[11]。大多數兒童甲亢患兒會存在葡萄糖代謝異常，甚至存在糖耐量異常癥狀[12]。

一份美國國家健康與營養(yǎng)檢查調查對美國普通人群的甲狀腺激素與脂蛋白間的關系研究證實，當TC水平增加10%，FT4水平降低0.8%[13]，可見，TC對FT4存在負性預測價值。由于FT3、FT4屬于游離甲狀腺激素，較低的FT4水平與代謝綜合征密切相關，而FT3與體脂及代謝參數有關[14]。本研究結果顯示，甲亢患兒的HbA1c、TC水平與FT3、FT4均呈正相關（P<0.01）?？梢姡卓夯純旱难羌翱偰懝檀己克诫SFT3、FT4含量變化而變化。本研究結果顯示，甲亢患兒的HbA1c與HR呈正相關（P<0.01）;可見，HbA1c對心率呈正向影響，血糖處于高水平狀態(tài)會增加心臟負荷，引發(fā)心率上調[15]。同時，血糖也會受到甲狀腺激素影響，甲亢患兒FT3、FT4水平均異常升高，引發(fā)HbA1c水平上升[16]。從本研究對血糖在FT3、FT4與HR間的中介效應方面觀察可見，HbA1c水平會受到甲狀腺激素影響，上調患兒心率頻次[17]。研究認為，FT3與TG呈正相關，FT4與TC呈負相關，FT3/FT4比值與脈搏波傳到速度呈正相關[18]。這一結果與本研究結果存在一定相似性?？梢妼τ趦和卓夯純憾?，HbA1c、TC在FT3、FT4與心率間存在正向中介效應[19]，因此，推測在常規(guī)治療基礎上，強化血糖、血脂監(jiān)測及干預能夠對甲亢患兒的心率起到一定的改善作用。

綜上所述，兒童甲狀腺功能亢進癥的心率與甲狀腺激素水平升高有關，血脂、血糖水平在甲狀腺激素（FT3、FT4）與24 h心率均值間存在正向中介作用，降低HbA1c及TC水平有利于促進甲狀腺激素及心率下調。

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（收稿日期：2020-09-08） （本文編輯：姬思雨）