陳開(kāi)軍，周樹(shù)陽(yáng)，程永勝

(安徽省天長(zhǎng)市中醫(yī)院，安徽 天長(zhǎng) 239300)

隨著人群老齡化的加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)[1]。KOA是由軟骨骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)軟骨退行性病變引起的以肌肉萎縮無(wú)力、軟骨下骨質(zhì)硬化為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病[2]，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。傳統(tǒng)治療方法為服用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)明顯，且停藥后易復(fù)發(fā)[3]。近些年，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該手術(shù)屬于微創(chuàng)治療手段的一種，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但部分患者術(shù)后可出現(xiàn)水腫等并發(fā)癥[4]。夏卿等[5]研究顯示，術(shù)后給予活血消腫湯可起到明顯的活血消腫作用，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究進(jìn)一步探討活血消腫湯聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡<80歲者；③能夠耐受手術(shù)治療者；④簽署知情同意書(shū)者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；②有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③膝關(guān)節(jié)明顯畸形者；④依從性差者；⑤臨床資料不全者；⑥凝血系統(tǒng)功能障礙或其他重要臟器嚴(yán)重功能不全者。

1.4剔除/脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中失去聯(lián)系者；②中途因各種原因退出研究者。

1.5一般資料 選取2016年6月—2018年12月在我院接受治療的KOA患者106例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各53例。實(shí)驗(yàn)組男29例，女24例；年齡(56.1±5.7)歲；單膝28例，雙膝25例；病程(3.6±1.1)年。對(duì)照組男31例，女22例；年齡(55.6±5.1)歲；單膝24例，雙膝29例；病程(3.4±1.2)年。2組主要基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.6治療方法 對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療：患者取仰臥位，硬膜外麻醉，選擇膝前內(nèi)外側(cè)作為關(guān)節(jié)鏡入路，成功置鏡后，按順序檢查膝關(guān)節(jié)，確定病變部位及病變程度，采用吸引、切除等方法清理增生的滑膜組織及碎片，修整損傷的半月板，打磨增生骨贅，切除嚴(yán)重病變骨贅，取出游離體，生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，彈性繃帶做包扎處理，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染，根據(jù)患者實(shí)際情形進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，2周后拆線，并進(jìn)行適度的膝關(guān)節(jié)負(fù)重鍛煉。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用活血消腫湯，基礎(chǔ)方：薏苡仁30 g，蒼術(shù)、茯苓、知母各20 g，川芎、黃柏、豬苓、萆薢各15 g，木瓜、防己、血竭各18 g，桃仁、紅花各12 g，丹參、澤瀉、牛膝、獨(dú)活各10 g，甘草9 g。1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服，連續(xù)服用2周。

1.7觀察指標(biāo) ①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)估治療后臨床療效。顯效：疼痛完全消失，患膝無(wú)積液，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；有效：疼痛基本消失，患膝少量積液，關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，但有所改善；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②膝關(guān)節(jié)功能：治療前后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表[8]評(píng)估，包括疼痛(25分)、不穩(wěn)定感(25分)、絞鎖(15分)、腫脹(10分)、上樓(10分)、跛行(5分)、下蹲(5分)及支持(5分)，分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。③功能障礙程度：采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分，包括日常活動(dòng)受限度(14分)、主觀癥狀(9分)及臨床體征(6分)，分值越低提示患者功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1治療后2組臨床療效比較 治療后實(shí)驗(yàn)組總有效率為92.45%，明顯高于對(duì)照組的77.36%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.22組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 與治療前比較，治療后2組患者Lysholm各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.32組患者治療前后JOA評(píng)分比較 治療后2組患者日?；顒?dòng)受限度、主觀癥狀及臨床體征評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后JOA評(píng)分比較分)

3 討 論

研究顯示KOA與關(guān)節(jié)軟骨破壞密切相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、畸形等，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可修整損傷的半月板，打磨增生骨贅，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，還可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，可作為無(wú)明顯關(guān)節(jié)畸形、不宜行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的首選治療措施[9-10]，然而其畢竟是一種侵入性治療手段，術(shù)后可能出現(xiàn)滑膜粘連、局部水腫甚至軟骨萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。KOA屬中醫(yī)“骨痹”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為“肝主筋藏血”，“腎主骨生髓”，骨枯髓減，不足以濡養(yǎng)筋骨，筋脈、骨骼等失養(yǎng)，外感風(fēng)寒濕邪入侵引發(fā)本病[11]；《張氏醫(yī)通》也有“膝痛無(wú)有不因肝腎虛”之說(shuō)，因此，認(rèn)為肝腎不足、筋骨失養(yǎng)是KOA病機(jī)所在[12]。術(shù)后所致創(chuàng)傷易引起瘀血內(nèi)阻，水濕留滯于關(guān)節(jié)，瘀濕熱阻，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等[13-14]。因此，治以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、利濕退腫等。

本研究所用活血消腫湯方中薏苡仁、萆薢利濕去濁、祛風(fēng)通痹；知母滋腎陰、潤(rùn)腎燥；蒼術(shù)、黃柏祛濕除邪；茯苓利水消腫；豬苓、澤瀉利水滲濕；牛膝補(bǔ)肝益腎；木瓜養(yǎng)陰柔筋，可促進(jìn)津液再生，恢復(fù)肌肉彈性，緩解疼痛；防己祛風(fēng)濕而止痛、利水消腫；川芎、血竭、桃仁、紅花均可活血化瘀、消腫止痛；丹參活血祛瘀、涼血消腫；獨(dú)活祛風(fēng)止痛；甘草祛風(fēng)止痛，并可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、利濕除邪、祛風(fēng)通痹、利水消腫之功。本研究中治療后實(shí)驗(yàn)組總有效率達(dá)92.45%，明顯高于對(duì)照組；治療后2組患者日常活動(dòng)受限度、主觀癥狀及臨床體征評(píng)分均明顯高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，與相關(guān)研究[15-17]結(jié)果一致，提示活血消腫湯聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以明顯改善KOA患者臨床癥狀和體征，降低日?；顒?dòng)受限度，整體降低患者功能障礙程度，療效優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)治療。Lysholm評(píng)分表是常用的評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能的量表，其有效性、可靠性和敏感性均已被證實(shí)[18]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后2組患者Lysholm各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，提示活血消腫湯聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能。或許與活血消腫湯可減少滑膜肥厚、粘連，減輕患膝局部病理改變，促進(jìn)水腫消退，利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有關(guān)[19-20]。

綜上所述，活血消腫湯聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以明顯改善KOA患者臨床癥狀和體征，降低日?；顒?dòng)受限度，整體降低患者功能障礙程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，療效優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。