黃晶晶

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院心胸外科，南寧市 530002，電子郵箱：26470288@qq.com)

【提要】 法洛四聯(lián)癥是臨床上常見的先天性心臟病，患者均表現(xiàn)有不同程度的發(fā)紺，目前主要采用手術(shù)治療，而法洛四聯(lián)癥預(yù)后的關(guān)鍵是肺動脈瓣能否保留。近年來，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)的遠期并發(fā)癥的發(fā)生及治療逐漸受到重視，現(xiàn)就其外科手術(shù)方法、治療策略進展做一綜述。

法洛四聯(lián)癥是臨床上最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，全球發(fā)病率為0.3‰～0.6‰[1]。法洛四聯(lián)癥患者均有不同程度的發(fā)紺，取決于右心室流出道狹窄和肺動脈發(fā)育不良的嚴重程度。近年來，法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)遠期并發(fā)癥的發(fā)生及其治療逐漸受到重視，而法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵是肺動脈瓣能否保留,肺動脈瓣無法保留的患者一般會死于右心室功能衰竭?，F(xiàn)就法洛四聯(lián)癥的外科手術(shù)方法、治療策略進展做一綜述。本文涉及的法洛四聯(lián)癥不包括肺動脈閉鎖以及右心室雙出口。

1 法洛四聯(lián)癥手術(shù)方法的變化

1955年，Lillehei等[2]首次描述了法洛四聯(lián)癥的外科治療方法，即通過切開右心室給予疏通右室流出道梗阻，必要時可采用跨肺動脈瓣環(huán)補片來緩解。這種手術(shù)方法明顯提高了法洛四聯(lián)癥患者的長期生存率，但是晚期并發(fā)癥(主要由右心室生理功能紊亂導(dǎo)致，包括右心室功能障礙、房性和室性心律失常、左心室功能障礙、主動脈瘤樣擴張等)的發(fā)病率和死亡率較高[3]。據(jù)研究報告，大多數(shù)使用跨肺動脈瓣環(huán)補片治療的法洛四聯(lián)癥患者，術(shù)后會并發(fā)肺動脈返流[4]。肺動脈瓣返流最初被認為是一種相對良性的血流動力學(xué)殘留病變，但后來發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣返流會導(dǎo)致右心室運動性能下降和漸進右心室擴張，而右心室擴張又與心室心律失常和雙心室功能障礙相關(guān)[5]。此外，法洛四聯(lián)癥患者有較高的猝死率，其猝死風險包括QRS波>180 ms、年齡大、重度肺動脈反流、持續(xù)存在的心動過速和左心室收縮功能障礙[6]?；谝陨显?，臨床上衍生出了以最小化心室切開范圍為目的的多種手術(shù)技術(shù)，并嘗試盡可能地保留肺動脈瓣結(jié)構(gòu)及功能的完整，而又不會造成嚴重的殘留右室流出道梗阻。目前大多數(shù)醫(yī)生選擇經(jīng)右心房或聯(lián)合心房-肺動脈路徑進行手術(shù)，可以減少心室切除范圍，長期效果優(yōu)良，但是對于肺動脈瓣環(huán)發(fā)育不良的法洛四聯(lián)癥患者，仍需要采用跨肺動脈瓣環(huán)補片治療來充分緩解右室流出道梗阻[7]。其他保留或替代肺動脈瓣功能的技術(shù)包括僅限于漏斗部的肺動脈瓣成形術(shù)、單瓣瓣膜植入術(shù)、帶瓣膜管道或同種瓣膜移植術(shù)等[8-10]，但是這些瓣膜保留或瓣膜置換技術(shù)的長期生存益處尚未得到有效證實。

2 法洛四聯(lián)癥外科治療策略的變化

最初，學(xué)者們認為，早期對法洛四聯(lián)癥患者進行外科治療可以減輕右心室負荷以改善低氧狀態(tài)，從而保護心腦血管功能[11]。但是對于“早期”與“晚期”的定義，目前仍沒有達成共識。新生兒期進行手術(shù)治療理論上是可行的，但適應(yīng)證并不廣，這是因為新生兒期手術(shù)需要采用跨肺動脈瓣環(huán)補片治療的概率更大，而在嬰兒期手術(shù)的短期效果更好[12]。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)法洛四聯(lián)癥患者可以在出生后3～6個月內(nèi)進行手術(shù)治療，總體結(jié)果令人滿意[13]。急性缺氧發(fā)作的法洛四聯(lián)癥患者可能需要在新生兒期進行手術(shù)治療，除了根治術(shù)(修補室間隔缺損+疏通和/或拓寬右心室流出道)，還可以選擇以下不同的手術(shù)策略：(1)體動脈-肺動脈分流術(shù)。該術(shù)式可以增加法洛四聯(lián)癥患者肺流量，降低低氧血癥發(fā)生率，促進肺動脈生長，并能減少跨肺動脈瓣環(huán)補片使用率的潛在優(yōu)勢，但有3%～5%的早期死亡率，而且相對直接在新生兒期行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)的優(yōu)越性目前尚未得到證實[14-15]。(2)動脈管道支架置入術(shù)。是通過體動脈血流引導(dǎo)至肺動脈而確保肺血流的手術(shù)策略。然而，法洛四聯(lián)癥患者的心臟解剖結(jié)構(gòu)可能存在個體差異，有的患者不適合放置動脈管道支架。有研究表明，與體動脈-肺動脈分流術(shù)相比，動脈管道支架置入術(shù)的臨床效果更好，生存率更高，但是再干預(yù)率較高[16-17]。(3)肺動脈瓣環(huán)球囊擴張術(shù)。該術(shù)式可以增加法洛四聯(lián)癥患者的血氧飽和度，促進肺血管生長，但是這一治療策略的最終目的是減少跨肺動脈瓣環(huán)補片使用率還是改善患者遠期存活率，目前仍存爭議[18]。(4)右室流出道支架置入術(shù)。該術(shù)式可以作為法洛四聯(lián)癥患者的姑息治療策略，以改善患者的生存質(zhì)量，但是目前這一治療策略的經(jīng)驗相對有限。有學(xué)者比較右室流出道支架置入術(shù)與體動脈-肺動脈分流術(shù)治療法洛四聯(lián)癥的效果，發(fā)現(xiàn)右室流出道支架置入術(shù)患者的住院時間更短，圍術(shù)期并發(fā)癥更低，但再次手術(shù)率(重新放置支架和再擴張)更高[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，相對于法洛四聯(lián)癥根治術(shù),采用右室流出道支架置入術(shù)治療的患者再手術(shù)率增加[21-22]。目前仍需要更多的研究來確定何種治療方案最適合法洛四聯(lián)癥患者的早期干預(yù)，而為了獲得最佳結(jié)果，可能需要個性化管理策略。

3 法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后的整體生存情況

近年來，法洛四聯(lián)癥患者外科治療后的總體存活率已顯著改善。歐美先天性心胸外科協(xié)會報告，歐美地區(qū)2018年法洛四聯(lián)癥患者圍術(shù)期死亡率低于3%[23-24]。法洛四聯(lián)癥的手術(shù)效果取決于術(shù)前肺動脈瓣和肺動脈情況、經(jīng)右心室-肺動脈壓差和氧飽和度等[25]，由于大多數(shù)學(xué)者僅在肺環(huán)z評分低于-3分時才考慮使用跨肺動脈瓣環(huán)補片治療，因此此類患者往往歸類于嚴重型法洛四聯(lián)癥，其圍術(shù)期死亡率相對較高[26]。此外，合并癥(如冠狀動脈異常、早產(chǎn)、遺傳異常)也與法洛四聯(lián)癥患者圍術(shù)期死亡率有關(guān)[27]。研究表明，法洛四聯(lián)癥患者根治術(shù)后30年生存率為68.5%～90.5%[28-30]，但是仍然缺乏大樣本的長期隨訪證據(jù)。

經(jīng)手術(shù)治療后需要再次手術(shù)干預(yù)的法洛四聯(lián)癥患者不斷增加，部分患者需要終身的專業(yè)醫(yī)療干預(yù)[28]。Cuypers等[29]研究發(fā)現(xiàn)，44%的法洛四聯(lián)癥患者在手術(shù)治療后至少需要再接受一次手術(shù)或?qū)Ч茉俑深A(yù)治療。D′Udekem等[30]研究發(fā)現(xiàn)，有1/4的法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后需要再次手術(shù)治療,第1次手術(shù)后25年內(nèi)的再次手術(shù)率達到75%。

4 法洛四聯(lián)癥的術(shù)后并發(fā)癥

(1)殘余右心室流出道梗阻。殘余右室流出道梗阻是法洛四聯(lián)癥患者較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，會導(dǎo)致進行性右心肥厚。有研究表明，相比右心室容積擴張(右心室舒張末期容積指數(shù))，右心室心肌肥大才是導(dǎo)致心室心動過速和法洛四聯(lián)癥患者死亡的更重要的長期危險因素[31]。目前臨床多采用肺動脈球囊擴張術(shù)或肺動脈瓣置換術(shù)治療法洛四聯(lián)癥術(shù)后殘余右心室流出道梗阻，可以緩解肺動脈分支狹窄[32]。(2)肺動脈瓣返流。研究發(fā)現(xiàn)，有40%～85%的法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后5～10年內(nèi)并發(fā)中、重度肺動脈瓣返流[33]。肺動脈瓣返流可誘發(fā)右心室容量超負荷，導(dǎo)致進行性右心室擴張，可能包括三尖瓣關(guān)閉返流和右心室功能障礙。右心室擴張通常伴有QRS波延長，并且右心室不同步可能會進一步導(dǎo)致右心功能障礙。因此，及時恢復(fù)肺動脈瓣功能可以阻止進行性右心室擴張，從而緩解右心室功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，有40%的法洛四聯(lián)癥術(shù)后患者需進行肺動脈瓣置換術(shù)治療，分期手術(shù)和使用跨肺動脈瓣環(huán)補片是法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后行肺動脈瓣置換術(shù)的危險因素[34]。隨著越來越多的法洛四聯(lián)癥患者經(jīng)治療后可以生存到成年，需要行肺動脈瓣置換術(shù)的患者增多。肺動脈瓣置換術(shù)可有效減少右心室負荷量，減輕三尖瓣返流，減少Q(mào)RS波持續(xù)時間，增加左心室射血分數(shù)和改善右心室功能[35]。但是目前尚無直接證據(jù)表明肺動脈瓣置換術(shù)可以改善法洛四聯(lián)癥患者的生存率[36-37]。同種移植瓣膜或生物瓣膜是肺動脈瓣置換術(shù)的首選瓣膜，其短期效果明顯，但長期效果仍需進一步研究[38-40]。近年來，經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣置換術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，手術(shù)成功率>95%，但是與開放同種異體移植肺動脈瓣置換術(shù)相比，臨床經(jīng)驗仍然有限，而且經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較高[41-45]，仍需進一步探索其應(yīng)用效果。(3)心律失常。室性心動過速是法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后常見的心律不齊類型。研究發(fā)現(xiàn)，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后約有5%的患者發(fā)生持續(xù)性室性心動過速，與年齡增大、心臟手術(shù)次數(shù)、是否使用跨肺動脈瓣環(huán)補片、左室舒張功能障礙和QRS波寬度等有關(guān)[46]。有指南建議對于持續(xù)性室性心動過速或心臟驟停的患者使用植入式心臟復(fù)律除顫器治療[47]。研究表明，射頻消融治療法洛四聯(lián)癥術(shù)后室性心動過速的短期預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率約18%,遠期效果有待進一步考證[48]。成年法洛四聯(lián)癥患者手術(shù)后室上性心動過速的發(fā)生率為4%～20%,房室折返性心動過速通常累及右心房，是法洛四聯(lián)癥患者術(shù)后最常見的室上性心動過速類型[48]。有研究證實，射頻消融對法洛四聯(lián)癥術(shù)后房性心律不齊的療效確切，但是缺乏長期觀察[49-51]。(4)主動脈病變。手術(shù)后的成年法洛四聯(lián)癥患者中有12%～24%的患者會并發(fā)主動脈擴張[52-53]。研究表明，與普通人群相比，法洛四聯(lián)癥患者胸主動脈夾層的發(fā)生風險沒有增加[54]。但是，進行性主動脈根部擴張會導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全。同時，擴張的主動脈根部的彈性降低，這可能會影響其循環(huán)功能[55]。

5 法洛四聯(lián)癥患者行肺動脈瓣置換的時機

在不可逆轉(zhuǎn)的右心室功能障礙發(fā)生之前恢復(fù)肺動脈瓣功能可以預(yù)防右心衰竭。但是，目前使用的人工肺瓣膜的耐久性仍較低。目前肺動脈瓣置換的時機仍存在爭議。有學(xué)者提出，收縮末期容積指數(shù)和右心室容積比可以作為預(yù)測肺動脈瓣置換的指標[56]。也有學(xué)者提出，漸進性右心室擴張被認為是肺動脈瓣置換的指征，但對于擴張的程度，目前尚無共識[57]。在臨床工作中，往往只能通過結(jié)合患者的實際情況(包括病史、體格檢查、心電圖、成像技術(shù)、運動測試、血液生物標志物等)來綜合評估合適的置換時機[58-61]。

6 小 結(jié)

越來越多的法洛四聯(lián)癥患者經(jīng)手術(shù)治療后能存活至成年，保留肺動脈瓣功能可以降低患者的死亡率，但目前研究的隨訪時間仍然有限。盡管大多數(shù)成年法洛四聯(lián)癥患者一生中需要進行一次或多次肺動脈瓣置換術(shù)，但肺動脈瓣置換的時機仍然存在爭議，還需要進一步深入研究。