黃 麗，徐 英△

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管疾病綜合病房(成都 610041)；2.四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院(成都 610041)

阿爾茲海默病(Alzheimer's disease，AD)是以進(jìn)行性、不可逆性記憶減退、認(rèn)知與語言功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性精神疾病[1]。目前，全球AD患者約4 750萬，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到近8 200萬，2050年超過1.52億[2]。我國人口基數(shù)大，預(yù)計(jì)到2030年AD患者將達(dá)到1 646萬，約占全世界總病例數(shù)的1/4[3]。2050年，美國AD患者將達(dá)到1 380萬，其中85歲以上AD患者約700萬[4]。AD病程可長(zhǎng)達(dá)10余年[5], 隨著人口老齡化加劇，越來越多的老年人被診斷出患有AD或其相關(guān)疾病。AD患者的臨床表現(xiàn)主要為認(rèn)知功能下降、日常生活能力減退等，使照護(hù)負(fù)擔(dān)較重，給家庭和社會(huì)公共衛(wèi)生事業(yè)均帶來了沉重負(fù)擔(dān)[6]。有研究[7-8]提示，AD患者照護(hù)負(fù)擔(dān)重于癌癥和精神分裂患者；AD患者年均醫(yī)療費(fèi)用約為非AD患者的3.3倍。全球AD患者年均治療、護(hù)理費(fèi)用超過6 000億美元[9]；歐洲AD患者直接護(hù)理費(fèi)用超過心臟病、癌癥和中風(fēng)照護(hù)費(fèi)用之和[10]；美國AD患者年均治療護(hù)理費(fèi)用為30 407.97美元[11]。AD已成為全球面臨的重大疾病負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生難題及社會(huì)問題。本文對(duì)國內(nèi)外AD疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(economic burden of disease，EBD)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 EBD測(cè)算方法

EBD是指由于疾病、殘疾、死亡給患者、社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)損失，以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生資源[12]。按照疾病對(duì)社會(huì)與人群的影響，EBD可分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.1 直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算

直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和直接非醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩部分組成[13]。前者包括門診費(fèi)、住院費(fèi)等治療相關(guān)費(fèi)用[14]；后者包括交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等[15]。一般采用上下法和分步模型法測(cè)算直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]，已知衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用或平均服務(wù)成本，均可用上下法測(cè)算直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，局限在于不能估計(jì)直接非醫(yī)療費(fèi)用；分步模型法將醫(yī)療費(fèi)用分成部分建模求和[17]。

1.2 間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算

間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指患病、傷殘或早亡給患者和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]，有三種測(cè)算方法：人力資本法、意愿支付法和摩擦成本法[18]。人力成本法采用人力資本的平均價(jià)值測(cè)算因疾病導(dǎo)致的傷殘或早亡帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失，局限在于忽略了人力資本的個(gè)體差異；意愿支付法指調(diào)查患者愿意為保持健康水平而自愿支付的最高經(jīng)濟(jì)價(jià)值[16]，此方法會(huì)受患者及其家屬主觀意愿影響；摩擦成本法主要指患者喪失工作能力，由他人接替其崗位而造成的時(shí)間技術(shù)成本，專業(yè)技術(shù)、教育程度差異會(huì)影響該方法的測(cè)算結(jié)果[19]。

1.3 無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指疾病因素給患者帶來的生活質(zhì)量下降、照料者及家屬精神負(fù)擔(dān)的貨幣體現(xiàn)。目前尚無測(cè)算無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的工具或方法，且現(xiàn)有關(guān)于AD的EBD研究大多數(shù)未涉及無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

2 國內(nèi)AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

我國幾個(gè)較大樣本的流行病學(xué)調(diào)查[21-26]得出，55歲以上AD患病率為2.3%～4.2%，65歲以上患病率為5%～10%，85歲以上患病率為20%～50%，且AD患病率存在地區(qū)差異。國內(nèi)開展AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究較晚，主要以直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究為主[27]，對(duì)AD間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少；且樣本量較小，測(cè)算方法不完全一致，區(qū)域間醫(yī)療資源分布的不均衡和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異明顯導(dǎo)致EBD具有地域差異。胡文生等[28]在社區(qū)、老人院、精神病醫(yī)院研究了266例AD患者，發(fā)現(xiàn)社區(qū)組、老人院組、住院組的AD患者負(fù)擔(dān)分別為552.1、1 366.3、9 751.5元/月，但是支付方式、軀體疾病及癡呆嚴(yán)重程度、缺血指數(shù)、日常生活能力的不同，具體費(fèi)用也不同。李小衛(wèi)等[29]針對(duì)北京市、廣州市公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)103例AD患者的研究表明，AD患者需要(3 974.6±1 782.9)元/月，其中直接醫(yī)療費(fèi)用占59.1%，直接非醫(yī)療費(fèi)用占37.8%，費(fèi)用負(fù)擔(dān)根據(jù)文化程度、日常生活能力、癡呆程度的不同有所差異。陳林利[30]調(diào)查上海市敬老院622例AD患者發(fā)現(xiàn)，其負(fù)擔(dān)平均為1 091元/月，影響費(fèi)用的因素有性別、年齡、職業(yè)、收入、敬老院性質(zhì)、入住時(shí)間、癡呆嚴(yán)重程度、患其他慢性病等。王晶瑩等[31]針對(duì)太原市醫(yī)院、社區(qū)168例AD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均為15 749元/年，其中48.9%為直接醫(yī)療費(fèi)用，9.7%為直接非醫(yī)療費(fèi)用，41.4%為間接費(fèi)用，具體影響因素為年齡、性別、認(rèn)知功能。有研究[32]表明，對(duì)廣州市老人院77例AD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為(2 840.5±1 321.6)元/月，其中對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化，床位和伙食費(fèi)用占33%，護(hù)理總費(fèi)用占32%，醫(yī)療費(fèi)用占29%，交通及誤工費(fèi)用占6%。韓穎等[27]對(duì)244例來自青島市養(yǎng)老院的AD患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究表明，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與性別、收入、文化程度、高血壓、飲酒史、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。雷婷[32]對(duì)來自蘇州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的104例AD患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均為7 576.84元/月，其中半年直接治療費(fèi)用占直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的74.71%，藥費(fèi)占直接治療費(fèi)用中的54.54%，具體負(fù)擔(dān)與癡呆類型、殘疾嚴(yán)重程度、是否伴有精神行為癥狀、飲酒史、吸煙史、營養(yǎng)狀況相關(guān)。相比于AD患者的月收入及我國人均可支配收入，EBD給其家庭和社會(huì)帶來的影響中，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占比超過50%，藥費(fèi)超過直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的50%[29，32]。

丁燕等[33]研究表明，AD對(duì)照顧者家庭中娛樂活動(dòng)負(fù)擔(dān)影響最明顯，照顧者在軀體健康、家庭關(guān)系兩個(gè)維度受到影響，因而影響疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胡文生等[28]研究發(fā)現(xiàn)，AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)住院組明顯高于社區(qū)組，如在社區(qū)通過改善患者的認(rèn)知狀態(tài)等危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)自我照護(hù)能力鍛煉，推遲入院時(shí)間可以有效降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中為不同癡呆等級(jí)的患者提高服務(wù)時(shí)采取統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未體現(xiàn)不同等級(jí)AD患者的實(shí)際費(fèi)用；運(yùn)用多元線性回歸分析影響費(fèi)用的因素，學(xué)者們[29,34]得到較一致的結(jié)論，性別、年齡、職業(yè)、收入、文化程度等人口學(xué)因素，敬老院性質(zhì)、入住時(shí)間和醫(yī)療保險(xiǎn)制度等社會(huì)學(xué)因素，癡呆嚴(yán)重程度、認(rèn)知功能、是否患有其他慢性病等疾病因素與EBD相關(guān)。綜上，影響AD的EBD因素廣泛，需要政府、社會(huì)、家庭共同努力采取系列措施降低EBD。有學(xué)者[35-36]證明，通過對(duì)AD患者持續(xù)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者認(rèn)知水平、減少住院次數(shù)、時(shí)間、費(fèi)用，從而降低AD患者EBD。

3 國外AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

國外對(duì)AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究開展較早，多中心、跨區(qū)域的合作較多，通過互聯(lián)網(wǎng)能方便、快捷提取大量樣本數(shù)據(jù)，多學(xué)科交叉能控制偏倚，結(jié)果代表性較好。Luengo-Fernandez等[37]對(duì)包括澳大利亞、丹麥、意大利等15個(gè)歐洲國家在內(nèi)的AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，患者每年的社會(huì)照護(hù)和健康服務(wù)花費(fèi)平均為10 685美元(約合人民幣73 603元/年)；Wimo等[38]研究27個(gè)歐洲國家AD的EBD得出，每位患者年均費(fèi)用為23 735美元(約合人民幣163 496元/年)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年世界范圍內(nèi)AD患者花費(fèi)6 040億美元，其中70%發(fā)生在西歐和北美[39]。由于AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有國家及地區(qū)間的差異，尚無一項(xiàng)研究能包括全球AD的EBD，在發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異不僅體現(xiàn)在換算后費(fèi)用上，在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成比上也有明顯差異，發(fā)達(dá)國家的費(fèi)用明顯高于發(fā)展中國家，可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān)，如收入水平、醫(yī)療消費(fèi)能力等。Gustavsson等[40]分析的來自西班牙、瑞典、英國、美國的1 222例病例表明，社區(qū)的EBD為1 000 英鎊/月，照護(hù)機(jī)構(gòu)則為5 000英鎊/月，其中非直接醫(yī)療費(fèi)用占30%～60%、社區(qū)護(hù)理費(fèi)用占10%～40%，具體費(fèi)用受生活自理能力(activities of daily living，ADL)評(píng)分影響。Alkhamees[11]調(diào)查美國698 170例AD患者表明，平均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為30 407.97美元/年，費(fèi)用因性別、年齡、并發(fā)癥、收入的不同而有所差異。Allegri等[41]研究的阿根廷100例患者顯示，住院患者費(fèi)用為14 447.68 美元/年，非住院患者費(fèi)用為3 189.2 美元/年，其中住院直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占97.2%、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占2.8%，合并癥、種族、教育程度、醫(yī)保會(huì)影響具體費(fèi)用。Gillespie等[42]對(duì)100例愛爾蘭患者的研究表明，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用約6 955 歐元/半年，其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1 845 歐元/半年，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4 959 歐元/半年，而總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素為癡呆嚴(yán)重程度(癡呆殘疾評(píng)估表評(píng)分)、患者依賴程度(依賴量表評(píng)分)。Rapp等[43]報(bào)道，法國1 131例AD患者醫(yī)療費(fèi)用約2 918 歐元/月。Herrmann等[44]對(duì)加拿大903例AD患者分析發(fā)現(xiàn)，病情輕者醫(yī)療費(fèi)用約3 670 美元/月，病情重者約4 063美元/月，其中病情輕的患者藥費(fèi)占比大，而病情重的AD患者大部分為間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體費(fèi)用與性別、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。Coduras等[45]對(duì)西班牙560例AD患者研究表明，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約1 425.73 歐元/月，其中直接非醫(yī)療費(fèi)用占74.3%，醫(yī)療費(fèi)用占25.7%，具體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與性別、年齡、婚姻狀況、受教育水平、收入、疾病嚴(yán)重程度、照顧者情況相關(guān)。Reese等[46]發(fā)現(xiàn)，德國AD患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約13 080 歐元/年，其中長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占43%、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占18%，具體費(fèi)用與年齡、性別、日常生活能力相關(guān)。而發(fā)展中國家AD知曉率、就診率普遍偏低，因而引起EBD測(cè)算低于發(fā)達(dá)國家[21]。發(fā)達(dá)國家中疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所占比例較低，費(fèi)用主要集中在間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)上；發(fā)展中國家情況則相反，直接醫(yī)療費(fèi)用超過總費(fèi)用50%。

4 展望

AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的國家、地區(qū)間差異與經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、教育、社會(huì)保障制度等息息相關(guān)，雖然各研究異質(zhì)性較大，但可以從費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值(gross domestic product，GDP)的比值與家庭可支配收入方面衡量。在西歐、北美和東南亞，AD疾病總支出分別占GDP的1.30%、1.29%和0.28%[39]；在我國，AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均已接近或超過中國城鎮(zhèn)居民年均可支配收入(17 175元)[47]。由此可見，AD費(fèi)用已經(jīng)為世界范圍內(nèi)的患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

AD的EBD研究有利于制定相關(guān)的醫(yī)療政策和防治措施。目前，AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算還存在不確定的因素，比如測(cè)算方法的選擇、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的分類、無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)缺乏公認(rèn)的測(cè)量方法等造成了不同國家、地區(qū)間AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)量的可比性差，對(duì)無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究匱乏。發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成多中心、跨專業(yè)組合團(tuán)隊(duì)，通過互聯(lián)網(wǎng)對(duì)AD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘；我國缺乏可以輻射全國的衛(wèi)生資源信息網(wǎng)絡(luò)，局限于小樣本橫斷面研究，有必要參考發(fā)達(dá)國家搭建共享衛(wèi)生資源平臺(tái)，進(jìn)行大樣本的隊(duì)列研究，為我國AD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀提供參考價(jià)值更大的數(shù)據(jù)，同時(shí)方法學(xué)的統(tǒng)一也是未來研究的方向。