胡 申 孫 閔 張 麗 劉善軍

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，濟(jì)寧 272013；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常(閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā))、促性腺激素水平升高、雌激素水平波動(dòng)性下降等[1]。POI是婦科疑難病癥，可導(dǎo)致女性提早絕經(jīng)、不孕，影響生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要以激素替代療法維持月經(jīng)來潮，具有一定的副作用，難以持久治療。

古代中醫(yī)學(xué)著作中雖未提及該病名，但描述了與現(xiàn)代卵巢早衰類似的表現(xiàn)，如《素問·陰陽別論》就提到“女子不月”“月事不來”，清代《傅青主女科》曰：“經(jīng)云：女子七七而天癸絕。有年未至七七而經(jīng)水先斷者?！本托┒际菍?duì)類似卵巢早衰閉經(jīng)現(xiàn)象的描述。

根據(jù)POI的主要臨床癥狀，可將其歸為中醫(yī)月經(jīng)病、妊娠病和婦科雜病等范疇。

孫冰教授從事中西醫(yī)教學(xué)與臨床30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富，特別擅長(zhǎng)內(nèi)分泌疾病、婦科疾病及脾胃病等，尤其是對(duì)POI的治療有獨(dú)到的見解。很多患者經(jīng)過診治以后卵巢功能得到改善，有一部分還順利懷孕生產(chǎn)。孫冰教授認(rèn)為該病發(fā)生主要起于陰陽失調(diào)，體現(xiàn)在月經(jīng)周期失調(diào)，治療重在調(diào)整陰陽，恢復(fù)正常的月經(jīng)周期?，F(xiàn)將孫冰教授治療POI的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合案例介紹如下。

1 病因病機(jī)

孫冰教授認(rèn)為該病本于腎虛，關(guān)鍵在天癸不足，起于陰陽失調(diào)。腎虛日久氣血運(yùn)行失調(diào)，形成各種病理產(chǎn)物，又兼以肝氣郁結(jié)、瘀血阻滯等實(shí)邪。

1.1 本于腎虛，關(guān)鍵在天癸不足，起于陰陽失調(diào)

腎藏精功能在生殖功能中起決定作用。生殖能力成熟后會(huì)產(chǎn)生“天癸”這種精微物質(zhì)，其具有促進(jìn)性腺發(fā)育、性成熟的作用[2]。女性主要表現(xiàn)為月經(jīng)如期而至。當(dāng)先天不足，后天失養(yǎng)時(shí)，腎中精氣不足，導(dǎo)致天癸耗竭，沖任虛衰，胞宮失養(yǎng)，引發(fā)卵巢早衰[3]。

腎中陰精保證卵子的培育，腎中陽氣是成熟卵子的排出激發(fā)要素，卵子能夠正常的生長(zhǎng)、成熟及排出，需要腎中真陰充實(shí)，真陽旺盛。腎陰不足，卵子生長(zhǎng)成熟障礙；或腎陽不足，則鼓動(dòng)、轉(zhuǎn)化受阻，均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。腎中陰陽虛衰或者不平衡，引起卵子培育或/和排出障礙，所以腎虛基礎(chǔ)上的陰陽失調(diào)是本病發(fā)生的重要病機(jī)[4]。

1.2 標(biāo)實(shí)以肝氣郁結(jié)、瘀血阻滯等為主

肝主要功能主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血的運(yùn)行調(diào)暢；肝之疏泄失常，氣滯血郁，沖任、脈絡(luò)阻滯，出現(xiàn)月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)[5]。現(xiàn)代人生活、工作壓力大，長(zhǎng)時(shí)間不能受孕，女性往往承受較大的心理壓力，則加重肝氣不疏，導(dǎo)致氣機(jī)不暢；肝郁克脾，脾弱則氣血生化乏源，沖任血海更加空虛，經(jīng)血下行過少，可致月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕[6]。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

孫冰教授認(rèn)為POI以腎虛為主，兼肝氣郁結(jié)、氣滯、血瘀、痰濕等。腎虛又有陰陽虛衰程度的不同，治療以辨體分期補(bǔ)腎法，兼顧祛邪。腎陰虛者，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，甚至月經(jīng)停閉不行；伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，甚則潮熱、汗出，心煩、失眠，陰中干澀；舌紅，苔少，脈沉細(xì)數(shù)。治當(dāng)滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。陰虛者需注重經(jīng)后期的滋陰固本治療。孫冰教授認(rèn)為這一時(shí)期，陰與精皆虧虛，故應(yīng)養(yǎng)血養(yǎng)陰相結(jié)合。治宜養(yǎng)血滋陰，以八珍湯加減，酌情加入枸杞子、黃精、女貞子、旱蓮草等補(bǔ)肝腎益精血之品。腎陽虛者，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，月經(jīng)過少，色淡暗，質(zhì)稀，甚則出現(xiàn)月經(jīng)停閉、不孕；伴腰膝酸冷，畏寒肢冷，性欲淡漠，帶下量多清稀如水，小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)，面唇色黯淡；舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)尺弱。治以溫腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任。陽虛者強(qiáng)調(diào)經(jīng)前期的助陽治療。方用補(bǔ)腎助陽法，以歸腎湯為基礎(chǔ)，加續(xù)斷、杜仲、山藥溫腎助陽。若陽虛明顯,則須加入補(bǔ)陽較強(qiáng)的方藥,如重用巴戟天、鹿角霜等。腎虛血瘀者，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，色暗有血塊，經(jīng)行腹痛，甚至閉經(jīng)；舌紫暗舌邊有瘀點(diǎn)，脈澀。治當(dāng)益腎活血，化瘀調(diào)經(jīng)。腎虛血瘀者在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上注重通調(diào)，應(yīng)注重行經(jīng)期、經(jīng)間排卵期的活血化瘀治療，孫冰教授常用自擬調(diào)經(jīng)活血湯加減，排瘀促新。經(jīng)間排卵期“促排”，推動(dòng)轉(zhuǎn)化，排出卵子，常用自擬促排方加減治療，善用蘇木、莪術(shù)等活血化瘀之品。

3 驗(yàn)案舉隅

案一：馮某，女，28歲，2015年1月24日初診。

患者婚后未避孕未孕1年余。2014年5月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院自然周期B超監(jiān)測(cè)示卵泡發(fā)育及破裂正常，經(jīng)指導(dǎo)同房未孕。月經(jīng)13歲初潮，5～6d/27～28d，量少，色暗紅，無血凝塊。末次月經(jīng)2015年1月23日，腹痛、腰痛，經(jīng)量少，色暗。2015年1月8日行凍胚移植未成功。納眠可，二便調(diào)。輔助檢查：2014年9月6日血FSH 21.93mIU/ml E2 307pg/ml LH 10.65mIU/ml?？滔乱娚囿w胖大細(xì)顫，舌質(zhì)紅，舌底稍瘀，苔薄膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷為不孕癥、月經(jīng)量少，證屬氣血不足，痰濕血瘀。給以補(bǔ)氣養(yǎng)血，化濕祛瘀之法。處方：赤芍15g，川芎10g，干姜6g，紅花10g，桂枝10g，小茴香6g，桃仁12g，續(xù)斷10g，杜仲10g，益母草20g，香附12g，元胡15g，白芍15g，川楝子10g，紅藤15g，3劑，每日1劑，水煎200ml，早晚溫服。

2015年2月1日二診：患者無不適，舌底稍瘀，苔薄膩，脈細(xì)滑。處方：熟地24g，山藥20g，山芋肉12g，茯苓15g，黨參20g，白術(shù)15g，麥冬20g，女貞子12g，旱蓮草12g，菟絲子15g，枸杞子15g，桑寄生15g，木香6g，續(xù)斷10g，6劑。

2015年2月8日三診：稍有腰痛。處方：杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，熟地15g，山藥20g，茯苓15g，當(dāng)歸12g，山芋肉12g，鹿角霜15g，黨參20g，白術(shù)15g，木香6g，紅花10g，續(xù)斷10g，6劑。

2015年2月15日四診：腰痛減輕，舌紅，舌底稍瘀，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。處方：麥冬15g，香附12g，牡蠣30g先煎，炙甘草10g，杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，熟地15g，山藥20g，當(dāng)歸12g，山茱萸12g，黨參20g，白術(shù)15g，木香6g，荔枝核15克，6劑。

2015年2月24日五診：舌紅，舌底稍瘀，苔薄，脈細(xì)滑。2015年2月24日：孕酮P19.16ng/ml，絨毛膜促性腺激素1248mIU/ml。診為早孕，證屬氣血不足，給予保胎藥劑善后，于2015年10月22日順利生產(chǎn)。

按語：患者以“不孕”為主訴就診，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的西醫(yī)治療效果不佳。證見經(jīng)行腹痛、腰痛，經(jīng)量少，色暗，脈象細(xì)滑，此屬氣血虧虛，兼有濕瘀。初診時(shí)恰逢月經(jīng)第2天，處于行經(jīng)期，予少腹逐瘀湯為主，加用補(bǔ)腎活血調(diào)氣之品。二診為經(jīng)后期，給予補(bǔ)氣養(yǎng)血的八珍湯，加入女貞子、旱蓮草、枸杞子等滋養(yǎng)陰血之品。三診已至經(jīng)前期初期，以歸腎湯為底，加鹿角霜、菟絲子、杜仲滋補(bǔ)肝腎，益精填髓。四診為經(jīng)前期后期，仍以補(bǔ)腎為主，少佐調(diào)氣藥。治療經(jīng)過一個(gè)月經(jīng)周期，患者順利受孕生產(chǎn)。

病案二：朱某，女，27歲，2018年7月29日初診。

患者近1年來月經(jīng)量少。平素月經(jīng)周期28～30d，末次月經(jīng)2018年7月22日，月經(jīng)量少，色暗有血塊。2016年10月結(jié)婚，2017年2月1日行胚胎停育清宮術(shù)。2018年3月生化妊娠1次。雙方染色體核型正常。2018年5月5日于本院行宮腔鏡檢查：大致正常宮腔。2018年7月29日陰道B超(卵泡監(jiān)測(cè))示EM：3.2mm(B)Rov：29mm×16mm，卵泡直徑：10mm×1，5.5mm×1，(3～5)mm×4，2mm×1。Lov：34mm×28mm，卵泡：12mm×1，(10～10.5)mm×3,9.5mm×1，(7～8)mm×4，(3～5)mm×4。既往有垂體瘤病史，現(xiàn)停溴隱亭1年8個(gè)月，復(fù)查泌乳素正常。刻下見舌體胖大細(xì)顫，舌質(zhì)紅，舌底瘀，苔薄膩微黃，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為月經(jīng)量少，證屬氣血兩虛濕瘀化熱。西醫(yī)診斷為薄型內(nèi)膜、自然流產(chǎn)史。處方:北劉寄奴15g，麩炒白術(shù)15g，當(dāng)歸10g，菟絲子30g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精30g，熟地20g，麩炒山藥20g，山芋肉12g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鱉甲30g先煎，懷牛膝10g，5劑。每日1劑，水煎200ml，早晚溫服。

2018年8月5日二診：陰道B超(卵泡監(jiān)測(cè))示EM：8mm(B)Rov：31mm×23mm，內(nèi)見10mm×9mm液囊透聲差，卵泡直徑：15mm×1，7mm×1，5mm×1，3mm×2。Lov：44mm×29mm，卵泡：22mm×1內(nèi)見分隔，16.5mm×1，14mm×1，12mm×1，10mm×2，9mm×1，(6～7)mm×4。子宮后方積液29mm×23mm。處方：淫羊藿10g，醋鱉甲20g先煎，旱蓮草15g，當(dāng)歸10g，青皮10g，柴胡10g，女貞子15g，紅花10g，蘇木10g，桑寄生15g，炙甘草6g，麥冬20g，天冬15g，黨參15g，皂角刺10g，3劑。

2018年8月9日三診：2018年8月8日陰道B超(卵泡監(jiān)測(cè))示EM8.3mm(B)Rov內(nèi)見10mm×9mm液囊透聲差，卵泡直徑15mm×1已破，7mm×1，5mm×1，3mm×2。Lov卵泡22mm×1已破，16.5mm×1已破，14mm×1已破，12mm×1已破，10.5mm×2，9mm×1，(6～7)mm×4。處方：佛手10g，杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，山芋肉12g，山藥20g，當(dāng)歸10g，熟地20g，醋鱉甲20g先煎，淫羊藿15g，麥冬20g，天冬15g，黨參20g，酒黃精20g，桑寄生15g，甘草6g，6劑。

2018年8月16日四診：自覺乳頭疼痛，伴乳脹。監(jiān)測(cè)5個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡(8月8日監(jiān)測(cè))已破。今晨感咽部有痰、輕微咳嗽。現(xiàn)舌體胖大細(xì)顫，舌暗紅，舌底稍瘀，苔薄膩微黃，脈弦細(xì)左尺滑。處方：麩炒白術(shù)15g，桑寄生15g，黃芩10g，鹽菟絲子15g，熟地黃18g，當(dāng)歸9g，黨參15g，黃芪30g，醋香附10g，砂仁6g后下，麩炒山藥20g，佛手10g，炙甘草10g，阿膠6g，6劑。

2018年8月26日五診：末次月經(jīng)，2018年8月19日?，F(xiàn)舌體胖大細(xì)顫，舌淡紅，舌底瘀有1處潰瘍，苔薄膩，脈弦細(xì)滑。處方：合歡花6g，淫羊藿10g，當(dāng)歸10g，菟絲子30g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精20g，熟地20g，麩炒山藥20g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鱉甲30g先煎，北劉寄奴15g，5劑。

2018年8月30日六診：舌體細(xì)顫，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：2018年8月29日陰道B超(卵泡監(jiān)測(cè))示EM：6mm(B)Rov，40mm×22mm；卵泡直徑：18mm×1，11mm×1，12.5mm×1，6mm×2。Lov：31mm×18mm，卵泡：7mm×1，6mm×1，(3～5)mm×2。處方：麥冬20g，天冬15g，當(dāng)歸10g，菟絲子30g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精20g，熟地20g，麩炒山藥20g，砂仁6g后下，枸杞子15g，醋鱉甲30g先煎，淫羊藿10g，2劑。

2018年9月2日七診：舌體細(xì)顫，舌紅，舌底瘀，苔薄膩微黃，脈弦細(xì)。9月2日陰道B超(卵泡監(jiān)測(cè))示EM7.4mm(B)Rov卵泡直徑20mm×1已破，12mm×1，9.5mm×1，6mm×2。Lov卵泡(mm)7mm×1，6mm×1，(3～5)mm×2。處方：當(dāng)歸10g，菟絲子15g，女貞子20g，旱蓮草15g，黨參20g，炙甘草10g，黃精20g，熟地24g，麩炒山藥20g，砂仁9g，后下枸杞子15g，淫羊藿15g，麥冬20g，天冬15g，紫河車10g，佛手10g，6劑。

2018年9月20日八診：現(xiàn)舌體細(xì)顫，舌質(zhì)淡紅，舌底稍瘀，苔薄膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：9月17日陰道B超(卵泡監(jiān)測(cè))示EM：3.5mm(經(jīng)期)Rov，卵泡直徑：(6～7)mm×5，(3～5)mm×5。Lov卵泡：(8～8.5)mm×2，(6～7)mm×2，(3～5)mm×4。處方：赤芍12g，醋香附12g，北劉寄奴15g，桑寄生15g，枸杞子12g，砂仁6g后下，淫羊藿10g，當(dāng)歸10g，菟絲子30g，女貞子15g，炙甘草10g，黨參20g，黃精30g，熟地20g，白術(shù)20g，旱蓮草15g，6劑。

2018年9月26日九診：現(xiàn)舌體細(xì)顫，舌質(zhì)淡紅，舌底稍瘀，苔薄膩，脈弦細(xì)。處方：當(dāng)歸10g，菟絲子30g，女貞子15g，炙甘草10g，黨參20g，黃精30g，熟地20g，白術(shù)20g，旱蓮草15g，赤芍12g，醋香附12g，北劉寄奴15g，桑寄生15g，枸杞子12g，砂仁6g后下，淫羊藿10g，3劑

2018年9月30日十診：2d前自測(cè)排卵試紙陽性?，F(xiàn)舌體細(xì)顫，舌尖紅，舌底瘀，苔薄膩，脈弦滑。處方：杜仲10g，菟絲子15g，枸杞子15g，熟地30g，山藥20g，當(dāng)歸10g，山芋肉15g，黨參20g，麥冬20g，酒黃精30g，紫河車10g，淫羊藿15g，桑寄生15g，黃芪15g，砂仁6g后下，12劑。同時(shí)給予屈孕酮片口服。

2018年10月14日十一診：陰道少量褐色分泌物1日凈。近日多夢(mèng)?，F(xiàn)舌體細(xì)顫，舌質(zhì)紅，舌底瘀，苔膩微黃，脈弦細(xì)滑。輔助檢查：2018年10月13日人絨毛膜促性腺激素40.99mIU/ml。處方：桑寄生15g，熟地15g，白術(shù)15g，白芍15g，黃芩12g，黨參15g，茯苓15g，當(dāng)歸6g，黃芪30g，菟絲子15g，陳皮6g，砂仁6g后下，炒酸棗仁15g，合歡花6g，6劑。

2018年10月21日十二診：感咽部有痰。舌體細(xì)顫，舌質(zhì)暗紅，舌底瘀，苔膩微黃，脈弦細(xì)尺滑。輔助檢查：2018年10月21日雌二醇211.56pg/ml，孕酮19.04ng/ml，人絨毛膜促性腺激素153.10mIU/ml。處方：桑寄生15g，熟地20g，白術(shù)15g，黃芩10g，黨參15g，當(dāng)歸10g，黃芪30g，菟絲子20g，陳皮6g，鹿角霜15g，麩炒山藥20g，山芋肉10g，砂仁6g后下，炙甘草10g，6劑。之后就診于產(chǎn)科，并順利生產(chǎn)。

按語：該患者就診時(shí)間較長(zhǎng)，老師始終用辨體分期補(bǔ)腎法序貫治療，經(jīng)過3個(gè)多月的治療后自然受孕。說明經(jīng)過規(guī)律的周期治療后，補(bǔ)腎益精，調(diào)整陰陽，分期分證酌情加入活血調(diào)氣之品，卵巢功能明顯改善，月事按時(shí)，自然受孕。

3 結(jié)語

POI多發(fā)生于女性育齡期，不但給女性朋友們帶來生理上的痛苦，更會(huì)帶來心理上的緊張[7]，同時(shí)可能造成女性不孕，對(duì)夫妻感情、家庭和睦產(chǎn)生負(fù)面的影響。在國家放開二孩政策以后，這一問題越發(fā)突顯[8]。目前西醫(yī)治療以激素替代治療為主，但長(zhǎng)期使用性激素，會(huì)給機(jī)體帶來許多不良反應(yīng)[9]。很多患者經(jīng)過激素等治療后仍然會(huì)出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良、排卵障礙、子宮內(nèi)膜薄等問題，這一部分患者在治療過程中往往尋求中藥治療。孫冰教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為POI的發(fā)生主要源于陰陽失調(diào)，體現(xiàn)在月經(jīng)失調(diào)，治療重在調(diào)整陰陽，以恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，臨證結(jié)合調(diào)周法辨證分期分型論治，辨證與分期相結(jié)合，采用個(gè)性化治療，診療過程中，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查，注意進(jìn)行性激素、卵泡發(fā)育等重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)[10-11]，以此指導(dǎo)臨床用藥，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的思想。