郭棟梁 綜述 蘇中華 審校

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；濟(jì)寧市精神病防治院，濟(jì)寧 272051)

抑郁障礙以情緒低落、興趣喪失、精力不濟(jì)等抑郁綜合征為主要表現(xiàn)。然而事實上，抑郁障礙可以首發(fā)或存在于多種精神疾病及軀體疾病中[1]。由于目前精神科疾病的診斷主要依賴于癥狀學(xué)診斷，缺乏充足有效的客觀標(biāo)志物，抑郁障礙與其他精神科疾病的診斷和鑒別診斷往往十分困難，延遲診斷和誤診的情況多見。對首診抑郁障礙的患者進(jìn)行長期隨訪，診斷修改的現(xiàn)象并不少見。本文對初診為抑郁障礙患者的診斷修改方向、發(fā)生時間、原因及預(yù)測因素進(jìn)行綜述，以加深人們對該疾病的了解。

1 診斷修改去向

1.1 雙相障礙

有研究顯示初診抑郁障礙(ICD-10 F32,F33)患者隨訪15年診斷修改的累積發(fā)生率為11.1%，而雙相障礙(ICD-10F31)是最主要的修改去向，發(fā)生率為7.4%[1]。結(jié)合近期其他類似的研究，認(rèn)為大約10%的抑郁障礙患者最終更改診斷為雙相障礙[2-3]。而雙相障礙住院患者中最初診斷為抑郁障礙的患者約占14.0%[4]，若包含門診患者可達(dá)到70%[5-6]，這意味著有大量的雙相障礙患者初期被視為單相抑郁診治。

1.2 精神分裂癥譜系障礙

除雙相障礙外，初診抑郁障礙的患者隨后也可能被修改診斷為精神分裂癥譜系障礙，例如精神分裂癥(ICD-10 F20)。約2.5%的初診抑郁障礙患者隨訪15年內(nèi)被修改診斷為精神分裂癥[1]。現(xiàn)行的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為抑郁癥狀可以存在于精神分裂癥的病程中，應(yīng)通過“情感癥狀”和“精神病性癥狀”是否占主導(dǎo)以及因果邏輯關(guān)系來診斷,而當(dāng)“情感癥狀”和“精神病性癥狀”同樣突出，但又不滿足精神分裂癥或雙相/抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)診斷為“分裂情感性障礙”(ICD-10 F25)，該診斷去向排在第三位[1]。

1.3 軀體疾病

最嚴(yán)重的誤診情況是軀體疾病被誤診為抑郁障礙。人的情感、意志、行為與軀體狀況并非相互孤立，器質(zhì)性的病變、內(nèi)分泌的紊亂等原因均會影響人的精神活動，繼發(fā)于軀體疾病的抑郁癥狀被誤診，提醒我們在精神科工作中要嚴(yán)格按照精神科臨床診斷思路，按照等級診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時不能忽視排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷抑郁障礙之前首先排除軀體疾病所致精神障礙。

2 抑郁障礙診斷修改的發(fā)生時間

診斷修改高風(fēng)險時段是隨訪最初的幾年，尤其是第一年[1-2]，隨訪5年內(nèi)診斷修改率逐年減少，隨訪5年后修改率基本穩(wěn)定，有輕微下降趨勢，20年后為零[3]。另外改診為精神病性障礙比雙相障礙發(fā)生要早一些[1-2]。我們推測此現(xiàn)象可能有以下原因：1)雙相障礙延遲診斷時間大約為5～10年[7]，首發(fā)抑郁雙相障礙的轉(zhuǎn)相時間點與該結(jié)果基本一致；2)精神病性障礙有別于情感障礙的一大特點是其持續(xù)性病程，所以兩者的修改時間可能間隔一個“緩解期”,修改為精神分裂癥的事件發(fā)生更早；3)實際臨床工作中，從初步診斷到完善詳細(xì)的檢查后修改診斷所需時間一般不會超過一年，隨訪時間越長，病例資料收集越多，對病情的判斷越穩(wěn)定，診斷越確切；4)失訪現(xiàn)象逐年遞增；5)不少精神科患者就診時往往是病程遷延多年出現(xiàn)社會功能明顯受損時，這時病情不會有太大變動，這種情況下如果最初幾年不修改診斷的話，后期修改的可能性也不大。

3 抑郁障礙診斷修改的原因

超過一半的雙相障礙以抑郁障礙為首發(fā)癥狀[5-6]，隨著疾病的發(fā)展才逐漸暴露出躁狂綜合征表現(xiàn)。由于抑郁障礙和雙相障礙目前均以臨床表現(xiàn)及病史為主要診斷依據(jù)，抑郁首發(fā)型雙相障礙患者在躁狂綜合征表現(xiàn)出來之前，幾乎很難確診，大多數(shù)首先被診斷為抑郁障礙。這其中，雙相Ⅱ型又是更為棘手的一種情形，因為輕躁狂發(fā)作帶給患者的體驗是正向的，患者更不愿意承認(rèn)有病，出現(xiàn)隱瞞、淡化病情的情況，使得醫(yī)師在鑒別診斷抑郁障礙和雙相II型障礙中進(jìn)退兩難。

精神分裂癥患者出現(xiàn)抑郁癥狀約為25%～60%[8-10]；約1/3的非住院精神分裂癥患者共患抑郁障礙[11]。抑郁癥狀既可能歸因于精神分裂癥本身，也可能歸因于共患病。臨床工作中需要注意鑒別“抑郁癥狀群”與“陰性癥狀群”，因為兩者具有極其相似的表現(xiàn)，又可以相互掩蓋，兩者有本質(zhì)區(qū)別，前者表現(xiàn)為情感的“低落”而后者表現(xiàn)為情感的“淡漠”,鮮明而深刻的情緒低落、自殺企圖、悲觀是抑郁的特征性表現(xiàn)[12]；另外當(dāng)精神分裂癥患者陰性癥狀或抑郁癥狀較為嚴(yán)重時，接觸被動，少言寡語，醫(yī)師若不能很好地進(jìn)行精神檢查，往往掩蓋患者典型的幻覺、妄想等“陽性癥狀”。事實上類似病例并不罕見，在實際臨床工作中觀察到部分精神分裂癥住院患者在入院前，通常在下級醫(yī)院以“抑郁癥”診治。分析原因，除了兩種疾病本身難于鑒別，在既往及目前醫(yī)療環(huán)境下，仍存在一些診療不規(guī)范現(xiàn)象，以及大眾對于精神疾病仍存在較為嚴(yán)重的偏見與避諱，相比起有明顯言行紊亂的精神分裂癥，大家往往對于“抑郁癥”接受度更高，病恥感更低，有的患者可能會刻意隱瞞精神癥狀的相關(guān)病史，延誤診治。

診斷由抑郁障礙更該為分裂情感性障礙的情形，分析其原因大致有以下兩點：其一是由于病情進(jìn)展，一開始不明顯的分裂癥狀容易被忽視，在疾病的發(fā)展中逐漸變得同樣突出；其二無論是抑郁障礙還是分裂情感性障礙，其診斷都具有強(qiáng)烈的主觀性，不同醫(yī)師接診，對于病情評估的標(biāo)準(zhǔn)與重心不同，導(dǎo)致診斷方向不同。分裂性情感障礙的診斷歷來都是具有爭議性的，是作為獨立的疾病還是精神分裂癥或者情感障礙的亞型仍待商榷。作為一種介于精神分裂癥和情感障礙間的狀態(tài)診斷，如何界定是醫(yī)師主觀性的問題，由于這種靈活可變性而診斷可靠性不高[13]，該診斷隨后有可能再次發(fā)生轉(zhuǎn)換。對于同時具有“分裂癥狀”和“抑郁癥狀”的患者，存在“抑郁障礙伴精神病性癥狀”“分裂情感性障礙”“精神分裂癥”3種可能的診斷。結(jié)合我國國情，后兩種疾病屬于6大類重型精神病，在治療和管理及相關(guān)政策上都有極大的區(qū)別，因此無論是診斷還是修改診斷都必須反復(fù)討論，仔細(xì)甄別。

4 診斷修改的預(yù)測因素

關(guān)于抑郁障礙轉(zhuǎn)換為雙相障礙的預(yù)測因素或危險因素的研究較多，大都集中于以下幾點：1)一般人口學(xué)特征，有女性、黑色人種、低文化水平、家族史陽性等；2)病前特征，廣泛焦慮，社交恐懼，童年受虐待、創(chuàng)傷等不良事件，長期社會支持問題，易怒及其他人格障礙；3)疾病特征，發(fā)病年齡小，病程長，需要住院治療的重度抑郁發(fā)作(極度的自罪、無價值感，完全喪失興趣，自殺，晝夜改變)，反復(fù)抑郁發(fā)作，反復(fù)入院，抑郁發(fā)作期短，伴精神病性癥狀或輕躁狂癥狀，抗抑郁藥物失效、抵抗、引發(fā)躁狂/輕躁狂，產(chǎn)褥期抑郁，合并物質(zhì)濫用[2-3,14-17]。此外有學(xué)者認(rèn)為抑郁障礙治療過程中應(yīng)用心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥物增加轉(zhuǎn)躁風(fēng)險[18-19]，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎在抑郁發(fā)作時應(yīng)用上述藥物；而目前普遍認(rèn)為在疑似雙相障礙患者抑郁發(fā)作中應(yīng)當(dāng)慎用抗抑郁藥[20]，這無疑使得首發(fā)抑郁的患者的藥物治療更加難以選擇。血清標(biāo)志物例如神經(jīng)生長因子和尿酸,IL-6、TNF-α也被認(rèn)為是預(yù)測因素，這些指標(biāo)升高可能提示轉(zhuǎn)躁狂/輕躁狂相，或者在雙相障礙患者中高于正常人群[21-23]。相較于雙相障礙，轉(zhuǎn)換為精神分裂癥的病例發(fā)病年齡要更早一些，而相對的男性可能是預(yù)測因素之一，其他諸如復(fù)發(fā)性抑郁、重度抑郁、伴精神病性癥狀等因素與轉(zhuǎn)換為雙相障礙的類似[1]，此外尚有既往物質(zhì)濫用史、既往精神性疾病史等說法[24]。雖然存在的假說和研究很多，但是尚不能完全肯定上述因素與診斷修改間存在確切的相關(guān)性[2]。

5 小結(jié)與展望

這些診斷被修改為其他疾病的“抑郁障礙”患者，可以認(rèn)為與“抑郁癥”有著本質(zhì)的區(qū)別，因為本身不是同種疾病，這也就意味著，在表象上或多或少都會呈現(xiàn)出“不典型性”，例如發(fā)病時間與病程特點的不同，嚴(yán)重程度，反復(fù)發(fā)作，常規(guī)抗抑郁治療效果差，伴不典型癥狀諸如躁狂、精神病性癥狀等特征。而當(dāng)我們在臨床上碰到這些“不典型”的患者就要警惕誤診或延遲診斷的可能性。

迄今為止，諸多研究尚不能解決我們在臨床上面臨的窘境：在當(dāng)前診斷的模式下，我們只能收集患者現(xiàn)有的和既往有過的病歷資料，以此作為診斷依據(jù)，存在的預(yù)測因素也僅僅能夠提示我們高度謹(jǐn)慎和懷疑。通俗來講，我們不能因為一個抑郁發(fā)作的患者未來可能出現(xiàn)躁狂相而在目前診斷“雙相障礙”，而只能對照患者目前滿足什么診斷標(biāo)準(zhǔn)就給予什么診斷。從精神科學(xué)科的進(jìn)展來看，以癥狀學(xué)為依據(jù)的診斷模式將在較長的一段時間內(nèi)不會發(fā)生改變。而具體到藥物治療上，診斷不明確時，往往采取存在什么癥狀就對癥用什么藥的方案，因此，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象也并不罕見[25]。我們期待有更多的調(diào)查試驗和流行病學(xué)研究的進(jìn)展，從大量的病例中總結(jié)規(guī)律，推動診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善，使得最初被診斷為抑郁障礙的雙相障礙患者的確診時間能夠更加提前，同時使情感障礙和精神病性障礙更容易鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性，降低延遲診斷時間無疑能使患者獲益最大化。從學(xué)科發(fā)展的角度看，病因?qū)W的深入能幫助人們從本質(zhì)上認(rèn)識疾病，期待一套完備的客觀標(biāo)志物的產(chǎn)生以幫助人們更好的施行臨床診療。從臨床醫(yī)師自身來講，正確的診斷既需要常年積累的經(jīng)驗，又需要系統(tǒng)細(xì)致的精神檢查，對病史的掌握，以及對最新研究成果的學(xué)習(xí)。對類似的病例進(jìn)行匯總和分析將有助于人們發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律。