楊夢蘭 綜述 張躍兵 審校

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；濟(jì)寧市精神病防治院，濟(jì)寧 272051)

非自殺性自傷行為(non-suicidal self-injury，NSSI)是指在沒有自殺意圖的情況下，故意、直接、反復(fù)地傷害自己身體且不被社會所認(rèn)可的行為[1]。NSSI嚴(yán)重危害青少年的身心健康，是自殺死亡的危險因素之一，日益引起社會的關(guān)注。青春期是個體高度易患精神疾病和不良行為的時期，尤其在青少年早期和中期，NSSI的發(fā)生率呈上升趨勢，而在青少年晚期則呈現(xiàn)下降趨勢[2]。NSSI可能是青少年緩解負(fù)性情緒的某種策略，學(xué)業(yè)問題、與父母和同伴的沖突、早期創(chuàng)傷性經(jīng)歷(忽視、虐待、欺凌)等不良生活事件均可增加NSSI的發(fā)生[3]。進(jìn)一步了解不良事件對NSSI的影響，有助于今后更有效地預(yù)防和干預(yù)該人群的自殺危險。

1 NSSI國內(nèi)外流行病學(xué)現(xiàn)狀

NSSI是一個重大的公共衛(wèi)生問題，青少年最為常見，發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，國內(nèi)外均較為關(guān)注該問題。最近對11個歐洲國家的調(diào)查顯示，青少年NSSI平均患病率為27.6%，其中19.7%報告為偶發(fā)性自傷行為，7.8%報告為重復(fù)性自傷行為，各國終生患病率從17.1%到38.6%不等[4]。在對巴西505名12～17歲的青少年研究中，發(fā)現(xiàn)NSSI的檢出率為6.53%[5]。徐慧瓊等[6]采用分層整群抽樣的方法，對紹興、貴陽、沈陽、鄭州、南昌、深圳6個城市的22740名中學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中學(xué)生非自殺性自傷、自殺意念和自殺未遂的檢出率分別是7.9%、17.7%和5.0%，提示中學(xué)生NSSI與自殺意念、自殺未遂呈正相關(guān)。馬穎等[7]采用隨機(jī)整群抽樣方法，對中國黑龍江、湖北、安徽、廣東、云南5個省的15538名初中和高中生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示NSSI的檢出率為28.7%。由此可見近年來NSSI問題日益突出，上述研究主要基于普通人群的調(diào)查。有研究表明，NSSI還與多種精神疾病的發(fā)生有關(guān)，如抑郁癥、邊緣性人格障礙等發(fā)生率可能更高，對高風(fēng)險人群還需要深入的研究。

2 不良生活事件與NSSI的關(guān)系

不良生活事件包括學(xué)業(yè)壓力、人際關(guān)系問題以及早期創(chuàng)傷性經(jīng)歷(受虐待、忽視、欺凌等)，其中，學(xué)業(yè)壓力與人際關(guān)系問題得分最高[8]。大多數(shù)青少年會將NSSI作為一種壓力調(diào)節(jié)方法，期望它能緩解不良生活事件帶來的負(fù)面情緒[9]。累積不良生活事件越多，NSSI的發(fā)病率越高，不良生活事件可以作為NSSI的前瞻預(yù)測因素，也可以作為自殺的風(fēng)險因素[10-11]。早期識別NSSI的危險因素對有效預(yù)防和減少NSSI的發(fā)生具有重要意義。

2.1 學(xué)業(yè)壓力事件與NSSI

青少年時期是身心發(fā)展的關(guān)鍵時期，學(xué)業(yè)壓力、升學(xué)考試是青少年重要的壓力來源之一。學(xué)業(yè)壓力過大對于情緒調(diào)節(jié)異常的青少年，會使他們產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，甚至產(chǎn)生攻擊性行為，可能成為觸發(fā)NSSI行為的危險因素，嚴(yán)重時甚至?xí)x擇自殺[12-13]。當(dāng)前研究通常是把學(xué)習(xí)壓力作為一種慢性不良生活事件，青少年在校園環(huán)境中面臨長期的、持續(xù)的壓力，可能導(dǎo)致部分心理脆弱的青少年把自我傷害行為作為一種應(yīng)對策略。然而，學(xué)業(yè)失敗和重大考試失利(如中考、高考)等急性應(yīng)激事件對青少年NSSI的影響尚未得到廣泛的研究。Mansoor等[14]報道抑郁與學(xué)業(yè)壓力呈正相關(guān)，隨著壓力的增大，患有抑郁障礙的青少年數(shù)量也隨之增加，而獲得家庭的情感支持、對學(xué)業(yè)成績滿意則與壓力呈負(fù)相關(guān)。面對學(xué)業(yè)壓力事件，個體消極的應(yīng)對以及不良的家庭支持系統(tǒng)可能增加NSSI的發(fā)生。因此，我們應(yīng)該多維度干預(yù)青少年的健康信念和行為，培養(yǎng)孩子積極的應(yīng)對方式，樂觀的生活態(tài)度；父母多給予孩子尊重、肯定和支持，減少懲罰和指責(zé)；老師在溝通中著重培養(yǎng)孩子學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)調(diào)進(jìn)步和長處，讓孩子在壓力中仍充滿積極的希望。

2.2 人際關(guān)系事件與NSSI

人際關(guān)系是交往過程中所形成的一種心理關(guān)系，體現(xiàn)了心理健康水平以及社會適應(yīng)能力，良好的人際關(guān)系有利于青少年樹立健全的人格。個人特征、學(xué)校因素、家庭因素以及社會因素，都會對青少年人際關(guān)系產(chǎn)生影響,嚴(yán)重時甚至?xí)x擇自殺[15]。青少年人際關(guān)系緊張易產(chǎn)生抑郁情緒和不適感，與NSSI的發(fā)生相關(guān)，其中，女性同伴關(guān)系不良更容易導(dǎo)致NSSI的發(fā)生[16]，可能與女性青春期期間人際關(guān)系更為敏感有關(guān)。而高頻率的NSSI又進(jìn)一步惡化其人際關(guān)系，導(dǎo)致抑郁癥狀[17]。在青春期早期，NSSI與青少年經(jīng)歷家庭相關(guān)不良生活事件聯(lián)系密切，伴隨著年齡的增長，青春期后期的同伴人際關(guān)系緊張對NSSI影響更為突出。青少年可能傾向于用自傷行為來表達(dá)痛苦或?qū)で髱椭麡O的應(yīng)對方式又增加自傷或自殺風(fēng)險。NSSI行為可能是逃避不愉快的人際互動的一種策略，又是人際關(guān)系中負(fù)強(qiáng)化的發(fā)展[18]。人際關(guān)系本身就是一種社會支持，良好的人際關(guān)系會降低其他不良生活事件對青少年造成的傷害。因此，在青少年時期，要重視培養(yǎng)青少年的人際溝通與交往能力，父母需減少過度保護(hù)和溺愛。

2.3 早期創(chuàng)傷經(jīng)歷與NSSI

2.3.1欺凌與NSSI 欺凌是青少年常見的不良生活事件之一。欺凌分為傳統(tǒng)欺凌和網(wǎng)絡(luò)欺凌，又可分為欺凌他人、被欺凌和欺凌-被欺凌[19]。欺凌主要出現(xiàn)在青春期早期，男孩更容易成為欺凌者以及欺凌-被欺凌者，女孩更容易被欺凌[20]，每種欺凌行為均可以引起NSSI行為，欺凌-被欺凌者會引起更高水平的NSSI風(fēng)險，而且年齡越小與NSSI行為關(guān)聯(lián)性越大[21]。一項研究顯示16.7%的青少年遭遇過傳統(tǒng)欺凌行為，9.0%的青少年遭遇過網(wǎng)絡(luò)欺凌行為，被欺凌與青少年自殺意念、NSSI存在相關(guān)性[22]。傳統(tǒng)欺凌行為與自我傷害行為密切相關(guān)，而父母和同伴的支持以及親社會行為可以作為保護(hù)因素，降低NSSI風(fēng)險[23]。遭受網(wǎng)絡(luò)欺凌的青少年易出現(xiàn)焦慮、抑郁和社交恐懼等情緒問題導(dǎo)致NSSI，而父母支持、個人適應(yīng)能力提升可以作為保護(hù)因素減少NSSI的發(fā)生[24-25]。這與一般壓力理論(GST)[26]相符，該理論的模型是：壓力源產(chǎn)生負(fù)性情緒，負(fù)性情緒引發(fā)危險行為，欺凌作為壓力源，引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒體驗，繼而發(fā)生NSSI。為了減少欺凌帶來的NSSI行為，需要制定有效的預(yù)防措施，實施安全教育，培養(yǎng)青少年樹立自我保護(hù)意識，提升青少年的壓力調(diào)節(jié)能力和情緒管理能力，營造安全學(xué)校環(huán)境與網(wǎng)絡(luò)環(huán)境等[27]。

2.3.2虐待、忽視與NSSI 虐待和忽視是常見的早期創(chuàng)傷經(jīng)歷，也是常見的不良生活事件。兒童虐待包括身體虐待、情感虐待、性虐待和忽視[28]。忽視及軀體虐待是NSSI行為的危險因素，且NSSI與軀體虐待種類呈正相關(guān)[29]。兒童期受虐待和忽視會對其造成心理創(chuàng)傷，形成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，大大增加青少年時期NSSI行為[30]。遭受性虐待的男性發(fā)生NSSI的風(fēng)險大于女性[31]。兒童期經(jīng)歷虐待，缺乏自我保護(hù)的能力，在被恐嚇和恐懼中往往不能及時求助，其心理痛苦軌跡在青春期顯著增加，社會支持與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，成為預(yù)防NSSI的突出保護(hù)因素[32]。在有虐待史的家庭中，父母長期忽視會使孩子的情緒失調(diào)，兒童可能無法恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)這些情緒或發(fā)展適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)技能，傾向于使用快速、沖動的NSSI策略。與成人相比，青少年尤其是有虐待經(jīng)歷的青少年，他們的情緒調(diào)節(jié)策略可能存在缺陷，需要來自父母和朋友的支持以及積極的情緒調(diào)節(jié)策略，以減少NSSI、自殺的危險。

3 NSSI的干預(yù)措施

不良生活事件的發(fā)生，可能會給青少年帶來無助感、內(nèi)疚感、孤獨感，使青少年經(jīng)歷抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，當(dāng)無法采取積極的應(yīng)對措施時，就會引發(fā)NSSI行為。NSSI行為主要包括切割皮膚、拉扯頭發(fā)、撞擊頭部、燒灼及其他自傷行為，其中以割傷皮膚作為主要的傷害手段[33]。培養(yǎng)青少年安全意識，早期防范不良事件有助于降低NSSI發(fā)生；經(jīng)歷不良事件后，個體積極的應(yīng)對處置及良好的支持系統(tǒng)有助于減少青少年NSSI。青少年NSSI發(fā)生前后往往伴隨著明顯的負(fù)性情緒，其中抑郁、焦慮、恐懼等更為突出，通過提高其情緒表達(dá)和管理能力，降低不良情緒將有助于減少NSSI?？傊?，青少年時期處于向成人的過渡時期，生理和心理機(jī)制尚未發(fā)展成熟，更容易受負(fù)面情緒的影響，從而采取消極的應(yīng)對方式。因此，需多關(guān)注青少年的身心健康發(fā)展，為他們提供更多的預(yù)防和治療計劃。青少年需要形成正確的認(rèn)知，提高情緒調(diào)節(jié)能力。家庭、學(xué)校環(huán)境，溫馨的家庭氛圍、和諧的學(xué)校環(huán)境是青少年有力的保護(hù)因素，朋友與老師的支持可以增強(qiáng)青少年的心理彈性，提高痛苦耐受能力，采取積極的應(yīng)對策略。對發(fā)生NSSI行為的青少年，通過運用辨證行為療法、認(rèn)知行為療法等心理干預(yù)，幫助其掌握正念技巧、承受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧和人際效能技巧，改善認(rèn)知和行為方式等，進(jìn)而降低自傷及其他危險行為的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

NSSI的發(fā)生與青少年個體、家庭、社會環(huán)境以及生物學(xué)等多方面因素有關(guān)，而不良生活事件可以作為NSSI的誘發(fā)因素。青少年遇到不良生活事件，如學(xué)業(yè)壓力過大、人際交往問題、欺凌或虐待等，可產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，而為了改善負(fù)性情緒可能采取NSSI行為，NSSI就成為情緒調(diào)節(jié)異常的某種應(yīng)對策略，或概念化為脆弱個體對環(huán)境壓力的反應(yīng)。但是過去的研究多數(shù)在某些特定環(huán)境下探討不良生活事件與NSSI的關(guān)系，在不同的社會環(huán)境中發(fā)生的急性應(yīng)激生活事件與青少年自傷行為之間的聯(lián)系還鮮為人知。NSSI 的發(fā)生多與個體內(nèi)部功能有關(guān)[34]，尤其是與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的功能，NSSI通過逃避、回避、替換或直接改變這些狀態(tài)來調(diào)節(jié)痛苦感受或情緒，可能會進(jìn)一步演變成自殺。因此，需進(jìn)一步探索不良生活事件對青少年自傷行為發(fā)生的年齡、頻率及嚴(yán)重程度的影響，尤其關(guān)注對罹患精神疾病的青少年自傷行為的影響，并探索家庭、學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早期識別和綜合干預(yù)措施，預(yù)防和減少NSSI的發(fā)生。